Morning Report

Koass Jaga Sabtu 28/10/2018

Pembimbing: dr.Teguh Manulima, Sp.BS

Identitas Pasien
 Nama : Sdr.Mujianto
 Usia: 27 thn
Keluhan Utama
 Pusing dan muntah post KLL 6 jam SMRS
RPS
 Pasien datang dengan keluhan pusing dan muntah
rujukan dari RS Siti Aminah Bumiayu post KLL motor
dengan motor 6 jam SMRS. Pusing dirasakan seperti
berputar, disertai rasa mual. Saat masih di bumiayu,
pasien sebelumnya sempat muntah 5x berisi darah
bercampur makanan, namun saat masuk RSMS pasien
sudah tidak muntah. Setelah kecelakaan pasien
sempat pingsan beberapa saat di tempat kejadian,
namun saat ini pasien sudah sadar. Pasien
menggunakan helm sebelum kejadian dan tetap
menempel saat kecelakaan. Pasien tidak ingat posisi
badan saat jatuh. Pasien juga mengeluhkan seperti ada
cairan yang tertelan terus menerus sampai sampai
skrg di belakang tenggorokan. Pasien mengeluh nyeri
pada selangkangan sebelah kiri. Kejang (-)
RPD
 Riw. Trauma (+)
 Riw. Keluhan serupa (-)
 Riw. Stroke (-)
 Riw. Operasi (-)
 Riw. Alergi obat (-)
 Riw. DM (-)
VITAL SIGN
 TD : 120/90mmHg
 N : 98/m (kuat angkat, reguler)
 RR : 20/m (reguler)
 S : 36.6 C
Primary Survey
 A : clear (+), snoring (-), gurgling (-) neck
collar (-)
 B : Gerakan hemithorax dextra dan sinistra
simetris, krepitasi (-/-), sonor pada kedua
lapang paru, SD vesikuler +/+ rbk -/- rbh -/-
wh -/-, pernafasan thoracal
 C : akral hangat (+), sianosis (-)
 D : KU/KES sedang GCS E4V5M6 =15, pupil
isokor 3mm/3mm RC +/+, hemiparese (-/-),
sisa bloody rhinore (+/+) otorhea (-/-)
Secondary survey
 Status Generalis :
 Kepala: mesocephal
 Mata: ca -/-, RC +/+, isokor ukuran 3 mm/3mm, hematom periorbita (+/-)
 hidung: nch -/-, sisa bloody rinorea (+/+)
 mulut : sianosis (-), vulnus laceratum (+), jahitan (+)
 Telinga: discharge -/-, othorea (-/-)
 Leher : kaku kuduk (-)
 Thorax: simetris (+), retraksi (-)
◦ Pulmo : SD Ves +/+ , RBK -/-, RBH -/- , wheezing -/-, pernafasan thoracal
◦ Cor : S1>S2 , murmur -, gallop –
 Abdomen: datar, nyeri tekan (-), BU (+) N
 Ekstremitas atas: edema -/- akral hangat +/+, fraktur +/-, CRT +/+ <2 detik
 Ekstremitas bawah: edema -/-,akral hangat +/+, fraktur -/-, CRT +/+ <2
detik
Status maksilofacial
 - deformitas nasal (-), nyeri tekan maxila (-
), krepitasi maksila (-), hematoma
submandibula (-), hematom periorbita (+/-
)
 - floating maksila (-), unstable mandibula (-
)
Status lokalis
 Vulnus eskoriatum regio nasal,
 Hematom periorbita dextra
 fraktur regio antebrachii dextra
 Hematom regio inguinal sinistra
St.Vegetatif
 BAB (-)
 BAK(-)
Hasil lab RS Muhammadiyah Siti Aminah Bumiayu
27/10/18
Hb : 12.2Ht : 36.6
Leukosit : 12.900
Trombosit : 178.000
Basofil 0
Eosinofil 3
Granulosit 73
Limfosit 20
Monosit 4
Foto Klinis Pasien
Foto Klinis Pasien
Ro cranium tn mujianto Rs.Siti
Aminah 27/10/2018
Ro antebrachii dextra Sdr Mujianto
RS siti aminah 27/10/2018
Diagnosis
 COR
 Fraktur Antebrachii Dextra 1/3
 Distal Tertutup
 Susp epistaksis posterior
Usul planning
 Cek ulang DL, elektrolit
Planning IGD
 Head up 30°
 O2 3 lpm NK
 IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
 Inj Rantin 2×1 amp
 Inj Antrain 3×1 amp
Advis dr. Teguh SpBS
 Tidak perlu cek lab ulang
 Cempaka
 Tatalaksana IGD
 Jika GCS turun 2 poin, lapor