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【以問題為導向各系統
OSCE概念教學】
授課教師:李佳蓉 _教學護理長
2018/08/15
1
Confusion in Older Adults
˙忽然發生 1.沒有引起局部或
譫妄(Delirium) ˙注意力/意識程度降低 偏側性之神經學
症狀的疾病
ex:中毒、代謝、休克
˙緩慢進行
失智症(Dementia) ˙近遠期記憶受損 2.會引局部或偏側
性之神經學症狀
的疾病
˙緩慢進行 ex:stroke、tumor
憂鬱(Depression) ˙睡眠/食慾障礙 3.引起腦膜的刺激
,有或無發燒
ex:SAH、 meningitis
老年人病史的詢問,應包含:
1.生活自理的能力?
2.誰是平時的主要照顧者?
3.詳細的藥物史?
衛生福利部雙和醫院
【健康評估及實驗–Confusion Assessment in Older Adults】
題目:
孫女士,65歲,由家屬陪同下至急診,家屬表示
孫女士大部分的時間都在昏睡,有的時候又會突然大
叫,故前來就醫。目前耳溫:37.8C、心跳:86次/分
鐘、呼吸:20次/分鐘、血壓:110/58mmHg。
任務:請在15 分鐘內完成以下事項:
˙請依家屬代訴,完成相關適切的健康問診及身體檢查。
˙此測驗不須執行整套12對腦神經或完整的神經學檢查。
˙請判讀檢驗值數據並解說。
˙檢查結束後,請說出重要的三個診斷臆測及處置建議。
Confusion-Delirium
鑑別診斷 VITAMINS C
不明原 藥物濫用
血管性 感染性 外傷性 自體免疫 代謝性 腫瘤性
Vascular Infection Traumatic Autoimmune Metabolic 因 Neoplastic
Substance
Idiopathic abuse
˙緩慢進行
˙發燒 (+/-) ˙有服用什
˙忽然發生
˙頭痛 (+/-) 麼藥物?
˙局部功能缺損:無力或顏面歪斜 ˙是否正確
˙頭痛、嘔吐、複視、眩暈(+/-) 服用藥物?
詢問的重點 思考方向及鑑別診斷
忽然發生:腦中風、顱內出血、頭部受傷、癲
時程(Duration)
癇。緩慢進行:感染、血管炎或腦腫瘤。
位置 出現偏癱:腦內結構性病變,腦中風、顱內出
(Location) 血、頭部受傷。出現複視、眩暈:後循環缺血。
發燒: 感染。越來越厲害的頭痛:擴大中的顱
內病變或感染,像hydrocephalus、meningitis。
最近有沒跌倒或外傷:提高SDH的可能。有譫
妄的特徵,持續幾個小時但小於一個月,合併
相關徵候
有不安和焦躁的狀況,要排除代謝性或藥物濫
(Events associated)
用的可能。有沒有食慾減輕或體重下降:要想
到轉移性腦瘤。體重增加併有水腫:想到肝、
心、腎臟的問題,且這些問題有沒有連帶影響
到電解質等。
過去病史 心血管、內分泌、癌症…等
藥物史 鑑別藥物過量或中毒
社會史 酒精、吸毒或職業
檢查的重點 思考方向及鑑別診斷
GCS、瞳孔反應。老年人必須確認是譫妄、失
確認意識程度
智或憂鬱。
舌頭和四肢不自主震顫:肝臟或代謝性腦病變。
姿勢性震顫、肢體無力 (下肢比上肢明顯) 、反
神經學的檢查
射亢進:HIV腦病變的表現。Babinski’sign
(+):中風或頭部外傷。…等等。
有無視乳頭水腫或局部神經功 鑑別腦部結構併兆
能缺損
小心檢查頸部是否僵硬 排除蜘蛛膜下腔出血及腦膜炎的可能性
觸診甲狀腺是否腫大 鑑別甲狀腺功能異常
鑑別不同病因(如感染、心肺功能異常) 、嚴重
確認呼吸及循環狀態
度(如休克)
肝腫大:可能是肝性腦病變。Knocking
檢查腹部
pain(+):腎盂腎炎。
有無前胸蜘蛛痣、紅掌、皮膚 急、慢性系統疾病的證據
發紺、紫斑
有無破皮、瘀傷或皮下血腫 外傷驗證、受虐的跡象
有無針孔、酒味 用藥的證據
練習
練習
再練習
7
問題為導向之案例分析
吞嚥困難併
• 發燒
• 呼吸衰竭
的相關性
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Dysphagia
鑑別診斷 VITAMINS C
感染性 外傷性 自體免疫 代謝性 不明原因 腫瘤性
Infection Traumatic Autoimmune Metabolic Idiopathic Neoplastic
