Haga clic para modificar el estilo de título del patrón

NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD

DRA. SELENE ANAHI MACIAS HERNANDEZ

MEDICO PEDIATRA
HOSPITAL INFANTIL DE TAMAULIPAS
 DEFINICION
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón

Inflamació
n del
parénqui Lobar
ma
Segmentaria
pulmonar Polipnea
que no se Focos
múltiples
adquiere
en
hospitales
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
 EPIDEMIOLOGIA
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
Principales causas de muerte en los menores de 5
años a nivel mundial

156 millones de episodios nuevos al año

19% Defunciones (menores de 5 años)

Tasas de morbilidad por Streptococcus pneumoniae

51/100,000

Letalidad del 8%
 ETIOLOGIA
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón

Virus Bacterias Otras

Stp. S. Aureus
40% Pneuumoniae H. Influenzae
22-47% M. pneumoniae

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 Haga clic para modificarETIOLOGIA
el estilo de título del patrón
Recién Nacido 3 semanas a 3 4 meses a 4 años >5 años
meses
Bacterias: Bacterias /otros Bacterias /otros Bacterias/otros
S. agalactiae microrganismos: microrganismos: microrganismos:
E. Coli S. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae
L. monocytogenes C. trachomatis H. influenza tipo b* S. pneumoniae
S. aureus B. pertussis H. no tipificable C. pneumoniae
T. pallidum S. aureus M. Pneumoniae
L. Monocytogenes Virus:
Virus: Virus: Influenza A y B
VSR Virus: VSR
Citomegalovirus VSR Parainfluenza
(CMV) Parainfluenza Influenza A y B
Adenovirus
Rinovirus
Metaneumovirus (<
de 2 a)

* En países con elevada cobertura vacunal contra Hib, el descenso de casos fue significativo.
 FACTORES
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
Desnutrición DE RIESGO
PB al
Guarderia
nacer

Falta
Comorbilidades
inmunizaciones

Madre
Hacinamiento joven o
analfabeta
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Haga clic para modificar
FACTORES el estilo de título
DE MAL del patrón
PRONOSTICO
Prenatal
• Primigesta, madre soltera
• <37 o >42 SDG
• Embarazo de alto riesgo
• Defectos al nacimiento

Nacimiento
• Personal no calificado
• Sufrimiento fetal
• Trauma obstétrico
• Bajo peso al nacimiento

Posnatal
• Lactancia materna ausente
• Infecciones en <28 días
• Dx y Tx tardío
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento

 CUADRO
Haga clic para modificar el estiloCLINICO
de título del patrón

1. Historia clínica
2. Exploración física:
– Evaluar la frecuencia respiratoria de acuerdo a la
edad Edad FR Polipnea
<2 meses 48±9 60 o más
2 a 6meses 44±10
6 a 11 meses 39±9 50 a más
1 a 2 años 26±4
2 a3 años 25±4
40 o más
3 a 4 años 24±3
4 a5 años 23±2
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
Haga clic para modificar el estilo de título
Manifestaciones del patrón
inespecíficas
Fiebre

Mal llenado
Irritabilidad
capilar

Malestar
Cianosis
general

Cefalea
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
 Manifestaciones
Haga clic para modificar el estilo de de las
título del patrón
vías respiratorias inferiores
Disnea

Aleteo nasal
Tiros Polipnea
intercostales

Dolor
Quejido
toracico

Tos
 Haga clic para modificar Signos
el estilo dede
títuloneumonía
del patrón

-Tiros
intercostales
-Alteración de
Síndrome de movimientos
Inespecíficos condensación respiratorios
pulmonar -Soplo tubario
-Pectoriloquia
-Estertores
crepitantes

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento

 En el
Haga clic para modificar neonato…
el estilo de título del patrón

Apnea
Cianosis
Compromiso Clinica de
sepsis(rechazo al
respiratorio alimento,
letargia,
hipotonia,
distension
Manifestaciones abdominal,
Inespecificas palidez,
hipotermia,
fiebre)
Choque septico
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
 Exploración
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
Disminución de
la capacidad de <Distensibilidad
Inspección expandirse pulmonar
(alveolo)

aumento de las
Pulmón
Palpación vibraciones
condensado
vocales

Aumento de la
Aumento de la
Percusión matidez
densidad del
tejido pulmonar

Auscultación Buf tubarico Por

condensación
Crepitantes del parénquima
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 CLASIFICACION
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón

De acuerdo a la
severidad:

