OSCE Emer

Myasthenia Crisis
• Gejala:
- Ptosis, diplopia
- Disfonia, disartria setelah berbicara beberapa lama
- Disfagia setelah makan makanan padat
- Sulit menggerakan rahang bawah saat mengunyah makanan (tripod
position -> harus dibantu tangan)
- Menurunnya ekspresi wajah, senyuman datar (myasthenic snarl)
- Leher kaku, nyeri, sulit menegakkan kepala (dropped head)
- Weakness extremitas, makin lama memberat dengan aktivitas, membaik
dengan istirahat, umumnya otot proksimal deltoid, triseps
- Sesak nafas, kesulitan menarik napas
Myasthenia Crisis
• PF:
- ABCDE
- Ice pack test -> taro es di kelopak mata, nanti ptosis berkurang
- Waternberg test -> suru lirik ke atas (upward gaze) 60 detik, lama-
lama ptosis
- Simpson test -> suru blinking cepat lama-lama ptosis
- Counting test -> suru Tarik nafas dalam lalu hitung keras-keras, 1 –
100, positif suara menghilang atau suara sengau (nasal)
Myasthenia Crisis
• Pemeriksaan khusus:
- Prostigmin test -> suntikin prostigmin 1,5mg 3 cc IM (siapin atropine 0,8
mg untuk reverse) SE prostigmin: increase salivation, nausea
- Tensilon test -> Edrophonium 10 mg -> awalnya kasi 2 mg kalo ada
perbaikan kasi 8 mg lagi kalo perburukan curiga cholinergic crisis

PP:
- X-ray -> untuk cek pneumonia
- CT Scan thorax -> untuk cek timoma
- LAB (rutin, elektrolit, serum AchR, serum MuSK, TSH, ft4, ft3)
- EMG -> Repetitive Nerve Stimulation & Single Fibre EMG (diagnostik)
Myasthenia Crisis
• Non-medikamentosa: Medika mentosa:
- Rawat ICU -IVIg -> IVIg 400 mg/kgBB per
- Intubasi ETT & day for 5 days (20 g per day) -> 2
ventilator flask/hari (1 flask isi 10g/200ml)
- Konsul SpS -atau
-PlEx -> 3 x seminggu selama 2
- Konsul SpAn minggu
-Prednisone 60 – 100 mg/day

Pulang: pyridostigmin 4 x 60mg

Tetanus
• Trias:
- Trismus
- Risus sardonicus
- Opistotonus

Clinical findings lain:

- Laringospasm
- Gagal nafas
- Autonomic instability
Tetanus
• Anamnesis:
- Riwayat luka ga bersih (port’d entry) (3 weeks incubation)
- Riwayat imunisasi
Tetanus
• PF:
- Tounge spatel test – kalo suru lepas ga bisa brarti positif
- Cek opistotonus -> taro tangan di bawah punggung
- Chovstek – ketuk di pipi, hasil nya kedut
- Trosseau sign – pasang tensi hingga diatas tekanan
sistol tahan 3 menit untuk oklusi arteri brachialis
hasilnya bentuk tangan seperti gambar
Tetanus
• PP:
- Lab: FBC, elektrolit, serum CK
- Urinalisis: myoglobulinuria
Tetanus
• Non-medikamentosa: Medika mentosa:
- Rawat ICU -Diazepam IV/IM 10 mg setiap 4-
- Intubasi ETT & 6 jam untuk mengurangi spasme
ventilator bila gagal -Metronidazole 500mg tiap 6-8
nafas jam IV selama 7 – 10 hari
- Konsul SpS -OMZ, 2 x 40 mg
- Konsul SpB (untuk -HTiG 500 – 3000 IU IM single
debridement) dose
- Konsul SpAn (untuk -ATS 20, 000 IU IM
intubasi)
-Cross-incision + H202 untuk
membersihkan luka
Guillaine-Barre Syndrome
• Tanda minimum unuk penegakan diagnosis:
- Kelemahan progresif pada keuda lengan dan tungkai
- Hiporefleksia atau arefleksia

