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SERVICIO DE EMERGENCIA
• Sodio, calcio,
• Potasio, magnesio y
bicarbonato y cloro: están
fosfatos: son
fundamentalmente en los
intracelulares.
líquidos extracelulares.
VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS
DEL AGUA Y DEL SODIO
• Valoración
• Valoración de la
• Valoración clínica bioquímica de las
respuesta renal
Se basa en tres de la cantidad de concentraciones de
mediante análisis
parámetros: sodio y agua del agua (osmolaridad)
bioquímico de la
organismo y sodio en la
orina
sangre
VALORES NORMALES DE
ELECTROLITOS
HIPERNATREMIA
LA HIPERNATREMIA
INDICA DEPLECIÓN DEL
(SODIO > 145MMOL/L)
VOLUMEN INTRACELULAR
CON UNA PÉRDIDA DE
AGUA LIBRE QUE EXCEDE
LA PÉRDIDA DE SODIO
Puede ser el resultado de una pérdida de agua (lo más
frecuente)
O de un mayor aporte de sodio (raro).
Cuando se produce la pérdida de agua, el organismo se
defiende de la aparición de hipernatremia estimulando la
sed y la liberación de ADH
SINTOMATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO
ETIOLOGÍA
Dependiendo del HIPERVOLEMIA:
volumen de líquido debida a un aporte
HIPOVOLEMIA: por
extracelular, la excesivo de
pérdidas renales
hipernatremia se sustancias
presenta con: hipertónicas
NORMOVOLEMIA:
como en la diabetes
insípida
HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA
El problema
subyacente en
Estimula la
la diabetes
reabsorción de
insípida está
agua en el
relacionado con
túbulo distal
la hormona
antidiurética:
TRATAMIENTO
La corrección rápida de la
Para disminuir el riesgo se
hipernatremia puede
aconseja corregir la [Na]p
producir edema cerebral,
lentamente, a no ser que
convulsiones, lesión
existan síntomas de
neurológica permanente e
hipernatremia.
incluso la muerte.
En casos graves (> 170
mEq/l), la natremia no debe
El descenso de la descender a menos de 150
osmolalidad plasmática debe mEq/l en las primeras 48-72
ser de 0,5-1 mOsm/l/h. horas, y en las formas
crónicas a menos de 8-12
mEq/día.
CÁLCULO DEL DÉFICIT DE AGUA
Si existe HIPOVOLEMIA: suero salino fisiólógico 0.9% hasta estabilizar la tensión arterial.
Si existe NORMOVOLEMIA: la estrategia de reposición pretende reemplazar sólo los déficits de agua,
el déficit de agua libre se corrige lentamente (en 2 a 3 días).
También es necesaria la administración de vasopresina para evitar las pérdidas progresivas de agua
libre. La dosis habitual es de 2 a 5 unidades de vasopresina acuosa por vía subcutána cada 4-6 h.
Si existe HIPERVOLEMIA:
Con función renal normal: diuréticos del asa (furosemida 40-60mg en bolo IV)
Su aparición
Bien sea por
implica que
La una ganancia
existe una
hiponatremia excesiva de
ganancia de
(sodio < agua o por
agua libre en
135mmol/L) dificultad para
la mayoría de
excretarla.
los casos
Etiología
HIPONATREMIA CON OSMOLALIDAD PLASMÁTICA
AUMENTADA O NORMAL
La hiponatremia con
Se calcula que por cada
osmolalidad plasmática
incremento de 100 mg de la
elevada se observa cuando Por ejemplo la glucosa o el
glucemia por encima de 100
se añade al espacio manitol.
mg/dl, el sodio plasmático
vascular una sustancia que
(Nap) disminuye 1,6 mg/dl.
no entra en las células
La retención de agua
y la hiponatremia son
comunes cuando el Y el 8% a furosemida.
filtrado glomerular es
muy bajo.
