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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD.


HOSPITAL GENERAL DR. VICTORINO SANTAELLA RUIZ.
MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA.
MEDICINA DE EMERGENCIA.

DRA. ROSMERY GARCÍA.

LOS TEQUES, MAYO 2015.


INTRODUCCIÓN:

LAS ALTERACIONES DEL ESTADO DE CONCIENCIA SON CUADROS DIFICILES DE


CLASIFICAR, DEBIDO A LA DIFICULTAD EXISTENTE EN LA DEFINICION DE LA
MISMA.
GENERALMENTE SE ADOPTA EL CRITERIO DE DIFERENCIAR ENTRE EL NIVEL DE
LA CONCIENCIA Y SU CONTENIDO. EL NIVEL INDICA EL ESTADO DE ALERTA,
MIENTRAS QUE EL CONTENIDO ES MAS COMPLEJO Y SE REFIERE A MULTIPLES
FUNCIONES ESPECIFICAS, COMO LA ATENCION, ORIENTACION EN TIEMPO,
ESPACIO Y PERSONA, MEMORIA INMEDIATA Y REMOTA, LENGUAJE,
PERCPECIONES SENSORIALESY RAZONAMIENTO.
CONCIENCIA:
PROCESO FISIOLOGICO EN EL CUAL EL INDIVIDUO MANTIENE UN ESTADO DE
ALERTA, CON PLENO CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y DE SU ENTORNO.

ESTRUCTURAS ANATOMICAS INVOLUCRADAS:


PARA MANTENER UN NIVEL DE CONCIENCIA NORMAL, ES NECESARIO LA
INTEGRIDAD DE DOS ESTRUCTURAS: LA CORTEZA CEREBRAL Y EL SISTEMA
RETICULAR ACTIVADOR ASCENDENTE, QUE ATRAVIESA EL TRONCO
ENCEFALICO, Y QUE TIENE UNA PARTICIPACION FUNDAMENTAL AL
DESPERTAR..
SISTEMA DE ALERTA: FUNCIONAMIENTO:

1. LA FUNCION NORMAL DE LA CORTEZA REQUIERE DE UN ADECUADO


FUNCIONAMIENTO DE ESTRUCTURAS SUBCORTICALES: SUSTANCIA RETICULAR
ACTIVADORA ASCENDENTE (SRAA).
2. SRAA FORMADO POR DOS GRUPOS CELULARES DISTRIBUIDOS EN : MESENSEFALO,
PROTUBERANCIA, HIPOTALAMO Y TALAMO, DESDE AHÍ SE PROYECTA DE FORMA
DIFUSA A LA CORTEZA A PARTIR DE ESTO ES ACTIVADA.
3. EXISTEN DOS VIAS ANATOMICAS DEL SRAA: DIRECTA SE ORIGINA EN EL
DIENCEFALO Y SE PROYECTA A LA CORTEZA. INDIRECTA SE ORIGINA EN EL
MESENCEFALO, RELEVA AL TALAMO Y SE PROYECTA HACIA LA CORTEZA.

POR LO TANTO SU INTEGRIDAD FUNCIONAL Y ANATOMICA PERMITE MANTENERNOS


ALERTA, DESPIERTO Y CON ADECUADO NIVEL DE CONCIENCIA.
NIVELES DE CONCIENCIA: SE CLASIFICAN SEGÚN EL GRADO DE AFECTACION
DE LA MISMA EN:

1. CONFUSION:PACIENTE RESPONDE APROPIADAMENTE A ORDENES


VERBALES SIMPLES, PERO MUESTRA DIFICULTAD CON ORDENES
COMPLEJAS. PUEDE ESTAR DESORIENTADO EN LOS TRES TIEMPOS.

2. SOMNOLIENCIA: RESPONDE A ESTIMULOS VERBALES O DOLOROSOS,


PERO VUELVE A DORMIRSE CUANDO EL ESTIMULO CESA.

