HIPERTENSI

LATAR BELAKANG
 Hipertensi merupakan masalah kesehatan
dunia, prevalensi hipertensi yang meningkat,
disertai dengan penyakit lain yang menyertainya
akan meningkatkan risiko kejadian
kardiovaskuler dan penyakit ginjal.
 Pada tahun 2013, prevalensi hipertensi pada
umur lebih dari 18 tahun di Indonesia sebesar
26,5%
 Klinisi dituntut memiliki kemampuan dalam
menentukan indikasi memulai terapi
farmakologi, target kendali tekanan darah (TD),
dan jenis anti hipertensi yang harus dipilih
DEFINISI HIPERTENSI
 Hipertensi arterial sistemik adalah kondisi
persisten, peningkatan non fisiologis dari
tekanan sistemik (TD), didefinisikan sebagai
tekanan darah sistolik (TDS) ≥ 140 mmHg dan
atau tekanan darah distolik (TDD) ≥ 90 mmHg,
atau menerima terapi atas indikasi menurunkan
tekanan darah
PATOGENESIS
 Hipertensi Primer
 Hipertensi Sekunder
HIPERTENSI PRIMER
 Neural
 Renal

 Hormonal

 Mekanisme vaskular
HIPERTENSI SEKUNDER
 Gangguan ginjal
 Gangguan endokrin

 Exogenous medications and drugs

 Kehamilan

 Co-arctation of the aorta

 Gangguan Neurologi

 Gangguan Psikososial

 Intravascular volume overload

 Hipertensi sistolik
KLASIFIKASI HIPERTENSI
Klasifikasi Tekanan Darah (ESH/ESC) guideline

Kategori TD TD Diastolik (mmHg)

Sistolik
(mmHg)

Optimal < 120 dan < 80

Normal 120-129 dan/atau 80-84

Normal Tinggi 130-139 dan/atau 85-89

Hipertensi Tingkat 1 140-159 dan/atau 90-99

Hipertensi Tingkat 2 160-179 dan/atau 100-109

Hipertensi Tingkat 3 ≥ 180 dan/atau ≥110

Hipertensi Isolated Systolic ≥ 140 dan < 90

 Klasifikasi Hipertensi menurut JNC-6 dan JNC7 (mmHg)

Kategori JNC- Tekanan Darah Sistolik (TDS) / Kategori JNC-7

6 Tekanan DArah Diastolik (TDD)

Optimal <120/80 Normal

Normal 120-129/80-84 Prehipertensi
Borderline 130-139/85-89 Prehipertensi
Hipertensi ≥ 140/90 Hipertensi
Stadium 1 140-159/90-99 Stadium 1
Stadium 2 160-179/100-109 Stadium 2
Stadium 3 ≥180/110 Stadium 2

The Eight Journal National Commite (JNC-8) pada tahun 2014 tidak
mengeluarkan klasifikasi hipertensi baru, tetapi terdapat rekomendasi
tata laksana hipertensi, di mana guideline ini berbasis bukti dan
reviewer dari berbagai macam keahlian yang berhubungan dengan
hipertensi
HIPERTENSI KRISIS
 Hipertensi dengan tekanan darah sistolik >180
mmHg dan atau tekanan darah diastolic >120
mmHg disebut sebagai krisis hipertensi.

HT Emergensi
HT Krisis
HT Urgensi
 Dikenal beberapa istilah yang berkaitan dengan
hipertensi krisis antara lain :
1. Hipertensi refrakter
2. Hipertensi akselerasi
3. Hipertensi maligna
4. Hipertensi Ensefalopati
GEJALA KLINIS
 Peningkatan tekanan darah : sakit kepala (pada
hipertensi berat), paling sering di daerah occipital dan
dikeluhkan pada saat bangun pagi, selanjutnya
berkurang secara spontan setelah beberapa jam,
dizziness, palpitasi, mudah lelah.
 Gangguan vaskuler : epistaksis, hematuria,
pengelihatan kabur karena perubahan di retina,
perubahan kelemahan dan dizziness oleh karena
transient cerebral ischemia, angina pectoris, sesak
karena gagal jantung.
 Penyakit yang mendasari : pada hiperaldosteronisme
primer didapatkan poliuria, polidipsi, kelemahan otot
karena hipokalemia, pada sindroma Chusing didapatkan
peningkatan berat badan dan emosi labil, pada
Pheocrhomocytoma bida didapatkan sakit kepala
episodik, palpitasi, diaphoresis, postural dizziness
DIAGNOSIS
 Penentuan diagnosis hipertensi bergantung pada
hasil pengukuran tekanan darah.
 Pengukuran tunggal belum dapat memastikan
diagnosis hipertensi.
 Apabila pada pengukuran pertama ditemukan
kenaikan tekanan darah maka harus dipastikan
kembali paling sedkit dua kunjungan berikutnya
pada satu atau beberapa minggu dengan nilai
rata-rata tekanan sistolik 140 mmHg dan atau
tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih
EVALUASI
 Riwayat penyakit
 Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan laboratorium

