Prezentare de caz chirurgie

GĂLĂŢANU LAURA- ŞTEFANA

Seria A
Grupa 13
Anul IV MG
Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 48 de ani, internat în serviciul nostru în
perioada 15.01-28.01.2018, în condiții de programare, cu diagnosticul de
neoplasm gastric antral. La internare, bolnavul acuza disconfort abdominal cu
distensie abdominală postprandială, eructații, vărsături postprandiale cu orar
nesistematizat, scădere ponderală marcată (aproximativ 28kg în ultimele 6 luni).
Co-morbiditățile pacientului arată hipertensiune arterială stadiul III și
bronhopneumopatie cronică obstructivă stadiul II/III, pentru care urmează
tratament medicamentos cronic cu răspuns terapeutic favorabil. Afecțiunea
actuală a debutat insidios, cu 3 luni anterior internării în serviciul nostru,
pacientul fiind inițial internat într-un serviciu de gastroenterologie unde
endoscopia digestivă superioară stabilește diagnosticul de ulcer bulbar cu
stenoză pilorică. Administrarea tratamentului antiulceros și anti Helicobacter
Pylori (Amoxacilină, Claritomicină și Esomeprazol) rămâne ineficient. Reevaluarea
endoscopică cu biopsie stabilește diagnosticul de carcinom cu celule în inel cu
pecete, pacientul fiind îndrumat în serviciul nostru pentru tratament chirurgical.
Examenul clinic obiectiv decelează un abdomen deasupra planului xifo-pubian,
necicatricial, cu semnul clapotajului schițat în hipocondrul stâng. Explorările de
laborator denotă valori în limitele homeostaziei, proteinemia fiind de 6,7 g%.
Investigațiile imagistice (ecografia și computer tomografia abdominală)
evidențiază prezența unei hepatomegalii cu structură omogenă și prezența
adenopatiilor perigastrice, adiacente micii curburi și la nivelul trunchiului celiac
cu dimensiuni de aproximativ 22 mm, fără determinări secundare la distanță
(Protocol Computer Tomografie 4756/ 20.12.2017, Ecografie nr.57/ 15.01.2018).
Se intervine chirurgical (15.01.2018), în anestezie generală cu intubație oro-
traheală, printr-o laparotomie xifo-ombilicală. Intraoperator, se constată o
formațiune tumorală antropilorică stenozantă de aproximativ 3/3 cm, cu
extensie subseroasă (stadiul T3), explorarea loco-regională decelând adenopatii
la nivelul micii curburi, trunchiului celiac și hilului hepatic (intraoperator stadiul
N1-N2). Lipsa determinărilor secundare peritoneale, hepatice și pulmonare, ne
face să optăm pentru o intervenție curativo-radicală. S-a utilizat trusa mică
pentru intervenții abdominale, la care s-a adăugat pensa LigaSure Atlas 20 cm,
materialele de sutură și pensele clasice pentru hemostază fiind necesare doar
pentru realizarea anastomozelor și laparorafiei. Inițial procedăm la decolare
colo-epiploică și duodeno-pancreatică (Kocher), scheletizăm marea și mica
curbură gastrică utilizând pensa LigaSure Atlas 20 cm. Se ridică “en bloc”
specimenul gastric după sigilarea și secționarea cu același device a vaselor
gastro-epiploice drepte, a arterei gastroduodenale, gastrică stângă și gastrică
dreaptă .
Cu ajutorul pensei LigaSure se practică limfodisecția D1, care este extinsă la
nivelul trunchiului celiac și a ligamentului hepato-duodenal, în final efectuând
ridicarea monobloc a piesei de rezecție împreună cu grupele limfoganglionare
1-6, 9 și 12. Bontul duodenal este închis în maniera tripartită Schiassi, iar
rezecția gastrică se realizează subtotal (4/5) tip Schoemaker , cu refacerea
circuitului digestiv prin anastomoză de tip Billroth II, gastro-jejunală termino-
laterală pe ansă în omega ascensionată transmezocolic, cu fistulă Braun la
piciorul ansei .Se aplică un drenaj juxta-anastomotic condus prin hiatul
Winslow. Evoluția postoperatorie este favorabilă, cu externarea pacientului în
ziua a13-a postoperator. Precizăm că tubul de dren a fost scurtat în ziua a 3-a și
eliminat în ziua a 5-a postoperator, cantitatea secrețiilor fiind inițial moderată
(200ml sero-sangvinolent), apoi minimă (25-30 ml/24h). Controlul cu substanță
de contrast, efectuat în ziua a 10-a, arată funcționalitatea complexului
anastomotic, iar cel ecografic lipsa unor retenții (hematice sau limfatice în
cavitatea peritoneală). Examenul histopatologic confirmă diagnosticul de
carcinom antro-piloric nediferențiat, stadiul pT3N2 (Nr. S531362-
373/11.02.2018). Evoluția extraspitalicească a pacientului este favorabilă,
beneficiind de tratamentul oncologic postoperator.
