SEPTICEMIA

Sepsis

• SIRS secundario a infección

(cultivo positivo de alguna
localización o evidencia
clínica de infección)
 Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica SIRS

Respuesta del organismo a diferentes agresiones

(quemaduras, traumatismos, infección)
con la presencia de dos o más de los siguientes criterios:

Temperatura: superior a 37,9º C o inferior a 36º C.

Taquicardia: Frecuencia cardiaca superior a 90 latidos/min

Taquipnea: Frecuencia respiratoria superior a 20 respir./min o

PCo2 < 32

Leucocitosis superior a 12.000,

o leucopenia inferior a 4.000
o más del 10% de formas inmaduras
Relacion Infeccion SIRS Sepsis

Bacteriemia Otros
(septicemia)

SIRS Trauma
Infeccion hongos Sepsis

Parasit. Quemaduras
Vir.
Otros Pancreatitis

* SIRS/Sepsis severa incluye alguna evidencia de falla organica

 Sepsis:
Definiendo una enfermedad
Continua
Infeccion Sepsis Sepsis Severa

SIRS

–Temperatura 38oC or 36 • Sepsis con 1 sign de

–FC 90 lat/min falla organos
–F Respiratoria 20/min – Cardiovascular Shock
–WBC recuento de blancos hipotension refractaria
12,000/mm3 – Renal
or – Respiratorio Ventilacion
4,000/mm3 – Hepatico
or – Hematologico mecanica
>10% neutrofilos inmaduros – SNC
– Acidosis metabolica
inexplicada Dialisis
15/10/2018 5
Aguda
 Sepsis grave

• Sepsis asociada a disfunción

orgánica, manifestando
signos de hipoperfusión o
hipotensión, como acidosis
láctica, oliguria o trastorno
del nivel de conciencia.
 Shock séptico

• Persistencia de hipotensión
(presión arterial sistólica
inferior a 90 mm ) con signos
clínicos de hipoperfusión a
pesar de la administración de
líquidos
 SEPSIS NUEVA DEFINICION
• Disfunción orgánica potencialmente
mortal causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección.
 SEPSIS NUEVA DEFINICION
• La disfunción orgánica se puede
representar por el aumento de 2 o mas
puntos en la puntuación (SOFA), que
se asocia con una mortalidad
intrahospitalaria mayor del 10%. El
shock septico se debe definir como un
subgrupo de sepsis en el que
profundas alteraciones circulatorias,
celulares y metabolicas se asocian con
mayor riesgo de mortalidad que la
 SEPSIS NUEVA DEFINICIÓN
Los pacientes con shock séptico
necesitan vasopresores para mantener
una presión arterial media de 65 mm o
mas y cifras de lactato mayores de 2
mmol (>18mg/dl) en ausencia de
hipovolemia.
 SEPSIS NUEVA DEFINICION
• La sepsis es un síndrome de
alteraciones fisiológicas, patológicas, y
bioquímicas inducidas por una
infección, cuya incidencia esta en
aumento. Es una de las principales
causas de enfermedad grave y de
mortalidad en todo el mundo. Los
pacientes que sobreviven a la sepsis
con frecuencia sufren problemas
físicos, psicológicos y cognitivos
 SCORE PARA EVALUACION DE SEPSIS

El sistema SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) se

creó en una reunión de consenso de la European Society of
Intensive Care Medicine en 1994 y nuevamente revisado en
1996. El SOFA es un sistema de medición diaria de fallo
orgánico múltiple de seis disfunciones orgánicas. Cada
órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal),
proporcionando una puntuación diaria de 0 a 24 puntos. El
objetivo en el desarrollo del SOFA era crear un score
simple, confiable y continuo, y fácilmente obtenido en cada
institución
 Score para la evaluacion de sepsis: SOFA

• El SOFA durante los primeros días de

ingreso en la UCI es un buen indicador de
pronóstico. Tanto la media, como el score
más alto son predictores particularmente
útiles de resultados. Independiente de la
puntuación inicial, un aumento en la
puntuación SOFA durante las primeras 48
horas en la UCI predice una tasa de
mortalidad de al menos el 50%.
Score SOFA 3 4
0 1 2