El 73% de las
El 20% a tiazidas en
hiponatremias por
combinación con
diuréticos, según
fármacos ahorradores
algunas revisiones, se
de potasio
deben a tiazidas solas
Síndrome de
Trastornos con cifras
Depleción del volumen secreción inadecuada
de hormona
circulante eficaz de hormona
antidiurética elevadas:
antidiurética
Manifestaciones clínicas
Clásicamente se
considera que con Con natremias de 128
Las convulsiones y el
una concentración Con cifras entre 115 y mEq/l pueden
coma se dan con
plasmática de sodio 120 mEq/l aparece aparecer convulsiones
concentraciones
(Nap) inferior a 125 cefalea, letargia y si la hiponatremia es
inferiores a 115-110
mEq/l aparecen obnubilación. aguda, especialmente
mEq/l,
náuseas y malestar en el posoperatorio.
general
Diagnóstico
Determinar si existe un
Determinar clínicamente
estado hiposmolar. Para Determinar si se está
el volumen circulante
ello siempre hay que excretando una orina
eficaz y el volumen del
medir la osmolalidad diluida o no
líquido extracelular
plasmática.
CLASIFICACIÓN
HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
Se caracteriza por pérdidas La concentración de sodio
de líquido combinadas con en una muestra de orina
El resultado es una pérdida
reposición de volumen aleatoria puede, a veces,
neta de sodio con respecto
usando un líquido contribuir a determinar si la
al agua libre
hipotónico con respecto al pérdida de sodio tiene un
líquido perdido origen renal o extrarrenal.
Lugar de la pérdida de
Renal > 20 mEq/l Extrarrenal < 10 mEq/l
sodio en orina
HIPONATREMIA ISOVOLÉMICA
La liberación de potasio de
los músculos distales a un
torniquete también puede
ser una causa de unos
niveles séricos de potasio
falsamente elevados.
Potasio en orina
En pacientes no
En diabéticos
diabéticos previos:
Cifra de glucemia conocidos:
edad menor de 40
mayor de 200mg/dl Infecciones,
HIPERGLUCEMIA años pensar en
sin otros problemas A. CAUSAS: tratamiento con
AISLADA debut de DM tipo I,
metabólicos corticoides, mal
si edad superior a
asociados. cumplimiento
40 años y obeso
terapeútico.
pensar en DM II.
Glucemia 200-300mg/dl:
Glucemia mayor de
500ml de Solución salina
300mg/dl: 500ml de
0.9% con 6-8UI de
B. TRATAMIENTO: solución salina 0.9% con
insulina de insulina
10UI de insulina rápida
rápida a pasar en 2
en 1 hora.
horas.
Si es diabético
Si no es diabético
insulinodependiente
insulinodependiente se
aumentar la dosis
Al Alta: dan recomendaciones
habitual de insulina 2-4
dietéticas y se pautan
UI y corregir factores
ADO o se insuliniza .
desencadenantes.
Las manifestaciones
Tanto la deshidratación
clínicas derivadas de la
como la cetosis causan
deshidratación incluyen:
La taquipnea o respiración El exceso de cuerpos alteraciones del estado de
sequedad de piel y
de Kussmaul se presenta cetónicos circulantes, se conciencia que
mucosas, taquicardia,
cuando el pH sanguíneo asocia con dolor evolucionan
extremidades frías,
desciende a un valor entre abdominal, náuseas, progresivamente desde
llenado capilar lento,
7,1-7,29. vómitos y aliento cetónico. un estado de somnolencia
debilidad muscular,
hasta el estupor y
hipotensión arterial y
finalmente coma
oliguria.
La presencia de cuerpos cetónicos en plasma y orina, así como una osmolaridad plasmática <320
permiten establecer la diferencia entre CAD y EHH ya que en este último caso no existe cetonemia ni
cetonuria y la osmolaridad plasmática es >320 mosm/L
TRATAMIENTO
1. HIDRATACIÓN
Una vez evaluados los signos
La corrección debe realizarse
vitales y el estado de
con una primera expansión
Debe realizarse en dos hidratación del paciente, si el
utilizando solución salina (SS
etapas: corrección de volemia caso lo amerita, se administra
0,9%), a razón de 1000- 1500
y mantenimiento. una segunda expansión con
cc vía intravenosa en la
500 cc de solución salina en la
primera hora;
segunda hora,
La suplementación de
potasio está
Y si el valor se encuentra La cantidad total de
contraindicada si hay
entre 3,5 y 5,0 mEq/L se potasio a administrar en
oliguria, concentración
deben administrar 20-30 un día, no debe exceder
sérica de potasio >5
mEq por litro de solución. los 200 mEq.