Limfadenectomia D2 (în manieră clasică ce implică splenectomie și pancreatectomie
stângă) nu s-a dovedit a fi superioară limfadenectomiei D1 în ceea ce privește
supraviețuirea la distanță, fiind grevată de o morbiditate și mortalitate
crescută.Limfadenectomia D2, fără splenectomie și rezecție pancreatică, nu prezintă
morbiditate sau mortalitate mai mare față de varianta D1 și este capabilă să aducă
îmbunătățiri ale prognosticului pentru pacienții aflați în stadiul II și IIIA de
boală.Utilizarea device-urilor LigaSure pentru cazurile la care s-a practicat rezecția
gastrică subtotală, permite o limfadenectomie D1 “extinsă”, inclusiv la nivelul stațiilor 9
și 12, conservând splina.Timpul operator mediu la cele 8 cazuri a fost de 90 minute. Am
utilizat în toate cazurile montajul transmezocolic cu ansa jejunală în omega și fistula
Braun la piciorul ansei, deoarece experiența ne-a dovedit posibilitatea transformării
acesteia în ansa “a la Roux” în cazul unei fistule anastomotice. Utilizarea LigaSure
pentru prepararea ansei în “Y” este facilă și nu o contraindicăm. Cantitatea medie de
secreții serohematice exteriorizate pe tuburile de dren a fost în primele zile de 180-
200ml/24 ore, cu reducerea acesteia la 72 ore postoperator. Aceste rezultate denotă
eficiența hemostazei și limfostazei folosind pensele LigaSure Atlas 20 cm și LigaSure
Small Jaw. Mai mult, utilizarea LigaSure Small Jaw, permite substituirea penselor de
disecție clasice (Pean, pensa disector, pense Mosquito) cu lipsa unor manevrări inutile
și a unor “schimburi” dintre operator și instrumentară, uneori consumatoare de timp.
De altfel, posibilitatea disecției ganglionare cu piesa operatorie pe loc, nefiind
nevoie de culoare de acces pentru ligaturi în spații mai puțin accesibile, permite o
rezecție “en bloc” și în același timp scurtarea timpilor septici. Practicarea
limfadenectomiei, a disecției și hemostazei folosind pense de tip LigaSure, față de
metodele convenționale de hemostază cu ligaturi, scurtează timpului operator și
contribuie la reducerea complicațiilor hemoragice și limforagice postoperatorii.
Avantajele utilizării LigaSure- device în chirurgia gastrică cu viză curativo-radicală
sunt: scurtarea timpului operator, posibilitatea unei limfadenectomii D1 și D1
“extinsă” la grupele 9 şi 12 cu păstrarea splinei, realizarea unei hemostaze și
limfostaze eficiente și durabile, scăderea timpilor septici intraoperatori,
posibilitatea ridicării “en bloc” a specimenului rezecat împreună cu grupele
limfatice, “aerisirea” trusei necesare pentru intervenții chirurgicale mari.
Neoplasmul gastric reprezintă o formă frecventă de afectare malignă a tractului
digestiv, având o prevalenţă medie de 2.9 la 100.000 de locuitori în România.(1)
Creșterea adresabilității și accesibilității pacienţilor către serviciile de endoscopie
digestivă în ultimii ani, au făcut posibilă descoperirea unui număr din ce în ce mai
mare de cazuri, chiar în stadii timpurii. La nivel european, doar 10-15% din cazuri
sunt diagnosticate în stadiul incipient, situaţie ce diferă de ţările asiatice, în care
programele de screening, în patologia digestivă superioară, contribuie la
descoperirea neoplasmelor gastrice în forme timpurii, în aproape jumătate din
cazuri. Tratamentul chirurgical reprezintă o verigă importantă în terapia cu viză
radicală în cadrul tratamentului multimodal al cancerului gastric; ratele de
supravieţuire la 5 ani sunt de doar 20-25%, cu un timp mediu de supravieţuire de
24 de luni, în condițiile aplicării formelor de terapie multimodală (chimioterapie
adjuvantă și neoadjuvantă, radioterapie adjuvantă și neoadjuvantă sau
tratamente combinate radio-chimioterapeutice). Chiar dacă au trecut peste 130
de ani de la prima rezecție gastrică pentru cancer (Th. Billroth-1881), în prezent
abordul chirurgical al acestei afecțiuni rămâne o necesitate, deși indicațiile tipului
de rezecție și limfadenectomia asociată acesteia comportă încă discuții.
Tumorile antrale și antro-pilorice beneficiază de o gastrectomie subtotală (4/5),
valoarea sa terapeutică și curativă fiind condiționată de negativitatea histologică
a marginilor de rezecție (R0). Valoarea limfadenectomiei D1 (stațiile 1-6) și D2
(7-12) privind prognosticul la distanță este bine cuantificat, autorii japonezi fiind
adepții limfadenectomiei D2 de rutină, în timp ce autorii europeni preferă
limfadenectomia D2 doar în cazuri ce depășesc stadiul T3 de boală.În opinia
noastră, limfadenectomia D2 este asociată cu o rată crescută de morbiditate și
mortalitate postoperatorie în comparație cu chiurajul limfatic D1, de aceea
pentru tumorile ce nu depășesc 3-4 cm în diametru, lăsând seroasa intactă,
preferăm limfadenectomia D1. Lucrarea de față nu urmărește cuantificarea
valorii limfadenectomiei asociate unei gastrectomii subtotale pentru cancerul
gastric distal, ci își propune sublinierea avantajului utilizării device-urilor de tip
LigaSure (LigaSure Atlas 20 cm și LigaSure Small Jaw) în vederea realizării unei
gastrectomii subtotale și limfadenectomiei “en bloc”. Reducerea timpului
operator, hemostaza eficientă prin sigilarea vaselor sanguine, combaterea
limforagiei și nu în ultimul rând reducerea timpului septic intraoperator sunt
doar câteva din beneficiile acestei tehnici.