Laporan CC 1

CVD E.C STROKE HEMORAGIK

OLEH :
RINA K. PANGARIBUAN
0110840015

DOKTER PEMBIMBING :
DR. IGNATIUS I. LETSOIN, SP.S, M.SI,
MED. FINS, FINA
IDENTITAS

 Nama : Ny I.
 Umur : 55 Tahun
 JK : Perempuan
 Suku :Makasar
No. DM : 44 18 49
 Agama :Islam Tanggal MRS : 28 September 2018
TanggalPem. :01 Oktober 2018
 Pekerjaan: -
 Status : Menikah
DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal MasalahPasif Tanggal

1. Cerebral vascular disease 28/09/2018 -

2. Encephalopathy →1 28/09/2018 -

3. Hemiparese dextra→1 28/09/2018 -

4. Hipertensi grade II 28/09/2019 -

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Keluhan Utama : Penurunan Keadaran
 Onset : Mendadak±1 jam SMRS.
 Lokasi : Intrakranial
 Kualitas : GCS : E2V3M4
 Kuantitas :Barthel Indeks 3, Ketergantungan Total
 KRONOLOGIS

 Kronologis

Pasien merupakan rujukan dari RS AL dengan diagnosis suspek stroke

hemoragik. Pasien diantar oleh keluarganya dengan keluhan tidak sadarkan diri
± 1 jam SMRS. Penurunan kesadaran terjadi saat pasien beraktivitas. Pada
malam sebelum kejadian, pasien mengeluh lemah anggota gerak kanan disertai
kram. Nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual/muntah, demam disangkal. Pasien
menderita Hipertensi sejak 21 tahun lalu setelah melahirkan. Pasien rutin
meminum obat dan control, namun sejak 5 tahun terakhir pasien jarang minum
obat dan control. Pasien hanya minum obat jika mulai merasa tegang pada
leher.
 Faktor yang memperingan : -
 Faktor yang memperberat: Hipertensi tak terkontrol, Kolesterol
 Gejala penyerta : (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Hipertensi sejak 21 tahun yang lalu namun tidak terkontrol.
 Riwayat DM (-).
 Riwayat penyakit jantung(-).
 Riwayat kolesterol (+).
 Asam urat(-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Menurut anak pasien tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti
pasien
 Riwayat Hipertensi disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat Kolesterol disangkal
 Riwayat Asam urat disangkal
RiwayatSosialEkonomi :
 Riwayat merokok disangkal
 Riwayat alkoholisme disangkal
 Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
 PEMERIKSAAN FISIK
 Ku : Tampak sakit berat
Kesadaran :Compos Mentis, GCS: E4V4M5
 TTV : TD 160/100 mmHg, N :68x/m, R: 22x/m, 2. Thoraks
SB:36.50C, SpO2: 98% (O2 2 lpm)  Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
Status Generalisata Wheezing (-/-)
1. Kepala dan Leher  Jantung : BJ I-II regular,murmur (-), gallop (-)

 Mata: Konjungtiva anemis(-/-), skelera ikterik (-/), 3. Abdomen

refleks cahaya +/+ secara  I: Datar, jejas (-)

 langsung atau tidak langsung, pupil isokor
( 2 mm/2 mm)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
 Mulut : Caries (-), oral candidiasis (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),
JVP normal.
 A: Bising usus (+) 2-3 kali/menit
 P: Nyeritekan (-), HeparTTB/TTB
 P: Tympani
4. Ekstremitas: Akral hangat, Udem (-) , Ulkus (-) , CRT <
2detik
5. Genitalia: Tidak dievaluasi
6. Vegetatif: - Makan/Minum (+/+) lewat OGT
- BAB/BAK (Lancar/Lancar)
STATUS NEUROLOGIS

 Refleks Meningeal : Kaku Kuduk (+), Lasegue (-), Kernig(-), Brudzinski I,II (-/-)
 Refleks Fisiologis : Bisep (+++/++), Trisep(+++/++), Radialis (+++/++), Achiles (+++/++),
Patella (+++/++)
 Refleks Patologis : Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Hoffman (-/-), Trommer (-/-)
 Motorik :

 222 555
 222 555
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

Nervus Cranialis Interpretasi

N. I (Olfaktorius-sensoris) Tidak dievaluasi
N.II (Optikus-Sensoris) Reflex cahaya (+)
N.III(Oculomotorius-Motorik) Tidak dievaluasi
N.IV(Trochlearis-mata: (M.Obliq sup) Tidak dievaluasi
N.V(Trigeminus-sensoriswajah)
Tidak dievaluasi
dan M. Masticator

N.VI(Abducens) Pupil bulat, isokor (2mm/2mm)

N.VII(Fasialis – motorikwajah) sentral
Tidak dievaluasi

N.VIII(vestibulokoklearis) Tidak dievaluasi

N.IX(Glosopharingeus) Tidak dievaluasi
N.X(Vagus) Tidak dievaluasi

N.XI(Assesorius) Tidak dievaluasi

N.XII(Hypoglosus) Tidak dievaluasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Lab
Jenis Pemeriksaan Hasil NilaiRujukan