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10
資訊收集及評估過程
Biographical data
Review of system
Concept mapping
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Biographical data
• Name:Mr. Hsu
• Age:45-year-old
• Marital status:Married
• Gender:male
• Education:Professional schoolhigher vocational school
• Occupation : 7-11 clerk
• Date of admission :2016/01/17
• Information sources :patient and his wife
• Channels of communication :speak
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What’s your problem?
(1)發燒:3日前斷斷續續發燒、溫度約37.5-38.7℃、
自行服用家中備有的普拿疼(Acetaminophen
500mg/tab)退燒、發燒無特定時間。
(2)吞嚥困難:於5日前吃鍋燒魚頭時,曾被魚刺哽
到,因多喝水後哽咽感緩解並無就醫、在3日前
與發燒合併出現吞嚥困難症狀,覺得食物卡在
喉嚨且越來越嚴重、伴有胸悶情形。
(3)呼吸喘:今日突然發作、持續性的呼吸喘、乾
咳無血絲。
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Health assessment-Dysphagia
• 依時序為疑似異物哽塞後,發生發燒及吞嚥困
難,進一步伴有胸悶及呼吸衰竭
• 故初步診斷臆測:吞嚥困難相關性疾病
• 可能診斷,有:咽喉或食道發炎、狹窄或食道
破裂等,需排除咽喉或食道腫瘤
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Present Illness-1
ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別
特徵(character)
食物在嘴巴裡要開始 可以做吞嚥的動作 暫先排除神經肌肉疾
吞就不好吞,還是沒 但不好吞 病
辦法做吞嚥的動作?
固體比較難吞還是液 固體及液體都能食 暫排除神經肌肉疾病,
體?還是一樣難吞? 入,只是固體要用 例如帕金森氏症、中
力,較難吞 風、重症肌無力等
位置(Location)
你覺得食物卡在哪裡, 覺得食物卡在喉嚨, 位置模糊,病兆位在
胸部還是喉嚨,可以 約在胸骨凹的地方 咽喉至食道上段
指出來嗎?
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Present Illness-2
ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別
發病(Onset)
什麼時候開始吞東西 3日前開始吞東西困 突然發作,非漸進
困難? 難 式,暫先排除咽喉
有沒有越來越嚴重? 越來越嚴重 或食道腫瘤
頻率(Frequency)
以前曾經這樣故嗎?還 以前從未發生過吞嚥
是時好時壞? 困難的情形
緩解/惡化因子
(Palliative/Provocative
factor)
有沒有什麼會讓吞嚥 沒有
困難變好或變壞?
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Present Illness-3
ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別
轉移(Radiation)
吞的時候會不會痛? 昨晚開始吞東西的時 尖銳的刺痛伴
候胸口這很痛(胸骨 隨有乾咳及呼
處) 吸喘:需鑑別
其他地方會不會痛? 今日胸口這偶爾會痛 有無合併氣胸
什麼樣的痛? 痛、刺痛、 尖銳的刺痛
緊緊重重的?
疼痛有轉移到下巴、肩膀 沒有
或背部嗎?
