REFERAT

KEGAWATAN DIABETES MELITUS

Pembimbing : dr. Eko Sugihanto, Sp.PD FINASIM

Oleh:
Vivian Saputra / 406172084
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAA SOEWONDO PATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD)
 KETOASIDOSIS
DIABETIK (KAD)

Keadaan dekompensasi kekacauan Disebabkan oleh defisiensi insulin

metabolik, dengan 3 tanda: absolut atau relatif

Hiperglikemia

Asidosis

Ketosis
Angka kejadian KAD Angka kematian KAD

4 – 8 kasus setiap 1000 pengidap 0,5 – 7 %  tergantung dari

diabetes kualitas pusat pelayanan yang
mengelola

• Pengidap DM tipe 1  kematian disebabkan oleh edema serebri

• Pengidap DM tipe 2  penyakit penyerta dan faktor pencetus
 Infeksi

Faktor Pencetus
KAD Infark miokard akut

Menghentikan/
mengurangi insulin

Masalah psikologis

Obat-obatan
 Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Penurunan BB

Bau nafas aseton  Nausea

jarang ditemukan Vomitus

Manifestasi
Klinis

Asidosis:
Nyeri
Nafas abdomen
Kussmaul

Dehidrasi: turgor kulit,

mukosa kering, takikardia,
hipotensi
 DIAGNOSIS KAD

• Riwayat DM
Anamnesis • Gejala klasik DM  4P

• Tanda-tanda dehidrasi
PF • Nafas Kussmaul

• Gula darah > 250 mg/dl

Lab • Ketonuria / ketonemia
• pH darah <7,35
 Status Ketoasidosis alkoholik
DIAGNOSIS
Hiperglikemia
BANDING KAD Hiperosmolar
(SHH)
Ketosis starvasi

KAD Ringan KAD Sedang KAD Berat SHH

Glukosa plasma (mg/dL) >250 >250 >250 >600

pH arteri 7.25 – 7.30 7.00 – 7.24 <7.00 <7.30

Serum bikarbonat (mEq/L) 15 – 18 10 – 15 <10 >15

Keton urin Positif Positif Positif Rendah

Keton serum Positif Positif Positif Rendah

Beta-hidroksibutirat Tinggi Tinggi Tinggi Normal/Tinggi

Osmolalitas Serum (mOsm/Kg) Variasi Variasi Variasi >320

Anion gap >10 >12 >12 Variasi

Kesadaran Sadar Sadar/Ngantuk Sopor/Koma Sopor/Koma

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Glukosa Analisa
Elektrolit
Darah Gas Darah

Urin
EKG
Lengkap
 TATALAKSANA KAD

Cairan Insulin

Kalium Bikarbonat
 Hipoglikemia

Edema serebri Hipokalemia

KOMPLIKASI

Hiperglikemia
Edema paru
berulang
 PENCEGAHAN

Edukasi paripurna tentang diabetes untuk pasien dan keluarga

Monitoring gula darah secara terstruktur

Manajemen hari-hari sakit

Memantau keton dan beta-hidroksibutirat

Suplementasi insulin kerja singkat saat dibutuhkan

Diet makanan cair mudah cerna saat sakit

Mengurangi, tetapi bukan menghentikan insulin, saat pasien tidak makan

Pedoman saat pasien butuh perhatian medis

Pemantauan ketat pada pasien risiko tinggi

Edukasi khusus untuk pasien pengguna pompa insulin

 PROGNOSIS

Umumnya pasien membaik setelah diberikan insulin dan terapi standar

lainnya, jika komorbid tidak terlalu berat. Biasanya kematian pada pasien
KAD adalah karena penyakit penyerta berat yang datang pada fase lanjut.
Kematian meningkat seiring dengan meningkatnya usia dan beratnya
penyakit penyerta.
Sindroma Hiperosmolar Hiperglikemik
(HHS)
Definisi

Sindrom Hiperglikemik Hiperosmolar Nonketotik (HHNK) adalah suatu

situasi dimana hiperglikemia dan hiperosmolar terjadi menonjol dengan
perubahan sensorium (indera kesadaran). Ketosis terjadi minimal atau tidak
ada (Brunner dan Suddarth, 2000).

Koma hiperosmolar hiperglikemi adalah suatu kedaruratan yang mengancam

jiwa yang ditandai dengan hiperglikemi (kadar glukosa darah melebihi 600
mg/dL dan dapat setinggi 2000 mg/dL) dengan tidak terdapatnya ketonemia
yang signifikan. (Mima, 2001).
Etiologi
 Insufisiensi Insulin karena DM, pankreatitis, pankreatektomi, agen pharmakologi
(phenitoin, thiazid)
 Peningkatan glukosa eksogen : Hiperalimentation (tpn) , high kalori enteral
feeding
 Peningkatan glukosa endogen : stres akut (infark miokard dan infeksi),
farmakologi (glukokortikoid, steroid, thiroid)
 Infeksi : pneumonia, sepsis, gastroenteritis
 Penyakit akut : perdarahan gastrointestinal, pankreatitis, dan gangguan
kardiovaskular
 Pembedahan atau operasi
 Pemberian cairan hipertonik
 Luka bakar
Faktor resiko
 Usia 50-70 tahun
 Kegemukan (BB dalam kg > 120%BB ideal atau IMT>27dalam kg/m2 )
 Tekanan darah tinggi > 140/90 mmHg
 Riwayat keluarga DM
 Riwayat kehamilan dengan BB lahir bayi >4000 gram
 Riwayat DM pada kehamilan
 Dislipidemia (HDL<35mg/dl dan atau trigliserida >250mg/dl)
 Pernah TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa
Terganggu)
Manifestasi Klinis

