LAPORAN JAGA

SELASA, 16 OKTOBER 2018 (SIANG)

SYOK HIPOVOLEMIK DD SYOK KARDIOGENIK, CHF,
IHD, AKI

Disusun oleh :

Patminingsih G4A016035
M. Ramzy Ghifari G4A016036
Dessy Dwi Zahrina G4A016066
IDENTITAS PENDERITA
 Nama : Ny. S
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 78 tahun
 Alamat :Karang Tengah RT 6/RW 3,
Ajibarang
 Agama : Islam
 Tanggal masuk : 16 Oktober 2018
 Tanggal pemeriksaan : 16 Oktober 2018
 Nomor CM : 199407
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 7 jam SMRS
 Keluhan tambahan : Sesak, kaki bengkak, luka pada kaki
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran
sejak 7 jam SMRS. Pasien sebelumnya mengalami sesak napas sejak 1 hari sebelumnya, yang
dirasakan terus-menerus, terbatas melakukan aktifitas, dan semakin memberat sejak 2 jam
SMRS. Pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur sejak 1 bulan yang lalu. Kedua kaki pasien
bengkak sejak 2 bulan yang lalu, namun sudah lebih kempes setelah minum obat dari Poli Dalam
RSUD Ajibarang. Keluarga pasien tidak membawa jenis obat yang diberikan untuk keluhan
tersebut, namun yang dapat diingat adalah terdapat 4 jenis obat, vitamin dan obat yang salah
satunya untuk mengurangi bengkak pada kaki. Beberapa saat setelah bengkak pada kaki
mengempes, timbul kemerahan pada kaki kiri, disertai dengan penggelembungan cairan yang
lama-kelamaan pecah. Nafsu makan dan minum berkurang, BAK sering jika setelah minum obat,
BAB (-) sejak 4 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien pernah mengalami gejala yang sama. Pasien pernah dirawat di rumah
sakit dengan gejala yang sama pada tahun bulan September 2018 dan 2017 silam. Saat itu
pasien mengeluhkan dadanya berdebar-debar disertai dengan sesak nafas, nyeri dada kiri
dan kaki membengkak. Pasien juga mengaku mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang
lalu, pasien rutin kontrol.
RPD
 Penyakit sama : diakui
 Penyakit jantung : diakui
 Penyakit gula : disangkal
 Penyakit darah tinggi : diakui
 Penyakit asma : disangkal
 Penyakit kuning : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat operasi : disangkal
RPK
 Penyakit sama : disangkal
 Penyakit jantung : diakui (tensi tinggi
pada ayah pasien)
 Penyakit gula : disangkal
 Penyakit darah tinggi : disangkal
 Penyakit asma : disangkal
 Penyakit kuning : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
RPSos
 Community
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan yang
lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga
dekat baik.
 Home
Pasien tinggal bersama keluarga anak ketiga pasien (anak ketiga pasien,
1 menantu, 2 cucu).
 Occupational
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
 Personal habit
Pasien mengaku makan sehari 3 kali dengan lauk yang cukup. Pasien
mengaku jarang berolahraga dan mempunyai riwayat kebiasaan minum
teh, suka makanan yang berlemak. Pasien mempunyai kebiasaan merokok
ketika masih bekerja. Saat ini pasien sudah tidak merokok.
PEMERIKSAAN FISIK (16 OKTOBER 2018)
 Keadaaan umum : Lemah
 Kesadaran : Sopor/ E2V4M5
 Vital Sign : TD : 80/50 mmHg
Nadi : 78x/menit ireguler, pulsasi lemah
RR : 40 x/menit
Suhu : 36,2° C
 Pemeriksaan kepala
 Kepala : mesochepal, VT -/-, rambut hitam, distribusimerata
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-), NCH (-)
 Telinga : bentuk daun telinga normal, sekret (-)
 Mulut : bibir sianosis (+), lidah sianosis(-),
 Leher : deviasi trakhea -, JVP 5 + 3 cm (meningkat)
Paru
I : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-)
P: Vokal fremitus apex dextra=sinistra
Vokal fremitus basal dextra=sinistra
P : Sonor diseluruh lapang paru
A : SD vesikuler +/+, Rbh +/+, Rbk-/- Wh -/-
Jantung
I : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari lateral LMCS
P: Ictus Cordis teraba di SIC V 2 jari lateral LMCS
P: batas jantung
Batas atas kanan SIC II LPSD
Batas atas kiri SIC II LPSS
Batas bawah kanan SIC IV LPSD
Batas bawah kiri SIC V 2 jari lateral LMCS
A : S1>S2 reguler; G (-), M (-)
Abdomen
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

 Palpasi : Nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ekstremitas

Pemeriksaan Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - + +
Jejas - - Ulkus pada -
regio
dorsum
pedis
1x1x0.3
cm, tepi
eritematosa
CRT 1 detik 1 detik >2 detik > 2 detik
Sianosis - - - -
Ikterik - - - -
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis + + + +
Reflek patologis - - - -
 PEMERIKSAAN PENUNJANG 16 OKTOBER
2018

 Darah Lengkap
Hemoglobin : 16,8 g/dl (H)
Leukosit : 16.490 /uL (H)
Hematokrit : 51,6% (H)
Eritrosit : 5,54x 106(H)
Trombosit : 94.000 / uL (L)
MCV : 93,1fL
MCH : 30,3 pg
MCHC : 32,6 % (L)
RDW : 21,2 % (H)
MPV : 12,7 fL (H)
Hitung Jenis Natrium : 141
Basofil: 0 % Kalium : 3,7
Eosinofil :0% Klorida : 112 (H)
Batang :0% Kalsium : 9,6 mmol/L
Segmen : 93,8 % (H)
Limfosit : 4 % (L)
Monosit :2%

Kimia Klinik
Troponin I : 0,05 ng/ml
SGOT : 17 U/L
SGPT : 13 U/L (L)
Ureum : 139 mg/dL (H)
Kreatinin : 2,4 mg/dL (H)
Albumin : 2,64 mmol/L (L)
GDS : 79 mg/dL
EKG
DIAGNOSIS
 Syok hipovolemik dd syok kardiogenik
 Congestif Heart Failure
Diagnosis etiologi : Hipertensi
Diagnosis Anatomi : Ventricle Hypertrophy
Diagnosis Fungsional : NYHA III
 IHD
 AKI
PENATALAKSANAAN
Non farmakologis
 Bed rest

 DC-UT

Farmakologis
 O2 5 LPM

 IVFD RL 1000 cc  fluid challenge

 Inj. Furosemide
MONITORING
 Keadaan umum
 Tanda Vital (TD, HR, RR, S, SpO2)
 EKG
 Urin output
 Respon terapi
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad malam
 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : malam
TERIMA KASIH