那有沒有伴隨其他症狀? 有咳嗽
像是咳嗽、咳血或腹痛?
那最近有反覆的嘔吐或打 沒有 食道破裂(+/-)
嗝嗎? 17
Present Illness-4
ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別
強度(Intensity)
如果痛很明顯,1分 吞嚥疼痛嚴重度為3-
最輕、10分最嚴重? 4分、嚴重影響到日
你會打幾分? 常生活
持續時間(Duration)
吞嚥困難的發生, 5天前吃鍋燒魚頭時, 外傷性病史:需懷疑
你記得最近有什麼 被魚刺哽到,多喝水 是否因魚刺哽咽造成
發生過什麼事嗎? 後感覺就比較了 的食道破裂、咽喉或
多快的時間內變嚴 3天前開始覺得每一 食道炎。
重的呢? 次吃飯或喝水都覺得 併有高燒,更需鑑別
卡在喉嚨 是否伴有縱膈腔炎
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Present Illness-5
ChLORIDE FPP 主訴 問題鑑別
相關徵候
(Event associated)
胸悶 間歇性、尖銳的刺痛 暫先排除心因性胸痛
且不會轉移到其他地
方
上呼吸道感染症狀 喉嚨痛 扁桃腺或咽喉膿瘍
噁心嘔吐、食道逆流、沒有 排除胃潰瘍狹窄
心灼熱
食物由口鼻逆流 沒有 排除口咽部廔管
喘鳴音 沒有 排除氣道被腫瘤壓迫
聲音沙啞 沒有 排除咽喉或食道腫瘤
倦怠、食慾不振、體 沒有 排除咽喉或食道腫瘤
重減輕 19
Past Health History-1
項目 個案狀況
身高:170cm、體重:60kg。
整體健康情況 近半年無感冒或拔牙。
無食物、藥物過敏史。
前次醫療史 Right upper lobe organizing pneumonia,
on 104.05.13, SHH
Diabetes mellitus, type II with poor
內科疾病史 control
(AC sugar 180-250mg/dl、PC sugar250-
320mg/dl、HbA1C 9.9%),5yeras, SHH
相關家族病史
無食道癌、神經肌肉疾病
(含癌症史)
目前用藥史 Novomix 34/28 BIDAC SC
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Past Health History-2
項目 個案狀況
Right upper lobe (RUL) a 5x5x3.5cm firm mass
S/P VATS with pneumonolysis and wedge
resection of RUL, on 104.05.13, SHH.
手術史
Biopsy:organizing pneumonia with
peribronchial and interstitial acute and
chronic inflammatory cell infiltration.
煙:有,1天1包,20多年
酒:偶爾,朋友聚會時喝啤酒或高粱,20多年
檳榔:無
生活習慣
旅遊史:無
過敏史:無
接觸史:無
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Review of systems
系統 個案症狀
General Fatigue, Fever, Chills;Wight change (-).
HEENT Sore throat, Neck pain for 3days;Hoarseness(-).
Cardio- Cough without Sputum, Shortness of breathing,
Respiratory Chest pain;Hemoptysis(-).
Dysphagia;Nausea(-), Vomiting(-),
Gastrointestinal
Hematemesis(-).
Genito-urinary Normal; Dysuria(-), Incontinence(-), Frequency(-).
Normal; Dizziness(-), Gait disturbance(-),
Neuro-Psychiatric
Paresthesia(-).
Normal; Muscle weakness(-), Redness of muscle or
Musculoskeletal
joint(-).
Normal; Pururitis(-), Rash(-), Change in body
Skin
hair(-). 22
Health problem?