3. ESTUPOR: NO RESPONDE Y SE DESPIERTA SOLO CON ESTIMULOS


VERBALES O DOLOROSOS REPETIDOS Y FUERTES, TRAS LOS CUALES
VUELVE A SUMIRSE EN UN SUÑO PROFUNDO.

4. COMA: NINGUN ESTIMULO DESPIERTA AL SUJETO. INCLUSO LA


ESTIMULACION DOLOROSA NO PROVOCA RESPUESTAS INTENCIONADAS
Y PUEDEN PRODUCIR POSTURAS REFLEJAS DE DECORTICACION O
DESCEREBRACION.
TIPOS DE TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA: COMPRENDEN EL COMA, ESTADO
VEGETATIVO, MUTISMO AQUINETICO Y ESTADO DE CONCIENCIA MINIMO.

1. ESTADO VEGETATIVO( COMA VIGIL, ESTADO APALICO): PACIENTE MANTIENE


LA VIGILIA PERO HAY UN TRASTORNO SEVERO DEL CONOCIMIENTO. CUANDO
SE PROLONGA POR MAS DE UN MES SE HABLA DE UN ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE.
2. MUTISMO AQUINETICO: PACIENTE INMOVIL, CON AUSENCIA ABSOLUTA DE
EXPRESION ORAL SIN MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTANEOS. SE DEBE A
LESIONES SEPTALES QUE COMPROMOTEN LA INTEGRIDAD FRONTOPONTINA O
RETICULOCORTICAL A NIVEL DEL DIENCEFALO VENTRAL, CON PRESERVACION
DE LAS VIAS MOTORAS.
3. ESTADO DE CONCIENCIA MINIMA: ESTADO CLÍNICO DE PACIENTES CON
IMPORTANTE DAÑO CEREBRAL Y ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA,
PRESENTAN EVIDENCIA CLÍNICA DE ACTIVIDAD COGNITIVA RESIDUAL, CON
CONCIENCIA DE SI MISMOS Y DE SU ENTORNO.
4. SINDROME DE CAUTIVERIO: PACIENTE NO SE MUEVE, SOLO MOVILIZA LOS
OJOS.
MANTENIMIENTO DE LA CONCIENCIA:
EL NIVEL NORMAL DE LA CONCIENCIA DEPENDE DEL FUNCIONAMIENTO Y
ACTIVACION DE LOS HEMISFERIOS CEREBRALES POR LAS NEURONAS DEL SRAA,
LOCALIZADAS EN EL TRONCO ENCEFALICO. AMBOS COMPONENTES Y LA
CONEXIONES QUE EXISTEN ENTRE ELLOS HAN DE FUNCIONAR CORRECTAMENTE
PARA MANTENER UNA CONCIENCIA NORMAL.

CAUSAS DE ALTERACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA:

•ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO DE OXIGENO; HIPOXIA, ISQUEMIA.


• ALTERACIONES VASCULARES: HIPOTENSION, SHOCK, ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA.
• ALTERACIONES INTRINSECAS DEL SNC: DESMIELINIZACION, STATUS EPILEPTICO Y
EDOS POSICTALES.
• INFECCIONES: ENCEFALITIS, SEPSIS.
•ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS.
• ALTERACIONES METABOLICAS.
• SUSTANCIAS QUIMICAS: ANESTESIA, ENVENENAMIENTOS, HIPERCAPNIA.
• AGENTES FISICOS: HIPERTERMIA, HIPOTERMIA, TCE.
DIAGNOSTICO:

ANAMNESIS: ANTE UN PACIENTE INCONSCIENTE, ES DE VITAL IMPORTANCIA


RECOGER TODA LA INFORMACION POSIBLE DE FAMILIARES Y TESTIGOS SOBRE
ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS (TCE)
PREVIOS, CURSO TEMPORAL DE LA ALTERACION DE CONCIENCIA,
MANIFESTACIONES INICIALES Y EL LUGAR Y LAS CIRCUNSTANCIAS DONDE SE
HALLO AL PACIENTE, ASI COMO CUESTIONES RELATIVAS AL CONSUMO DE
FARMACOS O A LA EXPOSICION A TOXICOS.