mEq/L y signos al ECG de
hiperkalemia
III. INSULINA:
Antes de suspender la
99cc de solución salina Control de la glicemia bomba usar el
al 0,9% más 100UI de cada hora no bajar esquema de insulina
insulina rápida calcular más de 50-70 mg/dl de rápida 40 20 30 10 30
BOMBA DE
la velocidad de glucosa si baja más minutos antes en
INSULINA:
infusión a 0,1 kg/hora descender la velocidad dependencia de las
y en insuficientes de infusión de la unidades que se
renales a 0.05 kg/hora bomba hayan usado en la
bomba
IV. BICARBONATO
La dosis a administrar en 24
Se recomienda utilizar una horas se calcula a través de la
Se debe administrar cuando el
infusión de 1 a 2 mEq/kg siguiente fórmula: (HCO3 ideal -
pH arterial sea ≤6,9 una vez
durante 1 hora o hasta que el HCO3 real) x 0,3 x Kg , de lo
corregida la deshidratación.
pH sea ≥ 7,0. cual será administrado sólo un
1/3 de la dosis.
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCÉMICO (EHH)
1. HIDRATACIÓN
Si las concentraciones
Según las condiciones
de sodio son ≥145
hemodinámicas del
Se iniciará con SS 0,9%, mEq/L posterior a la
paciente, se indicará
1000-1500 cc vía expansión, se
hidratación de
intravenosa en la considerará el uso de
mantenimiento con 500
primera hora. soluciones hipotónicas
cc SS 0,9% en la
(solución 0,45% sin
segunda hora.
dextrosa).
II. POTASIO:
Se recomienda
su administración
El objetivo junto con la Si la
Si el valor se
terapéutico es infusión de concentración es
encuentra entre
mantener su insulina a razón < 3,5 mEq/L, se
3,5 y 5 mEq/L se
concentración de 20 mEq/L, y debe administrar
debe administrar
plasmática entre se ajusta de 40 mEq por cada
20-30 mEq/
3,5-5 mEq/L. acuerdo a las litro de solución.
concentraciones
séricas.
III. INSULINA
Antes de suspender la
99cc de solución salina Control de la glicemia bomba usar el
al 0,9% más 100UI de cada hora no bajar esquema de insulina
insulina rápida calcular más de 50-70 mg/dl de rápida 40 20 30 10 30
BOMBA DE
la velocidad de glucosa si baja más minutos antes en
INSULINA:
infusión a 0,1 kg/hora descender la velocidad dependencia de las
y en insuficientes de infusión de la unidades que se
renales a 0.05 kg/hora bomba hayan usado en la
bomba
HIPOGLICEMIAS
Hiperinsulinismo
Síndrome clínico que Aumento de la vida endógeno: autoinmune,
aparece cuando el nivel media de los tumoral, insuficiencia
de glucemia es inferior hipoglucemiantes por hipofisiaria,
a 50mg/dl. insuficiencia renal. insuficiencia
suprarrenal
Ingesta de alcohol,
Desequilibrio entre
salicilatos, clofibrato,
dosis y tipo de insulinas
fenilbutazona y
o ADO y aporte calórico
sulfinpirazona con
en la dieta.
ADO.
Por las pruebas
complementarias:
Síntomas Síntomas por déficit glucemia capilar,
adrenérgicos: de glucosa en el SNC sistemático de
palpitaciones, cefalalgia, debilidad,
B. DIAGNÓSTICO: ataxia, alteración del
sangre,
ansiedad, bioquímica,
comportamiento,
diaforesis, palidez, convulsiones y sistemático de
temblor, sensación disminución del nivel
de hambre.
orina y RX de
de conciencia.
tórax.
1. Si el paciente esta
consciente y tolera vía 2. Si el paciente esta
C. TRATAMIENTO:
oral: líquidos azuarados inconsciente:
con 20g de glucosa.
e. Si no se controlan las
d. Si se sospecha cifras de glucemia
alcoholismo añadir añadir glucagón 1mg
tiamina 100mg IM IV,IM O SC más
hidrocortisona 100mg IV
Si no recupera nivel de
consciencia o se
3. Tratamiento de sospecha
mantenimiento: hiperinsulinismo
endógeno, plantear
ingreso hospitalario.
Se considera
Si ha sido por insulina
normalizado el paciente
dependerá del tipo y
con tres determinaciones
duración de la acción de
horarias con glucemias
la insulina.
de 100-200mg/dl