吞嚥困難鑑別診斷:
• 異物穿刺咽部或食道造成咽喉感染或食道穿孔
• 喉嚨痛及頸部疼痛:鑑別有無合併深頸靜脈感染
• 頸部化膿性問題造成下降性感染:鑑別縱膈腔炎
• 呼吸喘伴有乾咳:鑑別有無合併氣胸
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Differential diagnosis-1
咽喉炎和扁桃腺炎 食道破裂/穿孔
病毒性咽喉炎:咳嗽有痰(-)、 常見原因為頸部的化膿性感染
流鼻水(-)、打噴嚏(-) 、肌肉 造成感染經由頸部的組織間隙
痠痛(-)等,感冒症狀。 進入縱隔膜,影響到食道。
鏈球菌性咽喉炎:突然劇烈 另外是異物穿刺所造成的食道
的喉嚨痛(+) 、吞嚥時疼痛(+) 穿孔,其次是腫瘤、或醫源性
(+) 、發燒超過38.3℃(+)。 創所引起的食道穿孔。
扁桃腺及淋巴結腫大、鮮紅
的喉嚨背面有白或黃色斑點。
扁桃腺炎:咽喉部位不適, 胸骨後和上腹部疼痛(-),伴隨
並產生異物感(+)。咽頭及扁 嘔吐或吐血(-),最近有反覆的
桃腺部位有紅腫發炎現象, 嘔吐或打嗝(-)。
咽頭炎也常包含扁桃腺發炎。
24
Differential diagnosis-2
咽喉炎和扁桃腺炎 食道破裂
喉頭鏡檢查咽喉有無紅腫及口腔 觸診確認有無皮下氣腫
潰瘍。
觸診頭頸部有無淋巴腫大、扁桃 聽診胸骨旁有無爆裂音。
腺腫大。
併發症-深頸靜脈感染 併發症-縱膈腔炎
發燒(+) 、疼痛(+) 、吞嚥困 在初期,症狀可能較輕微,但
難(+) 、頸部腫脹(+/-) 隨著病程進展,胸部疼痛會增
加(+)、呼吸困難(+)、吞嚥疼
痛 (+)的出現
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Physical Examination-1
系統 個案徵象 異常發現
General looking ill-looking Fever
BT(℃): 38.3, BP(mmHg): 110/69, Tachycardia
PR(/min): 109, RR(/min): 22-25 S.O.B.
Pain score: 3-4
Consciousness Awake, alert, oriented
Total GCS: 15, E4V5M 6
Skin Skin intact:neck warmth、 頸部觸診溫熱,
tenderness 且無法形容的
Skin turgor:Normal 疼痛
Cyanosis:Absent
Jaundice:Absent
Petechiae:Absent
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Physical Examination-2
系統 個案徵象 異常發現
HEENT Pink conjunctivae: Present ENT scope: right
Icteric sclera: Absent pharyngeal wall
Pupil (R/L mm): 3.0/3.0 erythema, no
Light reflex (R/L): +/+ foreign body.
Neck supple: Yes
Jugular vein engorgement: No
Goiter: Absent
Throat: right pharyngeal wall
erythema
Chest Symmetric expansion: Yes
Chest deformity: Absent
Clear to auscultation breath
sounds bilaterally: Yes
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Physical Examination-3
系統 個案徵象 異常發現
Heart Rhythm: Regular
Murmurs: Absent
Abdomen Soft and flat: Yes
Bowel sounds: Normo-active
Muscle guarding: Absent
Mass: Absent
Tenderness: Absent
Rebound tenderness: Absent
Murphy`s sign: Absent
Shifting dullness: Absent
Liver: Non-palpable
Spleen: Non-palpable
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Physical Examination-4
系統 個案徵象 異常發現
Back Kyphosis: Absent
Scoliosis: Absent
Costovertebral angle knocking
tenderness: Absent
Extremities Range of motion: Full
Muscle power of arm: R5/ L5
Muscle power of leg: R5/ L5
Pitting edema: Absent
Peripheral cyanosis: Absent
Clubbing of finger: Absent
Wound: Absent
Pulsation of dorsalis pedis: Normal
Digital rectal Not performed
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Health problem?