HGB 14.2 g/dl 13.3 – 16.6 g/dl

RBC 4.85x106/L 3.69 – 5.46 x 106/L

WBC 12.10x103/L 3.37 – 8.38 x 103/L

HCT 42.0 % 41.3– 52.1 %

PLT 264.000/L 140.000 – 400.000/L

DDR Negative (-)

NEU 83.9 % 39.8-70.5 %

LYMPH 12.3 % 23.1 – 49.9 %

BASOFIL 0.0 % 0.3 – 1.4 %

EOSINOFIL 0.0% 0.6 – 5.4 %

MONOSIT 3.8% 4.3 – 10.0 %

 Kimia Darah (29-09-2018)

JenisPemeriksaan Hasil NilaiRujukan

Natrium 144.00 135 – 148 mEq/L

Kalium 3.07 3,5 – 5,3 mEq/L

Chlorida - 98 – 106 mEq/L

GDS 116 mg/dL <= 140

BUN 12.9 mg/dL 7-18

Creatinin 0.25 mg/dL <= 0.95

 CT-SCAN Kepala tanpa Kontras

kesan :Gambaran perdarahan intra serebral

temporoparietal kiri ukuran 62ml
 Barthel Indeks
No. Kegiatan Kemampuan Score Nilai
BAB  Tidak terkendali/tidak teratur (butuh pencahar) 0
1.  Kadang tidak teratur 1 1
 Terkendali/teratur 2

BAK  Tidak terkendali/tidak teratur (butuh pencahar) 0

2.  Kadang tidak teratur 1 2
 Terkendali/teratur 2

Kebersihan diri  Membutuhkan orang lain 0

3. 0
 Mandiri 1
Penggunaan jamban/toilet  Membutuhkan orang lain 0
4.  Bila memerlukan bantuan pada beberapa aktivitas 1 0
 Mandiri 2

Makan
 Tidak mampu/membutuhkan orang lain 0
5.  Membantu sebagian 1 0
 Mandiri 2

Berpindah posisi dari tempat tidur ke kursi  Membutuhkan orang lain (banyak) 0
roda dan sebaliknya  Membutuhkan 2 orang 1
6. 0
 Membutuhkan 1 orang 2
 Mandiri / sendiri 3

Mobilitas  Tidak mampu 0

 Memakai kursi roda 1
7. 0
 Bila dipapah 1 orang 2
 Bisa sendiri/mandiri 3

8. Berpakaian  Bila bergantung pada orang 0 0

Total 3

0-4:Ketergantungan Total
Siriraj Stroke Score:
 (2,5 x Tingkat Kesadaran) + (2 x Muntah) + (2 x Nyeri kepala) + (0,1 x TD
Diastolik) – (3 x atheroma markers) – 12
= (2,5 x 1) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) + (3 x 0) -12
= 2.5 + 0 + 0 + 10 + 0 - 12
= + 0,5

Kesimpulan : Stroke Hemoragik

RESUME

 Perempuan 55 tahun dengan penurunan kesadaran onset mendadak 1 jam

SMRS. Disertai hemiparese ekstremitas superior et inferior dextra. Keluhan
cephalgia disertai kram. Nyeri kepala, nyeri ulu hati, vomiting, demam (-).
Riwayat hipertensi tidak terkontrol obat sejak ± 5 tahun terakhir SMRS.
Riwayat kejang (-), TB paru (-).
 KU: Compos Mentis, GCS: E4V4M5 TTV:TD: 160/100 mmHg;nadi:89x/m;
respirasi: 22x/m; SB:36.50C; SpO2:98%.
 Rangsang meningeal: (+).
 Refleks fisiologi: bisep (+++/++), trisep (+++/++),patella (+++/++), achiles
(+++/++).
 Refleks patologis: babinski (-/-), chaddock (+/+),oppenheim (-/-).
 Motorik : dextra 222/222
 CT-Scan kepala dengan tanpa kontras dengan kesan Gambaran perdarahan
intra serebral temporoparietal kiri ukuran 62ml .
DiagnosaKerja :
 Diagnosa Klinis: Hemiparese dextra
 DiagnosaTopis: Sistem Karotis  Tatalaksana:
Sinistra  Non Farmakologis
 DiagnosaEtiologi: Stroke Hemoragik  Head up 35-45 derajat
(berdasarkan siriraj stroke score)  Farmakologis
 IVFD NaCl 0,9 %1500cc/24 jam
 Diagnosa Tambahan : Hipertensi
 Nicardipin 7.5cc/jam di syringe pump
 Ceftriaxon 1x2gr (IV)
 Citicolin 2x500mg (IV)
 Antrain 3x1amp(IV)
 Manitol 4x125 cc
 Ranitidin 2x1amp(IV)
 Levofloxacin 1x750mg(IV)
 Simvastatin 1x20 mg (PO)
 Prognosa :
 Quo ad vitam : dubia ad malam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH