LITIASIS RENAL NEFROLOGIA

LA NEFROLITIASIS…
Presencia de componentes de la orina en fase sólida
en el aparato urinario

CÁLCULOS RENALES

nefrolitiasis urolitiasis.

hiperparatiroidismo, cistinuria, acidosis tubular renal,

sarcoidosis, trastornos mieloproliferativos, enfermedad de Prevalencia 10-12%
Crohn, abuso de laxantes o infecciones recurrentes del
tracto urinario.

50% Recurrencia 60% oxalato cálcico

Litiasis renal y nefrocalcinosis. EMC - Tratado de Medicina. 2016 Litiasis renal Etiopatogenia, clínica y factores de riesgo .Farmacia Profesional Vol. 22, Núm. 2, Febrero 2008
CALCULOS

Cálcicos
• oxalato cálcico Fosfato amónico
monohidrato o dihidrato
• fosfato cálcico
magnésico.
• Mixto

Ácido úrico-uratos. Cistina.

MATERIAL MATRIZ
CRISTALINO Otros componentes.
CLASIFICACION
Litiasis Cálcica (Oxalato de calcio,
fosfato de calcio)
•Idiopática
•Secundaria
•Hiperparatiroidismo primario Litiasis de ácido úrico Litiasis infecciosa (cálculos de estruvita)
•Acidosis tubular renal
•Riñón en esponja
•Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas
•Hiperoxaluria
•Fármacos

Litiasis de cistina (cistinuria) Otras

 Etapas fijación del
LITOGENESIS litogénicas: nucleación agregación crecimiento cálculo

NUCLEACIÓN PROPIAMENTE DICHA DEL CÁLCULO

cristalización local o por aumento de tamaño de los
cristales formados por encima

Se han identificado
tres vías que conducen
a la formación de los
cálculos:

el sobrecrecimiento los depósitos en y la cristalización

de las placas forma de cristales en libre en solución
intersticiales de los túbulos (casi todas (cistinuria,
apatita las causas de litiasis) hiperoxaluria)
LA SATURACIÓN URINARIA PUEDE ELEVARSE HASTA EL
PUNTO DE PERMITIR LA FORMACIÓN ESPONTÁNEA DE
CRISTALES Y FINALMENTE CÁLCULOS
MECANISMOS:
2. Modificaciones en el pH
urinario. 1. Aumento de la
• pH bajo: favorece la formación de concentración urinaria
cálculos de ácido úrico pues su pK de los componentes del
en orina es 5,5. Sin embargo, un cristal o disminución de
pH alcalino favorece la génesis de la diuresis.
los de fosfato cálcico

3. Disminución o modificación
en los inhibidores urinarios
de la cristalización o de la
agregación cristalina. (calcio, oxalato, fosfato,
ácido úrico, o cistina)
• (magnesio, citrato, pirofosfatos,
glucoproteínas ácidas y algunos
metales traza)
 Placas de Randall
• Sitios de depósito intersticial de cristales en
la punta de la papila que son encontrados
en todos los pacientes formadores de
cálculos de oxalato de calcio idiopáticos
Evan et al. J Clin Invest 2003
Visión endoscópica de cálculos de oxalato de calcio
unidas a la papila sobre las placas de Randall
 CLINICA
CUADRO CLÍNICO
episodios agudos bastante
• hallazgos analíticos
intensos a los que siguen períodos • Microhematuria
asintomáticos u oligosintomáticos. • Leucocituria
• dolor lumbar
Cólico nefrítico • cólico nefrítico
2-5% de las urgencias hospitalarias
• síndrome miccional irritativo
• infección urinaria
• bacteriuria asintomática hasta
la urosepsis
• Pionefrosis
• sepsis
• insuficiencia renal crónica.
 Frecuentemente se asocia a un gran componente
gastrointestinal y vegetativo, con náuseas,
vómitos, distensión abdominal, íleo paralítico,
sudoración profusa e incluso hipotensión de origen
vagal.

Cólico nefrítico

> costovertebral y se
irradia hacia fosa intenso y fluctuante no se alivia en
ilíaca, surco inguinal y ninguna postura
genitales externos NO CURSA CON FIEBRE
noche o en las suele afectar al
primeras horas de la comienzo abrupto paciente mientras
mañana descansa o está en
posición sedentaria

CÓLICO NEFRÍTICO
 Bacteriuria persistente La pionefrosis La sepsis urinaria

• bacterias productoras • presencia de orina • bacteriemia  sepsis

de ureasa cálculos purulenta en una vía • palidez, debilidad,
coraliformes de fosfato urinaria obstruida hipotensión arterial,
amónico magnésico que • alteración funcional del acidosis, leucocitosis y
suelen alcanzar gran riñón correspondiente. trastornos de la
tamaño y rellenar las • 75% de los casos es el coagulación
cavidades renales. primer síntoma de la • URGENCIA MÉDICA
• asociada a un pH enfermedad litiásica GRAVE.
urinario muy alcalino y
sin historia de dolor
lumbar ni cólico renal.
COMPLICACIONES
A largo plazo, la litiasis
renal puede dar lugar a:

– Pérdida de función renal. Pielonefritis – Carcinoma epidermoide.

xantogranulomatosa.

puede generar una inflamación proliferativa del afectación del urotelio

neuropatía tubulointersticial, riñón, asociada a litiasis y a superior, es un proceso raro,
tanto por mecanismos infecciones del parénquima si bien casi en el 50% de los
obstructivos como por la de larga evolución. casos se asocia con historia
infección asociada. de litiasis renal.

diagnóstico diferencial con

el carcinoma renal.
FACTORES DE RIESGO
ESPECÍFICOS
GENERALES SEGÚN LA
COMPOSICIÓN
DEL CÁLCULO

Raza o grupo étnico

Estasis urinaria, que

facilita la interacción de
los iones formadores de Nivel socioeconómico
cálculos y,
consiguientemente, la
formación de éstos.

ejercicio habitual puede

Dieta prevenir la agregación
cristalina

Clima
FACTORES DE RIESGO ESPECÍFICOS SEGÚN LA
COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO

Litiasis cálcica.

• 75% oxalato cálcico

• desequilibrio entre componentes promotores e inhibidores.
• orina sobresaturada POR excreción excesiva de calcio, oxalato y
ácido úrico e incluso pueden formarse sin una causa aparente.
• calciuria factores:
• hiperparatiroidismo primario, la hipercalciuria idiopática, la
acidosis tubular renal, la hiperoxaluria, la hipocitraturia, la
hiperuricosuria y la litiasis idiopática.
FACTORES DE RIESGO ESPECÍFICOS SEGÚN LA
COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO
LITIASIS NO CÁLCICAS.
La litiasis de fosfato amónico
magnésico, más conocida como
LITIASIS DE ESTRUVITA, 15%
de las urolitiasis.
crecen y se ramifican
rápidamente, provocando
obstrucción, e incluso,
insuficiencia renal
se forman cuando el tracto
urinario está infectado por
bacterias productoras de
ureasa, que hidrolizan la urea
y la transforman en amoníaco
y dióxido de carbono.
es característico que se alojen
grandes cálculos en la pelvis
renal y se formen cálculos en
asta de venado.
alta concentración de
bicarbonato y alcaliniza el pH.
destructivos y difíciles de Proteus, Pseudomonas,
tratar, mientras el tracto Providencia, Klebsiella,
urinario esté infectado, los Staphylococcus y Micoplasma
cálculos se siguen formando.
 FACTORES DE RIESGO ESPECÍFICOS SEGÚN LA
COMPOSICIÓN DEL CÁLCULO
LITIASIS NO CÁLCICAS
ÁCIDO ÚRICO 5%
• Principales determinantes: pH de la orina, la hiperuricosuria y el volumen urinario.

tamaño variable , transparentes a los rayos X

gota, trastornos mieloproliferativos, pérdidas rápidas de peso corporal o en tratamiento con quimioterapia.

alteraciones gastrointestinales: estados diarreicos y las enfermedades inflamatorias crónicas

•  aumento de la concentración urinaria de ácido úrico por una disminución del volumen de orina debida a deshidratación y disminución
del pH urinario por pérdida de bicarbonato a través de las heces.
Fármacos como el probenecid o los salicilatos a dosis elevadas, contrastes yodado
• producen hiperuricosuria al disminuir la reabsorción de ácido úrico en el túbulo renal.

trastorno genético:
CISTINURIA provoca que grandes incrementándose la Los cálculos de cistina
LITIASIS CISTÍNICA 1- cantidades de cistina concentración y producen una
• defecto en el transporte favoreciéndose la destrucción renal
2% tubular de aminoácidos se excreten en la producción de progresiva e
dibásicos (cistina, ornitina, orina
lisina y arginina) cálculos inexorable.
 Hipercalciuria60%
ESTUDIOS DE
IMAGEN
Hiperuricosuria36%
LABORATORIALES

DIAGNOSTICO CLINICA
Hipocitraturia30%

Hiperoxaluria 8%

Hiperparatiroidismo 2%

Estudio metabólico de la litiasis

cálcica
• Calcemia
• Orina de 24 horas
• volumen
• - calcio Valores normales en mg/24 H. Hombre Mujer
• - ácido úrico
• - creatinina Calcio 300 250
• - sodio
• - citrato Ácido úrico < 800 750
• - oxalato
• - pH orina fresca
Citrato 450 – 600 650 – 800
• 3.- PTH intacta Oxalato < 45 < 45
• 4.- Urocultivo
DIAGNOSTICO

Rx del árbol urinario:

90% de los cálculos son radiopacos

• Calcio
• estruvita o cistina
• ácido úrico son radiolúcidos

nefrocalcinosis orienta al diagnóstico

de riñón en esponja, acidosis tubular
renal, o hiperparatiroidismo.
 Urograma excretor:
• SENSIBILIDAD 90%
• permite conocer el tamaño y la
ubicación del cálculo; la
presencia de obstrucción;
anormalidades del árbol
urinario y el diagnóstico de
riñón en esponja que se
detecta en un 20% de
pacientes litiásicos
Ecografía renal:
• aporta datos parecidos al
urograma y es muy útil en
pacientes con caída de filtrado
glomerular en embarazadas y
para poner en evidencia
cálculos radiolúcidos.
 ANÁLISIS DEL Según distintos estudios la
composición de los cálculos es:

CÁLCULO 40-60%
aproximadamente
de oxalato de
Alrededor del 80% de los cálculos tienen calcio
calcio en su composición.
2% Cistina. 5-30% de
fosfato de calcio
Es diagnóstico de enfermedad en casos de
cistina, fosfato amónico magnésico,
trimtirene, sílice, xantina, ganciclovir o
indinavir.
10-15% de 10-20% fosfato
ácido úrico puro amónico
magnésico
El análisis puede ser por método físico
químico, o mejor aun cristalográfico
 MANEJO DEL CUADRO AGUDO
Tratamiento del dolor
Analgesia: AINE (diclofenaco,
indometacina, ibuprofeno)
medicamento alternativo cuando
persista el dolor (metamizol,
pentazocina, tramadol)
Probabilidad de eliminación espontánea del cálculo
Tratamiento médico o intervencional
depende de las complicaciones y
de las probabilidades de expulsión:
• A mayor tamaño es menor la probabilidad
de eliminar el cálculo
• Si es < 5 mm lo mas probable que se
elimine solo
 TRATAMIENTO 6 mg/día

En la Guía clínica sobre la urolitiasis

(European Association of Urology 2010)
0,8-0,9 mg/día. se expresa que las indicaciones de la
ritmo diurético superior a los 2000 ml/día. extracción activa de los cálculos son:

diámetro del cálculo es ≥ 7 mm

El tratamiento expulsivo médico:
• medicamentos que contribuyen a la relajación del
musculo liso ureteral mediante la inhibición de las no se logra un alivio suficiente del dolor
bombas de los canales de calcio o el bloqueo de los
receptores alfa1
• Tamsulosina (0,4 mg), terazosina, doxazosina, obstrucción causada por la propia litiasis
acompañada de infección
alfuzosina y naftopidilo.
• Al disminuir el edema local, se ha descrito que una
riesgo de pionefrosis o sepsis urinaria, en
combinación con corticosteroides (metilprednisolona riñones únicos con obstrucción y en la
0,5-1 mg/Kg/día IM o i.v., una o dos dosis) podría obstrucción bilateral.
acelerar la expulsión
 DEPENDIENDO DE LA LOCALIZACIÓN Y TAMAÑO DEL
CÁLCULO, SU ELIMINACIÓN PUEDE REALIZARSE litofragmentación
endourológica
MEDIANTE: Nefrolitotomia
percutanea
con energía
ultrasónica
litotricia extracorpórea mediante
ondas de choque electrohidráulica o
laser a través de
ureterorenoscopio

cirugía
convencional.

•elimina >90 % de los cálculos

•tasas de ausencia de cálculos del
66-99 % en pacientes con cálculos
≤ 20 mm de diámetro y del 45-60
% con cálculos > 20 mm de
diámetro.
 TX RECIDIVAS
Tiazidas: incrementan la
reabsorción tubular renal de calcio
• 25-50 mg/día clortalidona
• 50-100 mg/día de hidroclorotiazida.
efectos secundarios
• (hipopotasemia, hipomagnesemia,
hiperuricemia, hipercolesterolemia)
las tiazidas descienden la citraturia por lo
que se deben asociar con citrato potásico.
hipocitraturia se trata con citrato potásico oral, 1
mEq/Kg/día.
• 3 tomas, la mayor parte al acostarse, donde se incrementa el riesgo litógeno.
hiperuricosuria
• alopurinol (100-300 mg/día).
litiasis úrica con pH urinario persistentemente ácido
• citrato potásico es el de elección.
hiperoxaluria primaria
• 300-1200 mg/día de piridoxina
• Deben asociarse, además, citrato potásico y sales de magnesio.
Cuando no se reduce la cistina a <300 mg/l o 500 mgr/día,
se añaden fármacos con residuo de azufre (tioles).
• El más utilizado es la D-penicilamina (1-2 g/día)
Litiasis renal y nefrocalcinosis. EMC - Tratado de Medicina. 2016

Litiasis renal Etiopatogenia, clínica y factores de riesgo .Farmacia Profesional Vol. 22,
Núm. 2, Febrero 2008

LITIASIS RENAL NEFROLOGIA