吞嚥困難鑑別診斷:
• 右側咽壁紅腫及兩側頸部腫脹、觸診溫熱且壓痛:
高度懷疑有深頸靜脈感染問題。
• 胸部檢查:無氣胸徵象。
故進一步安排
(1) 血液細菌培養,確認是否為口咽常見的乙
型(β)溶血性鏈球菌。
(2) 頸部X光片確認咽喉是否有腫脹及液體滯留。
(3) 胸部X光片確認縱膈腔是否有變寬。
(4) 頸部至胸部的電腦斷層確認病兆及手術部位。
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Laboratory Report
2016.01.17
項目/時間 2016.01.17 07:41 項目/時間 數據判讀
07:41
WBC 20.90 10^3/uL ↑ BUN 18.0 mg/dL WBC:20900/uL
RBC 5.55 10^6/uL Creatinine 1.12 mg/dL NEUT/LYM:
75.7 ml/min/1.73 89.5/6.0%
HGB 13.2 g/dL↓ eGFR CRP:23.30 mg/dl
m^2
HCT 42.1 % Na 135 mmol/L ,確認個案有感
染情形。
MCV 75.9 fL↓ K 4.0 mmol/L
MCH 23.9 pg↓ GOT 43 IU/L↑ EKG:SR, no ST
MCHC 31.5 g/dL CPK 170 U/L segment change,
Platelet 250 x10^3 /uL CKMB 2.30 ng/mL 排除心因性胸痛
問題。
Neutrophil 89.5 % ↑ Troponin-I <0.01 ng/mL
Lymphocyte 6.0 % ↓ CRP 23.30 mg/dL ↑
Monocyte 3.5 %
Eosinophil 0.5 %
Basophil 0.0 % 31
Image Report-1
• 檢查日期:20160117 檢查項目:頸部X光片
Chest/Heart CT(-CM,+C)showed:
• Pneumomediastinum and mediastinitis, underlying esophageal
perofration or bronchopleural fistula cannot be excluded.
• Status post wedge-resection at RUL with mild perifocal atelectasis.
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Differential diagnosis
• Deep neck infections, retropharyngeal abscess with
neck necrotzing fasciitis, bronchopleural fistula or
esophageal perforation could not be excluded.
• Descending mediastinitis with pneumomediastinum.
• Mediastinitis with sepsis and acute respiratory
failure.
36
Concept mapping
Deep neck infection
免疫力不佳者,糖 壞死性筋膜
尿病佔26%最多 炎
縱膈腔氣腫
心包膜填塞
Surgery
37
參考資料
林秉毅、吳宥信、林涵威、唐宗凡、胡廣煜、曾建福、郭英雄(2012)‧ 口腔癌
引發頸部壞死性筋膜炎合併肺結核-病例報告‧臺灣口腔顎面外科學會雜誌,23
(3),213-224。
許原禎、郭彥君(2014)‧以頸部膿瘍為初始表現之多重器官沙門氏桿菌感染‧
臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌,49(2),123-127。
陳哲民、陳榮峰、謝坤衛、袁建漢(2012)‧扁桃腺切除術併發皮下及縱膈氣腫
‧臺灣耳鼻喉頭頸外科雜誌,47(2),169-172。
溫千瑩、徐偉樺、林啟民、邱愛珍(2012)‧拔除智齒引起皮下氣腫及縱膈腔氣
腫: 病例報告‧內科學誌,23(2),114-121。
謝佳惠、梁明泰、洪昭安(2012)‧一位急性縱膈腔炎患者術後之護理經驗. 志
為護理-慈濟護理雜誌,11(2),93-102。
Braunwald, E., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S.L., Longo, D. L., Jameson, J. L.
(2009)‧哈里遜內科學手冊(梁歆宜、林榮鈞、李政家、李元魁、蘇碩凱、杜
明晃、錢穎群、吳逸文譯)‧臺北市:合記。(原著出版於2008)
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