BPJS

(Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)

 KEPESERTAAN
Peserta jaminan kesehatan adalah setiap orang, termasuk
orang asing yang bekerja minimal 6 bulan di Indonesia, yang
telah membayar iuran, meliputi:

1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI): fakir miskin

dan orang tidka mampu, dengan penetapan peserta sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI),

terdiri dari:
 KEPESERTAAN
Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Bukan Pekerja dan
dan anggota keluarganya Upah dan anggota anggota keluarganya
keluarganya
- PNS - Pekerja di luar - Investor
- TNI hubungan kerja atau - Pemberi Kerja
- POLRI pekerja mandiri - Penerima Pensiun
- Pejabat Negara - Pekerja lain yang bukan - Veteran
- Pimpinan dan Anggota penerima upah - Perintis Kemerdekaan
DPRD - WNA yang bekerja di - Janda
- Pegawai Pemerintah Indonesia minimal 6 - Duda
non Pegawai Negeri bulan - Anak yatim piatu dari
- Pegawai Swasta Veteran atau Perintis
- Pekerja lain yang Kemerdekaan
menerima upah - Bukan pekerja lain yang
- WNA yang bekerja di mampu membayar
Indonesia minimal 6 iuran
bulan
 HAK PESERTA
1. Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan

kesehatan

2. Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur

pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

3. Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan

4. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis

melalui petugas di Unit Penanganan Pengaduan Peserta di Kantor BPJS

Kesehatan atau BPJS Center di Rumah Sakit yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan, Website BPJS Kesehatan, Email, Hotline Service dan Pusat Layanan

Informasi BPJS Kesehatan 1500400

 KEWAJIBAN PESERTA
1. Mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya, sebagai peserta
serta membayar iuran yang bersarannya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku

2. Memberikan data dengan benar dan dapat dipertanggung

jawabkan

3. Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,

perceraian, kematian, kelahiran, perubahan jenis kepesertaan,
pindah alamat, pindah fasilitas kesehatan tingkat I, paling lambat
7 hari kerja sejak terjadinya perubahan data
 KEWAJIBAN PESERTA
4. Menjaga kartu peserta agar tidak rusak,
hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang
tidak berhak
5. Mentaati tata cara dan prosedur pelayanan
kesehatan serta semua ketentuan yang
berlaku
 KEPESERTAAN YANG DIJAMIN
1. Pekerja Penerima Upah

1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya meliputi Pekerja

Penerima Upah, istri/suami dan anak kandung, anak tiri dari
perkawinan yang sah dan anak angkat yang sah, maksimal 5 orang

2) Anak kandung, anak tiri dari perkawainan yang sah dan anak angkat
yang sah, dengan kriteria:

a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri

b. Belum berusia 21 tahun atau belum berusia 25 tahun yang masih

melanjutkan pendidikan formal
 KEPESERTAAN YANG DIJAMIN
2. Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan
kesehatan (Non PBI) dapat mengikutsertakan
anggota keluarga yang lain, meliputi anak ke-4 dan
seterusnya, ayah, ibu, dan mertua
 IURAN
1. Iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan
dibaar oleh Pemerintah

2. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada

Lembaga Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil,
anggota TNI, anggota Polri, Pejabat negara, Pimpinan dan
anggota DPRD serta pegawai pemerintah non pegawai negeri
sebesar 5 % dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan:
3% dibayar oleh pemberi kerja dan 2% dibayar oleh peserta
 IURAN
3. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan

Swasta sebesar 5% dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan: 4% dibayar

oleh Pemberi kerja dan 1% dibayar oleh peserta

4. Iuran untuk keluarga yang lain Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak

ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar 1%, diawali

dengan pemberian surat kuasa dari Pekerja kepada Pemberi Kerja untuk

melakukan pemotongan tambahan iuran dan menyetorkan kepada BPJS

Kesehatan

5. Iuran bagi peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja,

serta anggota keluarga lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara

kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll adalah sebesar:

 IURAN
a. Rp. 25.500,- / orang / bulan dengan manfaat pelayanan di ruang
perawatan kelas III

b. Rp. 51.000,-/ orang / bulan dengan manfaat pelayanan di ruang

perawatan kelas II

c. Rp. 80.000,- / orang / bulan dengan manfaat pelayanan di ruang

perawatan kelas I
iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan,
iurannya ditetapkan sebesar 5% dari 45% gaji pokok PNS golongan
ruang III/a dengan masa kerja 14 tahun/bulan, dibayar oleh Pemerintah

7. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 setiap bulan

 DENDA DAN PENGHENTIAN SEMENTARA
3. Bila dalam masa 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali dan
peserta memanfaatkan pelayanan rawat inap, maka peserta wajib
membayar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan
tertunggak, atau maksimal Rp. 30.000.000,- kepada BPJS
Kesehatan
4. Pembayaran denda bagi peserta Pekerja Penerima Upah
ditanggung oleh Pemberi Kerja, sedangkan pembayaran denda
bagi peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja
ditanggung oleh peserta
 FASILITAS KESEHATAN
• Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
terdiri dari:

– FKTP: puskesmas atau yang setara, Dokter Praktik

Perorangan, Praktik dokter gigi, Klinik pratama atau yang
setara, Fasilitas Kesehatan milik TNI/POLRI dan Rumah
Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

– FKTL: Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Pemerintah,

Rumah Sakit Swasta, Rumah Sakit Khusus, dan Klinik Utama
 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama, meliputi pelayanan
kesehatan non spesialistik yang mencakup:
1. Administrasi pelayanan

2. Pelayanan promotif dan preventif

3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis

4. Tindakan medis nn spesialistik, baik operatif atau non operatif

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat

pratama

7. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medis

 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan
kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:
1. Administrasi pelayanan

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar (untuk

pelayanan UGD)

3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik

4. Tindakan medis spesialistik baik bedah atau non bedah sesuai
dengan indikasi medis

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN
2. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan
kesehatan rawat jalan dan rawat inap, yang mencakup:

6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi

medis
7. Rehabilitasi medis

8. Pelayanan darah

9. Pelayanan kedokteran forensik klinik

 PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN

10. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di

fasilitas kesehatan, berupa pemulasaran jenazah tidak
termasuk peti mati dan mobil jenazah

11. Perawatan inap non intensif dan intensif

3. Ambulan hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas

Kesehatan satu ke fasilitas kesehatan lainnya
 PELAYANAN KESEHATAN YANG
TIDAK DIJAMIN
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang

tidak tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam
keadaan darurat

3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja
 PELAYANAN KESEHATAN YANG
TIDAK DIJAMIN
4. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh
program jaminan kecelakaan lalu lintas

5. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri

6. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik

7. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas

8. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)

9. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol
 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK
DIJAMIN
10. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri,
atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri

11. Pengobatan komplementer, alternatid dan tradisional,

termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum
dinyatakan efektif berdasarkan penilainan teknologi
kesehatan (health technology assessment)

12. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai

percobaan (eksperimen)
 PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK
DIJAMIN
13. alat dan obat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu

14. Perbekalan kesehatan rumah tangga

15. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap

darurat, kejadian luar biasa/wabah

16. Pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang

dapat dicegah (preventable advers events)

17. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan

manfaat jaminan kesehatan yang diberikan