Respiracióna
PaO2/FIO2 (mm
>400 <400 <300 <200 <100
Hg)
221–301 142–220 67–141 <67
SaO2/FIO2

Coagulación
>150 <150 <100 <50 <20
Plaquetas 103/mm3

Hígado
<1.2 1.2–1.9 2.0–5.9 6.0–11.9 >12.0
Bilirubina (mg/dL)

Cardiovascularb No hipotensión Dopamina </=5 o Dopamina >5 o Dopamina >15 o

PAM <70
Hipotensión dobutamina (cualquiera) norepinefrina </=0.1 norepinefrina >0.1

SNC
Score Glasgow de
15 13–14 10–12 6–9 <6
Coma

Renal
Creatinina (mg/dL)
<1.2 1.2–1.9 2.0–3.4 3.5–4.9 or <500 >5.0 or <200
o flujo urinario
(mL/d)
 Sepsis Severa
 51.1% ingresan a ICU

 Incidencia y mortalidad aumenta

con la edad.

 Promedio de casos fatales : 28%

 Carga economica: $22,100 por caso

􀂄 􀂄 Angus DC et al. 2011. Crit Care Med 29:1303-1310.

 EPIDEMIOLOGIA
 La Muerte debida a esta enfermedad se
incremento en un 82.6% desde 2009 a 2017 (4.2
muertes/100,000).

 Alrededor del 31%mueren anualmente.

 Desarrollan Shock el 40% de los pacientes

sépticos.

 El costo anual del cuidado de los pacientes con

sepsis es de $5-10 billion.
 EPIDEMIOLOGIA
 Shock septico por Gram-negativos:
se produce en la 1/2 del total de los
casos de sepsis severa
115,000 mueren anualmente.

 Shock septico por Gram-positivos:

mas casos se ven actualmente debido
al incremento en la incidencia en
neumonia y al uso de cateteres
intravascular.
 Factores contribuyen al incremento de
la incidencia de sepsis

 Quimioterapia oncologica agresiva y radioterapia

 Uso generalizado de corticoesteroides y terapia

immunosupresiva f transplantes de organos y
enfermedades inflamatorias.

 Ancianos , diabeticos, pacientes oncologicos, cirrosis,

neutropenicos, SIDA, desnutridos,

 Incrementos uso de dispositivos invasivos tales como

protesis quirurgicas respiradores y cateteres intravenosos
y urinarios.

 Indiscriminado uso de antimicrobianos que crean

condiciones de invasividad, colonizacion, y subsequente
infeccion por organismos agresivos resistentes a los
antimicrobianos
 Mortalidad Incrementada en los
Pacientes con Shock Septico
Incidencia Mortalidad

Sepsis
400,000 7-17%

Sepsis Severa
20-53%
300,000

Septic
53-63%
Shock

Balk, R.A. Crit Care Clin 2010;337:52

 FOCOS DE INFECCION
usualmente endógenos

 Tracto intestinal
 Orofarinx
 Sitio de instrumentacion
 Equipo de terapia inhalatoria
contaminado
 Fluidos IV
 Factores Microbianos

● Bacterias Gram-negativas
lipopolisacarido

● Cocos Gram-positivos
acido teicoico/pared celular
 EVENTOS INFLAMATORIOS EN EL ESPECTRO SIRS

Proinflamatorios
Primarios:
LPS; IL-1;12; TNF
INF gama
Proinflamatorios
Secundarios:
IL-6; IL-8
SEPSIS / SIRS
SDOM/SDRA

Proteasas
Factores coagulacio. Anti-Inflammatorios:
Kininas – Leucotrie. IL-1ra; IL-4; IL-10
PGE2 – Tromboxan.
Nitric Oxide - FAP
Complemento
 DIAGNOSTICO
Alta sospecha clinica
Datos de alarma