• Tanda yang memperkuat diagnosis:

- Perburukan gejala dengan peak 4 minggu
- Pola distribusi defisit neurologis simetris
- Gangguan sensorik minimal
- Gangguan nervus kranial, terutama kelemahan otot fasialis bilateral
- Disfungsi saraf autonomy
- Nyeri
- Peningkatan protein CSS -> disosiasi sitoalbumin
- Gambaran EMG khas
Guillaine-Barre Syndrome
• Tanda yang meragukan diagnosis:
- Disfungsi pernapasan berat lebih dominan dari kelemahan ekstremitas
pada awal onset
- Gangguan sensorik lebih dominan dari motoric
- Gangguan BAK atau BAB pada awal onset
- Demam pada awal onset
- Defisit sensorik berbatas tegas
- Progresivitas lambat dengan gangguan motoric minimal
- Kelemahan asimetris persisten
- Gangguan BAB & BAK persisten
- Peningkatan jumlah sel mononuklear pada CSF
Guillaine-Barre Syndrome
• Pemeriksaan penunjang:
- LP – CSF: disosiasi sitoalbumin (peningkatan protein CSF, sel normal)
- EMG: gambaran demyelinisasi, penurunan motor/sensor
- Serum antibody: anti-GM1, anti GQ1b
Guillaine-Barre Syndrome
• Terapi
- IVIg dengan dosis 400mg/kgBB per day total selama 5 hari (20 g per
hari)
- Plasma exchange 50ml/kg sebanyak 3x per minggu selama 2 minggu
- Terapi suportif: monitor TTV, ventilator bila gagal nafas
- Metylcobalamine 3 x 500mcg PO
- Gabapentine 1 x 300 mg PO
Meningitis
• Trias:
- Demam
- Kaku kuduk
- Nyeri kepala
Meningitis
• Bacterial: demam tinggi, subakut
• Entry: infeksi telinga, gigi
• Viral: onset akut
• Cryptococcus: nyeri kepala hebat
• TB: riwayat TB, batuk lama, demam subfebris
Meningitis
• Bacterial: warna agak keruh, wbc meningkat predominasi pmn,
protein meningkat, rasio glukosa csf: serum <40%
• Viral: colorless, sel count normal (>50% pmn, 20% mn), protein
normal atau meningkat, glucose csf:serum: menurun atau normal
• Cryptococcus: warna keruh atau kuning, sel count meningkat
predominasi mn, protein meningkat, glucose csf: serum <40%
• TB: warna keruh, Glucose csf:serum < 40%, Protein meningkat, nonne
pandy (+), sel meningkat predominasi mn
MENINGITIS
• Treatment: anti-infeksi + dexa + simptomatik

• Bakteri: ceftriaxone 2 x 2 gr IV
• TB: Rifampicin 450 mg, INH 300 mg, Pyrazinamid 1000 mg,
Ethambutol 1000 mg, dexa 3 x 5 mg IV
• Crypto:
• 2 minggu: amfoterisin B IV 0,5-0,7 mg/kgBB/hari
• 8-10 minggu: flukonasol PO 400-800 mg/hari
Ensefalitis Toxoplasma
• Pasien HIV, defisit neurologis progresif
• Gejala: nyeri kepala, hemiparesis, demam, penurunan kesadaran,
kejang

• Diagnosis:
- Serologi IgG antitoksoplasma
- CT Scan contrast -> lesi multiple menyangat kontras di korteks serebri
atau ganglia basal, asymmetric target sign (abses menyangat kontras
berbentuk cincin)
Toxoplasmosis
• Pyrimetamine 8 x 25 mg , lanjut 2 x 25 mg per hari
+
• Clindamycin 2 x 300 mg / 6 jam
Selama 4 minggu

• ARV mulai 2-3 minggu sejak onset toxo

• Profilaksis untuk pasien HIV CD4<100sel -> TMP-SMX 1 x 960 mg

Status Epileptikus
• Anamnesis:
- Kejang sejak kapan
- Preictal: sadar? Sedang apa?
Ictal: bentuk kejang, berapa lama?
- Post ictal: sadar? Lemas? Muntah?
- Pernah kejang? Kejang trakhir? Frekuensi kejang?
- Riwayat pengobatan
- Riwayat trauma, stroke? Keganasan? Demam?
Status Epileptikus
• Terapi simptomatik dan
etiologi, risk factor
• Contoh: e.c. old cvdnh -
> aspilet, dll
Status Epileptikus
• CT scan kepala non contrast
• Lab (FBC, elektrolit, ur, cr, sgot-sgpt, abg)
• EKG
• EEG bila tidak ditemukan fokus di CT
Cedera Kepala
• CKm: GCS 15, tidak ada defisit neurologis, ct scan normal
• CKR: GCS 13 – 15, pingsan < 10 menit, tidak ada defisit neurologis, ct
scan normal
• CKS: GCS 9 – 12, pingsan 10 menit – 6 jam, defisit neurologis, ct
abnormal
• CKB: GCS 3 – 8, pingsan > 6 jam, defisit neurologis, CT abnormal
Cedera Kepala
• Tipe-tipe (fokal)
- EDH: lucid interval, akut, biasa di temporal antara tulang dengan dura,
terkena arteri meningea media.
- SDH: nyeri kepala, tidak ada lucid interval, cenderung kronis, usia tua,
terkena bridging vein
- SAH: nyeri kepala terhebat seumur hidup, nausea, vomiting,
fotofobia, rangsang meningeal (+)
- ICH: tergantung lokasi dll, penurunan kesadaran, defisit neurologis
fokal etc
Pengendalian TIK pada cedera kepala
• Manitol 1 g/kgBB = 50g/kgBB = 250 cc dalam 1 jam pertama
• Setelah 6 jam, mannitol 0,5g/kgBB = 25 g/kgBB = 125 cc dalam 1 jam
• Setelah 12 jam, mannitol 0,25 g/kgBB = 12,5 g/kgBB = 62,5 cc dalam 1
jam
• Setelah 24 jam, mannitol 0,25 g/kgBB = 12,5 g/kgBB = 62,5 cc dalam 1
jam
Trauma Medulla Spinallis
• Brown Sequard Syndrome: LMN setinggi lesi, UMN dibawah lesi,
gangguan proprioseptif (raba, tekan) ipsilateral, gang. Eksteroseptif
(nyeri, suhu) kontralateral
• Anterior Cord Syndrome: PARAPLEGI, gangguan eksteroseptif
• Central cord syndrome: atas lebih parah dari bawah, sensorik
bervariasi
• Posterior cord syndrome: paresis ringan, gang. Proprioseptif bilateral,
gang. Eksteroseptif pada leher, punggung, bokong
Trauma Medulla Spinallis
• Pemeriksaan penunjang:
- Ronsen servikal
- MRI (cervical, torakal, lumbal)
Trauma Medulla Spinallis
• Hypovolemic shock (hipotensi-takikardi, akral dingin, narrow pulse
pressure):
- Resus cairan kristaloid (nacl 0,9% atau RL), bila perlu kombinasi koloid
(albumin 0,5%), posisi Trendelenburg

• Neurogenic shock (hipotensi, bradikardi, akral hangat, wide pulse

pressure)
- Resus cairan adekuat, agen vasopressor (dopamine 10mcg/kgbb)
- Bradikardi -> atrofin IV 0,5mg – 1 mg
Trauma Med Spin
• Onset <3 jam = metilprednisolone 30 mg/kgBB/IV bolus selama 15
menit
• Tunggu 45 menit lalu infus terus menerus 23 jam dengan dosis 5,4
mg/kgBB/jam