Neumonía
grave
• <2 años = Grave
Neumonía • Convulsiones
leve • somnolencia
• Estridor en
• Polipnea reposo
• Tratamiento • Rechazo al
ambulatorio alimento
• Sibilancias
• Fiebre
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
 DE ACUERDO A LA
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
ETIOLOGIA:
BACTERIANA VIRAL ATIPICOS
•Fiebre >38.5°C • Lactantes y niños Escolares
• Polipnea pequeños • Tos
• Tos • Sibilancias • Afebril
• Datos clínicos de • Fiebre <38.5 °C • Sibilancias
consolidación • Retracción xifoidea • Expresiones cutáneas:
• Tiraje intercostal • Hiperinflación eritema multiforme (M
• Retracción xifoidea • Frecuencia respiratoria pneumoniae)
normal o elevada • Pericarditis, miocarditis
• Radiografía: datos de • Anemia
consolidación, bulas, • Radiografía: datos de
abscesos o derrame pleural atrapamiento aéreo, con • Radiografía con infiltrado
descenso del diafragma intersticial, consolidación
derecho y puede haber lobar y adenopatía hiliar
microatelectasias
Modificado de: British Thoracic Society of Standards of Care Committee, B.T.S. Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in childhood, Thorax 2002, 57. Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la
Comunidad, 2010.
 DIAGNOSTICO
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón

• Dos patrones
radiológicos
principales:

INTERSTICIAL

ALVEOLAR
 Haga clic para modificarDIAGNOSTICO
el estilo de título del patrón

• Biometría • Química sanguínea y

hemática completa electrolitos
– Bacteriana: – Indicados en :
• leucocitos >15,000 • Neumonía grave
• Predominio • Pacientes con deshidratación
npolimorfonucleare grave (riesgo de hiponatremia)
s
• Trombocitosis
• VSG acelerada • Microbiología:
• PCR elevada – Hemocultivo
– Viral: – Cultivo de liquido pleural
• Leucocitos – Adenosin desaminasa (TBP)
normales
– Citología de liquido y frotis
• Sin predominio de
celularidad – Antígenos virales
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
 Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
TRATAMIENTO
Cuidados Medicamentos:
Generales:
• Antipiréticos.
– Paracetamol: 10-
• Alimentación 15 mg/kg/dosis
adecuada. cada 6-8 horas o
• Incremento en la – Ibuprofeno 10
ingesta de mgs/kg/dosis
líquidos. cada 6- 8 horas
• Mantener las vías • NO
permeables
ANTITUSIGENO
limpias.
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
 ¿ANTIBIOTICOS?
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón

¿Requiere iniciar
antibiótico?

¿Qué antibiótico y que vía

de administración?

¿Cuándo cambiar el
tratamiento?

¿Cuánto debe durar el

tratamiento?
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 NEUMONIA LEVE NEUMONIA GRAVE
Edad Haga clic1ªpara modificar
Eleccion el estilo de1ª título
2ª Eleccion Eleccion del patrón
2ª Eleccion
Recien nacido El RN con neumonia se clasifica Ampicilina + Eritromicina o
como neumonia grave Aminoglucosido o Claritromicina***
Penicilina***** + Cefalosporina de
3ª. Generación
1 a 3 meses El lactante menor de 3 meses se Ampicilina + Cefotaxima** +
clasifica en neumonía grave Aminoglucosido o Dicloxacilina o
Cefuroxima + Vancomicina*
Eritromicina*** o
Claritromicina***
3 meses a 5 años Amoxicilina Ampicilina o Ampicilina o Cefuroxima o
Acetil-cefuroxima Amoxicilina /Ac. Ceftriaxona** o
o Eritromicina*** Clavulánico o Ceftazidima o
o Cefuroxima Dicloxacilina
claritromicina*** (Vancomicina****
Ampicilina + Aminoglucósidos

Mayores de 5 Amoxicilina + Cefuroxima Cefuroxima + Cefotaxima o

años Eritromicina*** o Ampicilina eritromicina*** o Ceftriaxona**
Claritromicina***. claritromicina***
•Estos dos grupos etarios corresponden a neumonía grave e inician su primera dosis de tratamiento antes de referirlos
•**Todas las cefalosporinas de 3ª. Generación, vancomicina, linezolid o quinolonas deben ser prescritas por el médico especialista. *** SI
sospecha de atípicos. ****Si sospecha de resistencia a dicloxacilina (meticilina). *****Sospecha de sífilis, estretococo grupo B.
 Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
COMPLICACIONES
• Derrame pleural
– Acúmulo de líquido entre
la pleura parietal y la
visceral ocasionada
– Asimetría torácica
– disminución de los
movimientos
respiratorios
– frote pleural
– incremento de la matidez
a la percusión
– disminución del murmullo
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
 DIAGNOSTICO
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
DIFERENCIAL
Sindrome de
Bronquiolitis
Loeffer

Tuberculosis
Quilotorax
pulmonar

Defectos
congénitos
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
 Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
PREVENCIÓN

•Lactancia materna: exclusiva primeros 6 m y dieta complementaria.

• Consulta del niños sano
•Esquema de vacunación al corriente.
•Evitar fumar cerca de los niños y en la misma habitación.
•Evitar la quema de leña y el uso de braseros en habitaciones
cerradas.
•Evitar los cambios bruscos de temperatura.
•Dar el aporte adecuado de líquidos, frutas y verduras
•Disminuir el hacinamiento y ventilar la habitación de niño.

Moreno Espinosa, S. García, A. Gómez, M. Hernández, R. Hernández. M. Macías, M. et. al. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas. Boletín de
práctica médica efectiva. INSP. Agosto 2006. Disponible en http://www.insp.mx/nls/bpme
 Haga clic para modificar el estilo de título del patrón

¿Cuando debo referir a mi

paciente?
• TODOS LOS NIÑOS CON NEUMONIA
GRAVE
• Comorbilidades asociadas
• Datos de sepsis
• Datos de meningitis
• Datos clínicos de neumonía de focos
múltiples o derrame
• Crisis convulsivas
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento
 ¿El niño o niña presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea, odinofagia, exudado No es
purulento además de síndrome infeccioso de menos de 15 días de
Infección
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
evolución?
Respiratoria
SI NO Aguda

Infección Respiratoria Aguda

¿ POLIPNEA?
< 2 meses: 60 o más respiraciones por minuto
2 a 11 meses: 50 o más respiraciones por minuto
1 a 4 años: 40 o más respiraciones por minuto

NO SI
Infección Respiratoria Aguda
Infección Respiratoria Aguda
SIN NEUMONIA
CON NEUMONIA

Rinofaringitis
Faringitis ¿Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal, cianosis,
Faringoamigdalitis tiraje intercostal, retracción xifoidea, disociación
purulenta toracoabdominal)
Otitis media aguda
Sinusitis
NO SI
Laringitis
Laringotraqueitis*
NEUMONIA NEUMONIA
Bronquitis
Bronquiolitis* LEVE GRAVE

SI
¿Factores de mal pronóstico?

NO

PLAN A PLAN B PLAN C

MODIFICADO DE: Moreno Espinosa, S. García, A. Gómez, M. Hernández, R. Hernández. M. Macías, M. et. al. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas. Boletín de práctica médica
efectiva. INSP. Agosto 2006. Disponible en http://www.insp.mx/nls/bpme
 PLAN A
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
LARINGOTRAQUEITIS
RINOFARINGITIS FARINGOAMIGDALITIS SINUSITIS OTITIS MEDIA
Estornudos Disfonía AGUDA
Tos traqueal Exudado faríngeo Rinorrea mucopurulenta
Rinorrea Dolor faríngeo por > 7 días Otalgia
Obstrucción nasal Estridor laríngeo
*dificultad respiratoria o Adenopatía cervical. Fiebre > 4 días o Otorrea < 2 semanas
Hipertrofia estridor en reposo: Plan Fiebre aparición/reaparición Tímpano abombado
amigdalina C. después de 4 días
Odinofagia
BRONQUIOLITIS Penicilina benzatínica
FARINGITIS combinada:
Sibilancias
Fiebre
Amoxicilina 80-90 mg/kg/día 3 dosis por
Disminución del ruido <27 kg: 600 000 UI IM D.U.
Hipertrofia respiratorio >27 kg: 1 200 000 UI IM 10 a 14 días.
amigdalina *Dificultad respiratoria : D.U.
Odinofagia
BRONQUITIS
Plan C. *Alergia a la penicilina: Si no mejora en 48 hrs.:
Eritromicina 20-30
Estertores LARINGITIS mg/kg/día, 3 dosis por 7 Amoxicilina/ácido clavulánico 80-90
días
bronquiales mg/kg/día 2 dosis por 10 a 14 días
Tos productiva Disfonía

No prescribir antibiótico
Medidas generales Tratamiento antibiótico específico
Tratar la fiebre, dolor o malestar
general.
Educación a la madre

ALTA SI
NO EVALUACIÓN Y OBSERVACIÓN
¿Factores de mal CAPACITACIÓN AL RESPONSABLE DEL
CAPACITACIÓN AL RESPONSABLE DEL
pronóstico? MENOR*
MENOR*
REVALORACIÓN EN 24 HRS.