 Ekokardiografi

 Beberapa pemeriksaan lain yaitu;

Mikroalbuminuria bila didapatkan DM, elektrolit
urin, analisis gas darah, aldosteron plasma, MRI
abdomen bila dicurigai hiperaldosteronisme
primer, MRA arteri renalis bila dicurigai adanya
stenosis arteri renalis
MODIFIKASI GAYA HIDUP
 Penurunan berat badan
 Adopsi pola makan DASH (Dietary Approaches to
Stop Hypertension)
 Restriksi garam

 Aktivitas fisik

 Pembatasan konsumsi alkohol

 Berhenti merokok
 PERBANDINGAN JNC-8 DENGAN JNC-7

 Adanya perubahan target tekanan darah sistolik pada

pasien berusia 60 tahun ke atas (target sistolik <150
mmHg dan target diastolic <90 mmHg) dibandingkan
dengan target sistolik <140 mmHg dan target diastolic
<90 mmHg pada guideline sebelumnya.
 Target tekanan darah pada pasien dewasa dengan
diabetes atau penyakit ginjal kronik juga berubah dari
guideline sebelumnya <130/80 mmHg menjadi <140/90
mmHg pada guideline JNC 8
 Target tekanan darah sistolik <150 mmHg pada
pasien berusia 60 tahun ke atas dan target
tekanan darah <140/90 mmHg pada pasien
dewasa dengan penyakit penyerta diabetes atau
penyakit ginjal kronik (yang direkomendasikan
guideline JNC 8) ini merupakan target yang
lebih achievable dibandingkan guideline
sebelumnya, dengan demikian penilaian
keberhasilan terapi anti hipertensi akan menjadi
lebih sehingga meningkatkan moral dokter
ataupun pasien hipertensi.
 Initial Daily Dose Target Dose in RCTs No. of Doses per
Antihypertensive Medication
(mg) Reviewed (mg) Day

ACE Inhibitor
Catopril 50 150-200 2
Enalapril 5 20 1-2
Lisinopril 10 40 1
Angiotensin receptor blockers

Obat Eprosartan 400 600-800 1-2

antihipertensi Candesartan 4 12-32 1
Losartan 50 100 1-2
yang
Valsartan 40-80 160-320 1
direkomendasi Irbesartan 75 300 1
kan dalam β Blockers
JNC 8 Atenolol 25-50 100 1
Metoprolol 50 100-200 1-2
Calcium Channel Blockers
Amlodipine 2.5 10 1
Diltiazem extended release 120-180 360 1
Nitrendipine 10 20 1-2
Thiazide type diuretics
Bendroflumethiazide 5 10 1
Chlortalidone 12.5 12.5-25 1
Hydrochlorothiazide 12.5-25 25-100 1-2
Indrapamide 1.25 1.25-2.5 1
 Terapi
antihipertensi
sesuai dengan
kerusakan organ
target
TATALAKSANA HIPERTENSI PADA
KONDISI PENYAKIT TERTENTU
 Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
 Kehamilan

 Etnik

 Lanjut Usia

 Diabetes Mellitus

 Krisis Hipertensi
 PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Rekomendasi : ANGINA PECTORIS STABIL
1. Pasien dengan hipertensi dan angina pectoris stabil harus diberikan obat-obatan yang meliputi :
a. Betablocker, pada pasien dengan riwayat infark miokard
b. ACEi / ARBs, bila terdapat disfungsi venmtrikel kiri dan atau diabetes mellitus
c. Dan diuretic golongan tiazid bila diperlukan
2. Bila terdapat kontraindikasi atau intoleransi terhadap pemberian betablocker, maka dapat diberikan CCB golongan non-
dihidropiridin (verapamil atau diltiazem), tetapi tidak dianjurkan bila terdapat disfungsi ventrikel kiri

3. Bila angina atau hipertensi tetap tidak terkontrol, CCB kerja panjang golongan dihidropiridin dapat ditambahkan pada
obat-obat dasar yaitu betablocker, ACEi / ARBs dan diuretic tiazid. Pemeberian kombinasi betablocker dengan CCB non-
dihidropiridin, harus dilakukan secara berhati-hati pada pasien penyakit jantung koroner simptomatik dengan hipertensi,
karena dapat menimbulkan gagal jantung dan bradikardi yang signifikan.