Tanda-tanda klinis yang terjadi pada Hyperglicemic Hyperosmolar Nonketotic (HHNK) terdapat:
1. Dehidrasi berat. Pasien bisa mengalami defisit cairan sebanyak 8-9 liter
2. Gejala hipotensi
3. Takikardi
4. Tingkat hiperglikemia juga lebih berat, bisa 600-2.000 mg/dl.
5. Osmolaritas serum adalah 350 mOsm/L atau lebih.
6. Tidak ada ketosis karena orang dengan DM tipe 2 mempunyai cukup insulin.
7. tanda-tanda neurologis yang bervariasi (perubahan sensori, kejang-kejang, hemiparesis)
8. Biasanya, ada infeksi atau penyakit.
PATOFISIOLOGI

Penghambatan
Kekurangan hormon Akumulasi glukosa
pemasukan glukosa ke
insulin pada plasma
sel

Kadar glukosa serum

Cairan tertarik dari
yg tinggi akan
intraseluler ke hiperosmolar
dikeluarkan melalui
intravaskuler
ginjal

Kelebihan glukosa tidak Sifat gula yang menarik

Sel kekurangan energi
dapat di serap ginjal air
Pemeriksaan Diagnostik
Konsentrasi kreatinin, blood urea
nitrogen (BUN), dan hematokrit
hampir selalu meningkat. HHNK
menyebabkan tubuh banyak
kehilangan berbagai macam elekttrolit
(Setyohadi,2010).
Pemeriksaan diagnostik lain pada HHNK adalah
sebagai berikut:
1. Serum glukosa >400 mg/dL
2. Hitungan osmolalitas plasma >315 mOsm/L
bila tidak ditemukan adanya ketosis
3. Pada kenyataan yang ada, biasanya level
glukosa serum >600 mg/dL dan
osmolalitasnya sekitar>350 mOsm/L, dengan
penanda elektrolit yang abnormal.
Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan hiperglikemik hiperosmolar non
ketotik adalah sebagai berikut:
1. Koma Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik (HHNK)
Koma hiperosmolar non ketotik merupakan keadaan yang didominasi oleh
hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran.
2. Penyakit ginjal (nefropati diabeticum)
perubahan pada struktur dan fungsi ginjal, bila kadar
glukosa dalam darah meningkat, maka mekanisme filtrasi
ginjal akan mengalami stres yang menyebabkan kebocoran protein
darah dalam urine (Smeltzer& Bare, 2002).
Penatalaksanaan

Penatalaksanaan HHNK meliputi lima pendekatan yakni:

Rehidrasi Cairan Pemberian Insulin

Mencegah infeksi
Penggantian Elektrolit
sekunder

Manajemen Faktor Pencetus

 Management of Adult Patients with HHS *

Complete initial evaluation. Start IV fluid: 1.0 L of 0.9% NaCl per hour initially

IV Fluids Insulin Potassium

Determine hydration status Insulin If serum K+

Regular <3.3 mEq/L
0.15 U/kg Hold insulin
Hypovol Mild Cardio IV bolus and give 40
shock Hypo genic mEq K+/h
tension shock (2/3 KCL and
1/3 KPO4) until
0.1 U/kg/h
K > 3.3 mEq/L
RI IV
0.9%
Hemo infusion
NaCl
(1.0 L/h) Dynamic
If serum K+
And/or monitoring
5.0 mEq/L
Plasma If serum glucose does not fall by 50 – Do not give
expander 70 mg/dl in first hour K+ but check
K+ every 2 h

Evaluate corrected serum Na+

* ADA.Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus.
Continued Diabetes Care 2002;25(S1):102
 If serum K+
If serum glucose does not fall by 50 –  3.3 mEq/L but
Evaluate corrected serum Na+ < 5.0 mEq/l, give
70 mg/dl in first hour
20-30 mEq K in
Each liter of IV fluid
Serum Na+ Serum To keep serum K at
Serum Double insulin 4 – 5 mEq/l
Na+ high normal Na+ low
Dose hourly
until glucose falls
by 50-70 mg/dl

0.45% NaCl 0. 9% NaCl

(4-14 ml/kg/h (4-14 ml/kg/h
Depending on Depending on
Hydration state Hydration state

Check electrolytes, BUN, creatinine and glucose every 2-4

When serum glucose reaches 300 mg/ml
Change to 5% Dextrose with 0.45% NaCl and decrease
insulin to 0.05- 0.1 U/kg/h IV infusion to maintain serum
glucose between 250 - 300 mg/dl until plasma osmolality
is  315 mOsm/kg and patient is mentally alert
h until stable. After resolution of DKA, if the patient is
NPO, continue IV insulin and supplement with SC RI as
needed. When the patient can eat, initiate SC insulin aor
previous treatment regimen and assess metabolic control .
Continue to look for precipitating cause (s).
Prognosis

Prognosis HHNK biasanya buruk, tetapi sebenarnya kematian pasien bukan

disebabkan oleh sindrom hiperosmolar sendiri etapi oleh penyakit yang
mendasari atau menyertainya. Angka kematian berkisar antara 30-50%. Di
negara maju dapat dikatakan penyebab utama kematian adalah infeksi, usia
lanjut dan osmolaritas darah yang sangat tinggi (Sudoyo, 2009).