MODIFICADO DE: Moreno Espinosa, S. García, A. Gómez, M. Hernández, R. Hernández. M. Macías, M. et. al. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas. Boletín de práctica médica
 PLAN
Haga clic para B y C: IRAel
modificar CON NEUMONÍA
estilo de título del patrón
¿Datos de dificultad respiratoria?

(Aleteo nasal, cianosis, tiraje intercostal, retracción xifoidea,

disociación toracoabdominal)

NO SI

NEUMONIA LEVE NEUMONIA GRAVE

*Laringotraqueitis/Bronquiolitis c/datos de
dificultad respiratoria
¿Factores de mal pronóstico?

(Desnutrición moderada, menor de dos meses, muerte por IRA en un

menor de 5 años en la familia, dificultad para el traslado, bajo peso al
nacer, infecciones persistente, madre analfabeta o menor de 17 años) SI

NO

PLAN B PLAN C

REFERIR A SEGUNDO NIVEL

1.- Medidas Generales:
1.- Medidas Generales:
- Continuar con la alimentación habitual.
- Administrar O2, 4-6 l/min.
- Incrementar la ingesta de líquidos.
2.- Iniciar tratamiento médico ambulatorio:
2.- Iniciar tratamiento médico ambulatorio:
- Ampicilina 200 mg IV D.U.
- Amoxicilina 80-90 mg/kg/día. En 3 dosis
- Penicilina Sódica Cristalina 100,000 UI/kg/I.M:
3.- En caso de fiebre dar:
D.U.
- Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis c/4-6 hrs.
3.- En caso de fiebre dar:
- Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis c/6-8 hrs.
- Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis c/4-6 hrs.
4.- En caso de sibilancias:
- Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis c/6-8 hrs.
- Salbutamol dos disparos con espaciador o cámara
4.- En caso de sibilancias:
espaciadora c/6 hrs.
- Salbutamol dos disparos con espaciador o cámara
espaciadora c/6 hrs.
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón

CASO CLINICO
Prevención
 HISTORIA
Haga clic para modificar CLINICA
el estilo de título del patrón

• IDENTIFICACION: Lactante de 2 meses de edad,

acude por cuadro de rinorrea hialina, fiebre 38
grados, aleteo nasal y tiraje intercostal.

• A. PERINATALES: producto de primera gesta madre de

15 años, soltera y con escolaridad trunca. Obtenida a
las 34sdg con peso de 2000gr. Requirió internamiento
en cunero patológico por peso bajo y prematurez. Alta
a los 5 días. Alimentación mixta. Inmunizaciones: Se
aplico Hep B, no se aplico BCG
 Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
EXPLORACION FISICA
• Signos vitales: temperatura: 39 0C, pulso: 130/min, FR:
70/min.
• SpO2: 88% en aire ambiente.
• Peso: 3.5kg.

•Normocraneo, fontanela anterior deprimida, pupilas isocoricas, palidez

de piel y tegumentos
•Neurologico: alerta, hipoactiva, reactiva
•Boca: mucosa oral seca, faringe hiperémica, sin exudados sin cianosis.
•Oídos: normales.
•Tórax: Con tiraje intercostal, disociacion toracoabdominal, quejido a
distancia, aleteo nasal, retraccion esternal, crepitos bilaterales
bibasales
•Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos sin agregados.
 HASTAel AQUÍ….
Haga clic para modificar estilo de título del patrón

• ¿IDENTIFICAS ALGUN FACTOR DE RIESGO?

1. Madre adolescente, soltera
2. Prematurez
3. Peso bajo al nacimiento
4. Internamientos previos
5. Inmunizaciones incompletas

• ¿COMO LA CLASIFICARIAS?
 No es
¿El niño o niña presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea, odinofagia, exudado Infección
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
purulento además de síndrome infeccioso de menos de 15 días de
evolución?
Respiratoria
NO Aguda
SI

Infección Respiratoria Aguda

Cuente las respiraciones en un
minuto ¿ POLIPNEA?
Observe tiraje intercostal < 2 meses: 60 o más respiraciones por minuto
Escuche la presencia de estridor o EA?
2 a 11 meses: 50 o más respiraciones por minuto
sibilancias. 1 a 4 años: 40 o más respiraciones por minuto

NO SI
Infección Respiratoria Aguda
Infección Respiratoria Aguda
CON NEUMONIA
SIN NEUMONIA
¿Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal, cianosis,
Rinofaringitis tiraje intercostal, retracción xifoidea, disociación
Faringitis toracoabdominal)
Faringoamigdalitis
purulenta
NO SI
Otitis media aguda
Sinusitis
Laringitis
NEUMONIA NEUMONIA
Laringotraqueitis*
LEVE GRAVE
Bronquitis
Bronquiolitis* SI
¿Factores de mal pronóstico?

NO

PLAN A PLAN B PLAN C

MODIFICADO DE: Moreno Espinosa, S. García, A. Gómez, M. Hernández, R. Hernández. M. Macías, M. et. al. Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas. Boletín de práctica médica efectiva. INSP. Agosto 2006. Disponible en
http://www.insp.mx/nls/bpme
 DATOS
Haga clic para modificar el estilo CLINICOS
de título del patrón

• Signos vitales: temperatura: 39 0C, pulso: 130/min, FR: 70/min.

• SpO2: 88% en aire ambiente.
• Normocraneo, fontanela anterior deprimida, pupilas isocoricas,
palidez de piel y tegumentos
• Neurologico: alerta, hipoactiva, reactiva
• Boca: mucosa oral seca, faringe hiperémica, sin exudados sin
cianosis.
• Oídos: normales.
• Tórax: Con tiraje intercostal, disociación toracoabdominal,
quejido a distancia, aleteo nasal, retracción esternal,
crepitos bilaterales bibasales
• Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos sin agregados.
 NEUMONIA LEVE NEUMONIA GRAVE
Edad Haga clic1ªpara modificar
Eleccion el estilo de1ª título
2ª Eleccion Eleccion del patrón
2ª Eleccion
Recien nacido El RN con neumonia se clasifica Ampicilina + Eritromicina o
como neumonia grave Aminoglucosido o Claritromicina***
Penicilina***** + Cefalosporina de
3ª. Generación
1 a 3 meses El lactante menor de 3 meses se Ampicilina + Cefotaxima** +
clasifica en neumonía grave Aminoglucosido o Dicloxacilina o
Cefuroxima + Vancomicina*
Eritromicina*** o
Claritromicina***
3 meses a 5 años Amoxicilina Ampicilina o Ampicilina o Cefuroxima o
Acetil-cefuroxima Amoxicilina /Ac. Ceftriaxona** o
o Eritromicina*** Clavulánico o Ceftazidima o
o Cefuroxima Dicloxacilina
claritromicina*** (Vancomicina****
Ampicilina + Aminoglucósidos

Mayores de 5 Amoxicilina + Cefuroxima Cefuroxima + Cefotaxima o

años Eritromicina*** o Ampicilina eritromicina*** o Ceftriaxona**
Claritromicina***. claritromicina***
•Estos dos grupos etarios corresponden a neumonía grave e inician su primera dosis de tratamiento antes de referirlos
•**Todas las cefalosporinas de 3ª. Generación, vancomicina, linezolid o quinolonas deben ser prescritas por el médico especialista. *** SI
sospecha de atípicos. ****Si sospecha de resistencia a dicloxacilina (meticilina). *****Sospecha de sífilis, estretococo grupo B.
 ¿CUAL elSERIA
Haga clic para modificar SUtítulo
estilo de MANEJO?
del patrón

• REFERIR A SEGUNDO NIVEL

1.- Medidas Generales:
• - Administrar O2, 4-6 l/min.

• 2.- Iniciar AB:

• -Ampicilina + Aminoglucosido o Cefuroxima + Eritromicina*** o
Claritromicina***

3.- En caso de fiebre dar:

• - Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis c/4-6 hrs. o
• - Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis c/6-8 hrs.

4.- En caso de sibilancias:

• - Salbutamol dos disparos con espaciador o cámara espaciadora c/6
hrs.
 MEDIDAS
Haga clic para modificar el estilo GENERALES
de título del patrón

• Remueva con aspiración gentil cualquier secreción

espesa en la garganta, que el niño no pueda eliminar
espontáneamente.

• Asegúrese que el niño reciba el aporte diario de líquidos

de mantenimiento apropiado para su edad.

• De preferencia dar líquidos por vía oral y promueva que

el niño coma tan pronto como pueda.
 MEDIDAS
Haga clic para modificar el estilo GENERALES
de título del patrón

• Vigilar:
 Frecuencia respiratoria
 Pulso
 Temperatura
 Saturación de oxígeno (si hay oxímetro de pulso)

• Utilizar hoja de registro

• Visita médica diaria
• Evalúe ingesta de líquidos, peso diario
• Dentro de dos días debería haber mejoría (si no busque
complicaciones u otros diagnósticos)
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón
Haga clic para modificar el estilo de título del patrón