4. Target penurunan tekanan darah adalah <140/90 mmHg. Bila terdapat disfungsi ventrikel, perlu adanya pemikiran untuk
menurunkan hingga <130/80 mmHg. Pada pasien dengan penyakit jantung koroner, tekanan darah harus diturunkan
secara perlahan, dan harus berhati-hati bila terjadi penurunan tekanan darah diastolic <60 mmHg, karena akan berakibat
pada perburukan iskemia miokard.
5. Tidak ada kontraindikasi khusus terhadap penggunaan antiplatelet, antikoagulan, obat anti lipid atau nitrat pada tatalaksana
anginadan pencegahan kejadian kardiovaskular, kecuali pada krisis hipertensi, karena dapat menyebabkan stroke
perdarahan.
Rekomendasi : ANGINA PECTORIS TIDAK STABIL /INFARK MIOKARD NON ELEVASI SEGMEN ST
1. Pada pasien angina pectoris tidak stabil atau IMA-NST, terapi awal untuk hipertensi setelah nitrat adalah betablocker,
terutama golongan cardioselektive yang tidak memiliki efek simpatomimetik instrinsic. Pada pasien dengan hemodinamik
yang tidak stabil, pemberian betablocker dapat ditunda sampai komdisi stabil. Pada pasien dengan kondisi gagal jantung,
diuretic merupakan terapi awal hipertensi.

2. Bila terdapat kontraindikasi atau intoleransi pemberian betablocker, maka dapat diberikan CCB golongan non-
dihidropiridin (verapamil, diltiazem), tetapi tidak dianjurkan pada pasien dengan gangguan fungsi ventrikel kiri. Bila
tekanan darah atau angina belum terkontrol dengan pemberian betablocker, maka dapat ditambahkan CCB golongan
dihidropiridin kerja panjang. Diuretic tiazid juga dapat ditambahkan untuk mengontrol tekanan darah.

3. Pada pasien dengan hemodinamik yang stabil, dengan :

a. Riwayat infark sebelumnya
b. Hipertensi yang belum terkontrol
c. Gangguan fungsi ventrikel kiri atau gagal jantung
d. Diabetes mellitus maka harus diberikan ACEi atau ARB
4. Target penurunan tekanan darah adalah <140/90 mmHg. Bila terdapat disfungsi ventrikel, perlu adanya pemikiran untuk
menurunkan hingga <130/80 mmHg. Pada pasien dnegan penyakit jantung koroner, tekanan darah harus diturunkan
secara perlahan, dan harus berhati-hati bila terjadi penurunan tekanan darah diastolic <60 mmHg, karena akan berakibat
pada perburukan iskemia miokard.

5. Tidak ada kontraindikasi khusus terhadap penggunaan antiplatelet, antikoagulan, obat anti lipid atau nitrat pada tatalaksana
sindroma koroner akut. Begitupula dengan pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol, yang menggunakan antiplatelet
atau antikoagulan, TD harus diturunkan untuk mencegah perdarahan.
Rekomendasi : INFARK MIOKARD AKUT DENGAN ELEVASI SEGMEN ST (IMA-ST)
1. Pada pasien IMA-ST, prinsip utama tatalaksana hipertensi adalah seperti pada pasien dengan angina
pectoris tidak stabil/IMA-NST, dengan ada beberapa pengecualian. Terapi awal hipertensi pada
pasien dengan hemodinamik stabil adalah betablocker cardioselective, setelah pemberian nitrat.
Tetapi, bila pasien mengalami gagal jantung atau hemodinamik yang tidak stabil maka pemberian
betablocker harus ditunda, sampai kondisi pasien menjadi stabil. Dalam kondisi ini, maka diuretic
dapat diberikan untuk tatalaksana gagal jantung atau hipertensi.

2. ACEi atau ARB harus diberikan sedini mungkin pada pasien IMA-ST dengan hipertensi, terutama
pada infark anterior, terdapat disfungsi ventrikel kir, gagal jantung atau diabetes mellitus. ACEi
telah terbukti sangat menguntungkan pada pasien dengan infark luas, atau riwayat infark
sebelumnya. Gagal jantung dan takikardi. ACEi dan ARB tidak boleh diberikan secara bersamaan,
karena akan meningkatkan efek samping.

3. Aldosterone antagonist dapat diberikan pada pasien dengan IMA-ST dengan disfungsi ventrikel kiri
dan gagal jantung; dan dapat memberikan efek tambahan penurunan tekanan darah. Nilai kalium
darah harus dimonitor dengan ketat. Pemberian obat ini sebaiknya dihindari pada pasien dengan
kadar kreatinin dan kalium darah yang tinggi (kreatinin ≥ 2 mg/dL, atau K ≥ 5 mEq/dL).
4. CCB tidak menurunkan angka mortalitas pada IMA-ST akut dan dapat meningkatkan mortalitas
pada pasien dengan penurunan fungsi ventrikel kiri dan atau edema paru. CCB golongan
dihidropiridin kerja panjang dapat diberikan pada pasien yang intoleran terhadap betablocker,
angina yang persisten dengan betablocker yang optimal atau sebagai terapi tambahan untuk
mengontrol tekanan darah. CCB golongan non-dihidropiridin dapat diberikan untuk terapi pada
pasien dengan takikardi supraventrikular tetapi sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan
aritmia bradikardi atau gangguan fungsi ventrikel kiri.

5. Seperti juga pada pasien dengan angina pectoris tidak stabil/IMA-ST, target penurunan tekanan
darah adalah <140/90 mmHg. Bila terdapat disfungsi ventrikel, perlu adanya pemikiran untuk
menurunkaannya hingga <130/80 mmHg. Pada pasien dengan penyakit jantung koroner, tekanan
darah harus diturunkan secara perlahan, dan harus berhati-hati bila terjadi penurunan tekanan
darah diastolic <60 mmHg, karena akan berakibat pada perburukan iskemia miokard.

6. Tidak ada kontraindikasi khusus terhadap penggunaan antiplatelet, antikoagulan, obat anti lipid
atau nitrat pada tatalaksana sindroma koroner akut. Begitupula pada pasien dengan hipertensi
yang tidak terkontrol, yang menggunakan antiplatelet atau antikoagulan, TD harus diturunkan
untuk mencegah perdarahan.
 Gagal Jantung
Pemberian betablocker, ACEi, ARB dan MRA
(mineralocaoticoid receptor antagonist), dimana
pemberian obat-obat ini lebih ditujukan untuk
memperbaiki stimulasi simpatis dan sitim rennin
angiotensin yang berlebihan terhadap jantung,
daripada penurunan tekanan darah

 Fribrilasi Atrial
Banyak penelitian yang menyimpulkan bahwa
pemberian ARBs dan betablocker merupakan terapi
pilihan untuk pencegahan fibrilasi atrial pada pasien
hipertensi terutama yang sudah memiliki gangguan
organ jantung
Rekomendasi : HIPERTROFI VENTRIKEL KIRI
1. Pada pasien hipertensi dengan penyakit jantung, target tekanan darah sistolik adalah <140 mmHg

2. Diuretic, betablocker, ACEi, ARBs adan atau MRA merupakan obat yang direkomendasikan pada
pasien hipertensi dengan gagal jantung untuk menurunkan mortalitas dan rehospitalisasi

3. Pada pasien gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang masih baik, belum ada data yang menyatakan
obat antihipertensi per se atau obat tertentu yang jelas manfaatnya. Akan tetapi tekanan darah
sistolik perlu untuk diturunkan hingga < 140 mmHg. Pengobatan yang bertujuan untuk
memperbaiki gejala (diuretic untuk kongesti, betablocker untuk menurunkan laju nadi, dll) harus
tetap diutamakan.