EXPLORACION GENERAL: SE DEBE REALIZAR UN RAPIDO EXAMEN GENERAL,


PRESTANDO ESPECIAL ATENCION A LA PRESION ARTERIAL (PA), RITMO Y
FRECUENCIA CARDIACA (FC) Y RESPIRATORIA, TEMPERATURA, GLUCEMIA,
PALPACION DEL CUELLO Y CRANEO, Y SIGNOS MENINGEOS.
VALORACIÓN NEUROLÓGICA

• NIVEL DE CONCIENCIA: HAY QUE COMENZAR MIDIENDO LA CAPACIDAD DE


RESPUESTA A ESTIMULOS VERBALES SENCILLOS, VALORAR EL ESTADO DE
ORIENTACION EN CUANTO A LUGAR, TIEMPO Y LA MEMORIA. SI NO
RESPONDIERA, HAY QUE GRITAR Y AGITAR AL ENFERMO Y, EN ULTIMO LUGAR,
UTILIZAR ESTIMULOS DOLOROSOS. UNO DE LOS SISTEMAS MAS UTILIZADOS
PARA MEDIR LA PROFUNDIDAD DE LA AFECTACION DEL NIVEL DE CONCIENCIA
ES LA ESCALA DE GLASGOW.
PATRON RESPIRATORIO:LOS TIPOS DE ALTERACIONES MAS FRECUENTES SON:

– RESPIRACION DE CHEYNE-STOKES: EN SU FORMA CICLICA CLASICA, SE ALTERNAN


BREVES PERIODOS DE HIPERVENTILACION CON PERIODOS MAS CORTOS DE
HIPOVENTILACION. ES EL REFLEJO DE UNA DISFUNCION HEMISFERICA BILATERAL
DIFUSA, DIENCEFALICA.
– RESPIRACION SUPERFICIAL, LENTA, REGULAR Y ACOMPASADA: SUGIERE UNA
DEPRESION DE ORIGEN METABOLICO O FARMACOLOGICO.
– HIPERVENTILACION CENTRAL NEUROGENA: RESPIRACIONES REGULARES, RAPIDAS
Y SUPERFICIALES. SE SUELE PRODUCIR ANTE LESIONES ESTRUCTURALES EN
MESENCEFALO Y PROTUBERANCIALES ALTAS.
– RESPIRACION RAPIDA Y PROFUNDA (KUSSMAUL): SUELE IMPLICAR UNA ACIDOSIS
METABOLICA, AUNQUE TAMBIEN SE PUEDE PRODUCIR ESE PATRON EN LAS LESIONES
MESENCEFALICO-PROTUBERANCIALES.
– RESPIRACION APNEUSTICA: INSPIRACION MANTENIDA SEGUIDA DE ESPIRACION Y
PAUSA. SE PRODUCE POR LESIONES EN EL TEGMENTO LATERAL DE LA
PROTUBERANCIA INFERIOR.
– RESPIRACION ATAXICA (BIOT): PATRON RESPIRATORIO COMPLETAMENTE
IRREGULAR, PRESENTE EN AFECTACION BULBAR Y QUE ANUNCIA UN PARO
RESPIRATORIO INMINENTE.
• REFLEJOS DEL TRONCO ENCEFALICO: SON BASICOS PARA LA LOCALIZACION DE LA
LESION CAUSANTE DEL COMA. COMO NORMA, EL COMA ASOCIADO CON UNA
FUNCION NORMAL DEL TRONCO INDICA UNA AFECTACION O DISFUNCION
HEMISFERICA DIFUSA Y BILATERAL.