 Fiebre inexplicable
 Hipotension
 Oliguria o anuria
 Taquipnea
 Hipotermia
 Taquicardia
 Sangrado
 Alteracion del sensorio
 Laboratorio
 Recuento de blancos
 Gases y electrolitos
 Estudio de coagulacion
 PCT > 1.2 ng/ml = infeccion
 Hemocultivos
 Cultivos de focos
 Funcion hepatica, renal
 Glucemia, ac. lactico
 Otros Estudios
 Rx Torax
 Electrocardiograma
 Ecocardiograma
 Ecografias
 TAC – RMN
 Eventual P.L.
 “Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”

 Paquete de medidas a implementar en las

primeras 6 horas

 Paquete de medidas a implementar en las

primeras 24 horas
Paquete de medidas para las primeras 6 horas
1- Medición del lactato sérico
2- Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento
3- Inicio precoz del tratamiento antibiótico:
a En las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias

b En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias

4- En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:

a Iniciar la reanimación con un mínimo de 500-1000ml en 30min (cristaloides
o coloides), 20ml/kg en la 1ªhora, y 500-1000ml/h.

b Emplear vasopresores para tratar la hipotensión durante y después de la

reanimación con líquidos.
5- En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:
a Medir y mantener la PVC > 8 mmHg

b Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno y mantenerla > 70%

mediante transfusión (si el Hgb < 7g/l) y/o dobutamina . Alternativamente,
se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y
mantenerla > 65%
Paquete de medidas para las primeras 24 horas

1- Administrar corticoides a dosis bajas en el shock

séptico* según el protocolo asistencial de cada
centro
2- Administrar proteína C activada en la sepsis grave
con disfunción de dos o más órganos, en ausencia
de contraindicaciones*, según el protocolo
asistencial de cada centro
3- Mantener la glucemia por encima del límite inferior
de la normalidad y por debajo de 150 mg/dl
4- En los pacientes que reciben ventilación mecánica,
mantener la presión meseta por debajo de 30 cm
H2O (protocolo SDRAnet)
 TRATAMIENTO
Tres prioridades

 Inmediata estabilizacion del

paciente

 Eliminar los germenes de la

sangre

 Foco septico original debe ser

tratado
 Inmediata estabilizacion
del paciente

 Adecuado volumen de fluidos

( coloides y cristaloides )
 Inotropiccos/vasopresores
 Ventilacion mecanica asistida
 PVC 10 – 15 cm
 PAP 14 – 18 mm
Eliminar los germenes de la
sangre

 Foco de sepsis
 Infeccion de la comunidad
nosocomial
 Conocer la flora prevalente
 Asociar ATB
 Deben ser bactericidas
 Foco séptico original

 Punzar y drenar exudados purulentos

 Debridar Tejidos necroticos

 Remover cuerpos extraños

 Nuevo Tratamiento
Proteina C Activada

 Supresion de la inflamacion

 Prevencion de la coagulacion
microvascular

 Revertir la falla en la fibrinolisis

Indicaciones aprobadas para la utilización
del drotrecogin alfa activado

 FDA: APACHE ≥ 25
 DOS O MÁS FALLOS ORGÁNICOS

Estudios: Prowes y Enhance

Cumplimiento del paquete de medidas para las seis
horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2015)
n Mortalidad a los 28
días
Cumplieron todas las 52 23%
medidas
No cumplieron todas las 49 49%
medidas

Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico antes y

después de la implantación de un protocolo de RGPO*
(Trzeciak S, et al. Chest 2016)
n Mortalidad hospitalaria
Protocolo RGPO 22 18%
Controles históricos 16 44%
* RGPO: Resucitación guiada por objetivos
 Tratamientos estudiados
•Glucocorticoides
•Anticuerpos monoclonales antiendotoxina
•Tratamientos anti-TNF
•Anti IL-1
•Anti prostaglandinas
•Antibradicininas
•Contra el activador de las plaquetas (PAF)
Inactivación de mediadores

 Ninguno de ellos ha mostrado mejorar

la mortalidad.

 Algunos autores encuentran, en

estudios preclínicos, una eficacia mayor
en el grupo de pacientes más graves,
cuando se les administra IL-1ra y del
receptor p-55 del TNF-α
Hoy es mi última clase oficial en mi
querida FCM después de 47
años.

Va dedicada, con todo amor a

quienes mas amo, mi familia y
mis alumnos con quienes aprendí
a estudiar y enseñar.