• Onset 3-8 jam = metilprednisolone 30 mg/kgBB/IV bolus selama 15

menit
• Tunggu 45 menit lalu infus terus menerus 47 jam dengan dosis 5,4
mg/kgBB/jam
Trauma Medspin
• Pasang foley catheter
• NGT
• Suction berkala
• Cegah ulkus decubitus -> mobilisasi terbatas
Indikasi dekompresi med spin
• Terdapat fraktur, pecahan tulang menekan med spin
• Gambaran neurologis progresif memburuk
• Fraktur dan dislokasi yang labil
• Herniasi diskus intervertebralis yang menekan med spin

Operatif dalam 24 jam – 3 minggu, lebih baik < 24 jam

Stroke
Anam:
• Kelemahan MENDADAK, onset dari kapan? Lagi ngapain?
• Hemoragik -> nyeri kepala, muntah proyektil, penurunan kesadaran,
riw HT
• Faktor resiko: DM, HT, merokok, dyslipidemia, stroke sebelumnya
Stroke
• CT scan kepala non contrast
• EKG
• Lab (FBC, GDS, lipid profile, ur, cr, sgot, sgpt, elektrolit)
• X-ray thorax
• CT angio (bila perdarahan, bila perlu)
• USG carotis (bila perlu)
• Echo (untuk cari RF)
RTPA
Dosis: 0,9 mg/kgBB 10% dalam 1 menit bolus, sisa 90% drip 1 jam

• Inklusi:
- >18 tahun
- <3,5 – 4 JAM ONSET

Eksklusi:
- Operasi besar dalam 3 bulan
- Trombosit < 100,000
- Sistol > 185 mmHg
- Post warfarin/aspilet
- Pasang iv line intraosseous dalam 2 minggu terakhir
TD
• Perdipine 5 mg/ jam monitor per 15 menit

• Target tensi:
• CVDH: 140/90
• CVDNH: hari 1: diatas 160/100, lewat fase akut: 140/90
GDS
• Hiperglikemia:
200 – 250 > insulin SC 2 U
250 – 300 > 4 U
300 – 350 > 6 U
>350 >8U

Anti-glycemic oral -> metformin 3 x 500 mg

• Hipoglikemia:

Dekstrose 50% 50 ml, cek GDS per jam

STROKE ISKEMIK TROMBOSIS
• Non-medikamentosa: Medika mentosa:
- Rawat SU -Aspilet 1 x 320 mg lanjut 1 x 80
- Head up 30 derajat mg/hari
- Foley catheter -Atorvastatin 1 x 40 mg PO
- NGT -Omeprazole 2 x 40 mg IV
- Oksigen 3 lpm NC -Citicholine 2 x 500 mg IV
- Konsul SpS
- Konsul JP/PD bila
perlu
STROKE ISKEMIK EMBOLI
• Non-medikamentosa: Medika mentosa:
- Rawat SU -Warfarin 2-5 mg IV/PO -> cek
- Head up 30 derajat INR setelah 2 hari (n 2.0 – 3.0)
- Foley catheter -Atorvastatin 1 x 40 mg PO
- NGT -Omeprazole 2 x 40 mg IV
- Oksigen 3 lpm NC -Citicholine 2 x 500 mg IV
- Konsul SpS
- Konsul JP/PD bila
perlu
STROKE PERDARAHAN
• Non-medikamentosa: Medika mentosa:
- Rawat SU -Vit K 3 x 10 mg
- Head up 30 derajat -As. Tranexamat 1 x 500 mg
- Foley catheter -Atorvastatin 1 x 40 mg PO
- NGT -Omeprazole 2 x 40 mg IV
- Oksigen 3 lpm NC -Mannitol sesuai dosis, cek ur cr
- Konsul SpS kalo ur cr jelek ganti NaCl 3%
-Citicholine 2 x 500 mg IV
- Konsul JP/PD bila
perlu