– RESPUESTAS PUPILARES: HAY QUE MEDIR EL DIAMETRO Y REACCIONES


PUPILARES Y COMPROBAR SI HAY MIOSIS O MIDRIASIS DE LAS PUPILAS Y SI
REACCIONAN A LA LUZ. LA NORMALIDAD DE LA SIMETRIA, TAMANO, FORMA Y
REACCIÓN ANTE LA LUZ DE LAS PUPILAS INDICA UN FUNCIONAMIENTO INTACTO DE
LA PARTE SUPERIOR DEL MESENCEFALO Y DE LAS FIBRAS PARASIMPATICAS
EFERENTES DEL TERCER PAR CRANEAL RESPONSABLE DE LA CONSTRICCION
PUPILAR.
– MOVIMIENTOS OCULARES: CONSTITUYEN LA BASE DEL DIAGNOSTICO FISICO EN EL
COMA DEBIDO A QUE SU EXAMEN PERMITE LA EXPLORACION DE UNA GRAN PARTE
DEL TRONCO ENCEFALICO. EN PRIMER LUGAR:

POSICION EN REPOSO: LOS OJOS SE DESVIAN CONJUGADAMENTE HACIA EL LADO


DE LA LESION EN LAS LESIONES HEMISFERICAS ESTRUCTURALES, Y HACIA EL LADO
OPUESTO EN LAS HEMISFERICAS IRRITATIVAS Y DE LA PROTUBERANCIA. EN LAS
LESIONES DEL TALAMO, LOS OJOS SE DESVIAN HACIA ABAJO Y ADENTRO O HACIA EL
LADO CONTRARIO DE LA LESION.

MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTANEOS COMO EL ROVING OCULAR (OJOS


LIGERAMENTE DIVERGENTES, DESPLAZANDOSE LENTAMENTE DE UN LADO A OTRO,
LO QUE IMPLICA INDEMNIDAD DEL TRONCO) Y EL BOBBING OCULAR,
QUE SE ASOCIA A LESIONES PONTINAS Y A ENCEFALOPATIAS TOXICO-METABOLICAS
(MOVIMIENTOS OCULARES CONJUGADOS RAPIDOS HACIA ABAJO CON RETORNO
LENTO A LA POSICION PRIMARIA).

REFLEJO CORNEAL: AL ESTIMULAR LA CORNEA SE PRODUCE UN PARPADEO


BILATERAL. CUANDO ESTA PRESENTE, INDICA INTEGRIDAD DE VIA AFERENTE (V PAR),
LAS CONEXIONES PONTINAS Y LA VIA EFERENTE (VII PAR), QUE CORRESPONDE
AL TERCIO MEDIO E INFERIOR DE LA PROTUBERANCIA. EL FENOMENO DE BELL
IMPLICA EL FUNCIONAMIENTO ADECUADO ENTRE LOS NUCLEOS DEL III Y VI PAR Y SE
CARACTERIZA POR EL CIERRE REFLEJO DEL PARPADO CON ELEVACION DEL GLOBO
OCULAR.
REFLEJOS OCULOCEFALICOS (ROC) Y OCULOVESTIBULARES (ROV): NO APARECEN
CUANDO EL PACIENTE ESTA ALERTA Y SI EN LOS PACIENTES COMATOSOS.

REFLEJO OCULOCEFALICO: SE PROVOCA GIRANDO PASIVAMENTE CON RAPIDEZ LA


CABEZA, ES NORMAL CUANDO LOS OJOS SE MUEVEN EN LAS ORBITAS EN DIRECCION
OPUESTA A LA ROTACION DE LA CABEZA (≪FENOMENO DE LOS OJOS DE MUNECA≫).

REFLEJO OCULOVESTIBULAR: IRRIGANDO EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO (CAE)


CON AGUA FRIA EN EL PACIENTE CONSCIENTE SE PRODUCIRA UN NISTAGMO CON
DESVIACION TONICA DE LOS OJOS HACIA EL LADO ESTIMULADO, SEGUIDO
DE UN MOVIMIENTO DE CORRECCION RAPIDO HACIA EL LADO CONTRARIO (≪LOS OJOS
HUYEN DEL AGUA FRIA≫).
RESPUESTAS MOTORAS: SE OBSERVARA LA MOVILIDAD ESPONTANEA DE LAS
EXTREMIDADES, VALORANDO ASIMETRIAS, PARESTESIAS, PRESENCIA DE
MIOCLONIAS, ASTERIXIS O TEMBLOR, ETC.

– POSTURA (RIGIDEZ) DE DESCEREBRACION: TANTO LAS EXTREMIDADES


SUPERIORES COMO LAS INFERIORES PERMANECEN EN EXTENSION FORZADA, QUE
INDICA LESION A NIVEL DE MESENCEFALO Y PROTUBERANCIA PORQUE EN LA
AFECTACION DEL BULBO HAY FLACIDEZ.

– POSTURA (RIGIDEZ) DE DECORTICACION: LOS BRAZOS APARECEN FLEXIONADOS Y


LAS PIERNAS EXTENDIDAS. INDICA LESIONES HEMISFERICAS PROFUNDAS O
HEMISFERICAS BILATERALES.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

• DETERMINACION DE PRESION ARTERIAL (PA), FRECUENCIA CARDIACA (FC),


GLUCEMIA CAPILAR Y TEMPERATURA.
• MONITORIZACION CARDIACA Y PULSIOXIMETRIA. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG).
• EN URGENCIAS DEL HOSPITAL: ADEMAS DE LO PREVIO, ANALITICA COMPLETA
(HEMOGRAMA, PERFIL BIOQUIMICO CON GLUCEMIA, IONES, PERFIL RENAL Y ENZIMAS
HEPATICAS Y AMILASA; COAGULACION Y SISTEMATICO DE ORINA), GASOMETRIA
ARTERIAL, ECG Y RADIOGRAFIA DE TORAX.

SI EL PACIENTE PRESENTA FIEBRE, SE TOMARAN MUESTRAS PARA HEMOCULTIVOS Y


UROCULTIVOS. ANTE LA SOSPECHA DE INTOXICACION, SE RECOGERAN MUESTRAS
DE SANGRE Y ORINA PARA EL ESTUDIO TOXICOLOGICO. SI FUERA NECESARIO, SE
VALORARIA LA POSIBILIDAD DE REALIZAR UNA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC)
DE CRANEO (ANTE SOSPECHA DE LESION FOCAL Y EN TODOS LOS CASOS DE COMA
DE ETIOLOGIA NO FILIADA), UNA RESONANCIA MAGNETICA (MUY SENSIBLE EN EL
ICTUS ISQUEMICO AGUDO, EDEMA CEREBRAL, PROCESOS INFLAMATORIOS Y
TUMORALES), PUNCION LUMBAR (DESPUES DE LA TC SI SE SOSPECHA MENINGITIS,
ENCEFALITIS O HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA O PARA COMPLETAR ESTUDIO),
ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) O ECOGRAFIA ABDOMINAL Y CARDIACA.
TRATAMIENTO:

CUIDADOS GENERALES
• GARANTIZAR LA FUNCION RESPIRATORIA, COMPROBANDO LA PERMEABILIDAD DE
LA VIA AEREA, MEDIANTE LA COLOCACION DE CANULA OROFARINGEA (GUEDEL) O EL
AISLAMIENTO DE LA VIA RESPIRATORIA CON INTUBACION OROTRAQUEAL
(IOT) Y ASISTENCIA VENTILATORIA SI EXISTE COMA PROFUNDO (GLASGOW 9) O
FRECUENCIA RESPIRATORIA INFERIOR A 6 RPM.
• INMOVILIZAR EL CUELLO ANTES DE REALIZAR CUALQUIER MANIOBRA SI HAY
SOSPECHA DE TRAUMATISMO CERVICAL.
• CANALIZACION DE VIAS VENOSAS Y PERFUSION DE SUERO FISIOLOGICO (SF).
• MONITORIZACION CONTINUA DEL RITMO, FC, FRECUENCIA RESPIRATORIA Y
SATURACION DE OXIGENO MEDIANTE PULSIOXIMETRIA, PA Y TEMPERATURA.
• SONDAJE VESICAL Y NASOGASTRICO (PREVIO AISLAMIENTO DE LA VIA AEREA).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SI NO SE CONOCE LA CAUSA DEL COMA, HOY DIA SE RECOMIENDA OBJETIVAR
PRIMERO LA HIPOGLUCEMIA MEDIANTE TIRA REACTIVA PORQUE LA GLUCOSA PUEDE
AUMENTAR EL DETERIORO NEURONAL DE UN CEREBRO QUE SUFRE POR CAUSAS
DISTINTAS DE UNA HIPOGLUCEMIA. SI NO SE DISPONE DE TIRA REACTIVA, HAY QUE
VALORAR LA ADMINISTRACION EMPIRICA DE GLUCOSA, JUNTO CON LA
ADMINISTRACION DE TIAMINA PARENTERAL ( HAY QUE ADMINISTRAR NALOXONA EN
BOLO INTRAVENOSO (I.V.) DE 0,4 (UNA AMPOLLA) A 2 MG CUANDO SE SOSPECHA
INTOXICACION POR OPIACEOS.
EL FLUMAZENIL ESTA INDICADO SOBRE TODO SI SE SOSPECHA INTOXICACION POR
BENZODIACEPINAS. SU EMPLEO DE FORMA ESTANDARIZADA EN ESTE TIPO DE
PACIENTES SE ESTA CUESTIONANDO POR EL RIESGO DE CONVULSIONES EN
PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTICOMICIAL CON BENZODIACEPINAS O SINDROME
DE ABSTINENCIA EN PACIENTES CON TRATAMIENTOS CRONICOS CON
BENZODIACEPINAS. ESTA CONTRAINDICADO SU USO EN LAS INTOXICACIONES CON
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y EN CASO DE TCE GRAVE, YA QUE SU EFECTO TIENE
EFECTOS PROTECTORES.
EL TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES SE REALIZA CON DIAZEPAM 3-10 MG I.V. EN
BOLO, Y SI ES NECESARIO, SE PUEDE INICIAR PERFUSION DE FENITOINA 15-20 MG/KG
A UN RITMO NO SUPERIOR A 50 MG/MIN. SI EL COMA ES DE ETIOLOGIA CONOCIDA, SE
INSTAURARA TRATAMIENTO ESPECIFICO.
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
LAS MANIFESTACIONES MAS CARACTERISTICAS DE LA HIPERTENSION CRANEAL SIMPLE
SON LA CEFALEA, LA PAPILA DE ESTASIS Y LOS VOMITOS. OTRAS MANIFESTACIONES
SON LA BRADICARDIA Y LA HIPERTENSION ARTERIAL. EL TRATAMIENTO SE REALIZARA
CON DIURETICOS OSMOTICOS COMO MANITOL EN DOSIS DE CARGA DE 1 MG/KG I.V. EN
20 MINUTOS. LUEGO, DOSIS DE MANTENIMIENTO DE 0,5 G/KG CADA 6 HORAS DURANTE
48-72 HORAS.
LOS ESTEROIDES SON EFICACES EN LAS LESIONES EXPANSIVAS (MASAS TUMORALES)
PORQUE DISMINUYEN EL EDEMA VASOGENICO.
SE UTILIZA DEXAMETASONA EN DOSIS INICIAL DE 10 MG EN BOLO I.V., SEGUIDOS DE 4
MG CADA 6 HORAS I.V.
HIPERVENTILACION MECANICA E INDUCCION DE COMA BARBITURICO CON TIOPENTAL
PREVIA IOT. SE UTILIZA, SOBRE TODO, EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
INTRACEREBRAL (HIC) ASOCIADA CON TCE.