4. Pemberian ACEi atau ARBs (dan betablocker dan MRA, bila terdapat gagal jantung) harus
dipertimbangkan sebagai terapi antihipertensi pada pasien dengan risiko terjadinya fibrilasi atrial
atau yang berulang.
5. Semua pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri direkomendasikan untuk mendapat terapi
antihipertensi.
6. Pada pasien dengan hipertrofi ventrikel kiri, perlu untuk memulai terapi dengan obat yang terbukti
dapat mengurangio hipetrofi ventrikel kiri, seperti ACEi, ARBs dan CCB.
Rekomendasi : PENYAKIT ARTERI PERIFER

1. Pada aterosklerosis karotis, perlu dipertimbangkan pemberian ACEi dan CCB, karena
telah terbukti bahwa kedua obat ini dapat memperlambatkan proses aterosklerosis
dibandingkan dengan betablocker dan diuretic.

2. Pada pasien dengan pulse wave velocity > 10 m/det, perlu dipertimbangkan pemberian
semua antihipertensi, sehingga tercapai target tekanan darah sistolik < 140 mmHg
yang menetap.

3. Direkomendasikan untuk memberikan antihipertensi pada pasien penyakit arteri

perifer, dengan target tekanan darah sistolik < 140 mmHg, karena memiliki risiko
tinggi terjadinya infark miokard, stroke, gagal jantung atau kematian kardiovaskular.

4. Walaupun memerlukan pengawasan lebih lanjut, pemberian betablocker dapat

dipertimbangkan pada pasien dengan penyakit arteri perifer, karena obat ini tidak
terbukti berhubungan dengan eksaserbasi gejala penyakit ini.
 Kehamilan
 Metildopa digunakan pada kehamilan, karena data
keamanannnya sedangkan beta‐blocker digunakan
pada trimester ketiga.
 Labetolol intravena hanya digunakan pada keadaan
krisis hipertensi.
 Sediaan nifedipin lepas lambat juga dapat
digunakan tetapi tidak dilisensi

 Etnik
 Diuretik tiazid dan CCB dihidropiridin lebih efektif
daripada beta‐blocker untuk psien Afro‐Karibia.
ACEi meningkatkan resiko stroke pada pasien
golongan etnik tersebut sehingga tidak dianjurkan
sebagai terapi lini pertama
 Lanjut Usia
 Pedoman NICE yang baru mengemukakan bahwa diuretik
tiazid atau CCB dihidropiridin merupakan terapi lini
pertama untuk pasien lanjut usia.
 Namun, harus diperhatikan fungsi ginjal selama terapi
dengan tiazid karena pasien lanjut usia lebih beresiko
mengalami gangguan ginjal.
 Pasien yang lebih dari 80 tahun dapat diberi terapi seperti
pasien usia > 55 tahun

 Diabetes Mellitus
 Pasien diabetes memerlukan kombinasi antihipertensi
untuk dapat mencapai target tekanan darah optimal.
 ACEi merupakan terapi awal pilihan karena dapat
mencegah progresi mikroalbumiuria ke nefropati.
 Pasien dengan nefropati diabet harus mendapat ACEi atau
AIIRA untuk meminimalkan resiko kerusakan ginjal yang
lebih lanjut, bahkan jika tekanan darahnya normal
 Penyakit Ginjal
 ACEI dan ARB mempunyai efek melindungi
ginjal (renoprotektif) dalam progress penyakit
ginjal diabetes dan non-diabetes.
 Salah satu dari kedua obat ini harus digunakan
sebagai terapi lini pertama untuk mengontrol
tekanan darah dan memelihara fungsi ginjal
pada pasien-pasien dengan penyakit ginjal
kronis
KRISIS HIPERTENSI
 Hipertensi Urgensi
 Penatalaksanaan Umum :
 Tidak membutuhkan obat-obatan parenteral
 Pemberian obat-obatan oral aksi cepat
 Optimalisasi penggunaan kombinasi obat oral
 Obat-obatan spesifik untuk hipertensi urgensi
 Captopril
 Nicardipine
 Labetalol
 Clonidine
 Nifedipine
 Hipertensi Emergensi
 Terapi hipertensi emergensi harus disesuaikan
setiap individu tergantung pada kerusakan organ
target
 Manajemen tekanan darah dilakukan dengan obat-
obatan parenteral secara tepat dan cepat
 Pasien harus berada di dalam ruangan ICU
 Obat-obatan
spesifik untuk
komplikasi
hipertensi
emergensi
KOMPLIKASI HIPERTENSI

 Stroke hemoragic
 Infark Miokard

 Hipetrofi ventrikel kiri

 Gagal jantung

 Gagal ginjal

 Ensefalopati

 Retinopati
 SEKIAN DAN
TERIMAKASIH