LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing:
dr. Hygea Talita P. Toemon, Sp.S

Disusun oleh:
Devina Aulia Aziza

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF NEUROLOGI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS/FK-UPR
PALANGKA RAYA
2018
LAPORAN KASUS

2
IDENTITAS
 Nama : Tn. K
 Usia : 66 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Pendeta
 MRS : 24 Juni 2018

3
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Bicara pelo sejak 2 hari SMRS

 Pasien datang dengan keluhan bicara pelo sejak 2 hari

SMRS. Keluhan tersebut dirasakan mendadak, keluhan
bicara pelo disertai badan kanan terasa lemah.
 Pasien juga mengeluh mengalami kesulitan makan sejak 2
hari SMRS.
 Menurut pengakuan keluarga pasien hal tersebut baru
pertama kali dialami pasien. Kelemahan dan bicara pelo
muncul secara tiba-tiba saat pasien bangun dari tidur.
Penurunan kesadaran (-), Kejang (-), Kesemutan (-), sakit
kepala (-) kesulitan bicara(+), bibir mencong (-),
gangguan penglihatan atau penglihatan kabur (-) mual (-),
muntah (-). Riwayat trauma kepala (-), batuk (-)

4
 .....Anamnesis
RPD
Riw keluhan serupa (-)
Riw HT ± sejak 5 tahun yang lalu. Tidak
terkontrol dengan obat
Riw penyakit DM (+)

RPK
Tidak ada riwayat keluhan serupa

Riwayat sosial
Merokok (-), konsumsi alkohol (-)

5
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5

Tanda vital :
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
HR : 86x/menit,regular,kuat angkat
RR : 20x/menit, regular
Suhu : 36,70C

6
PEMERIKSAAN FISIK
Status Present Temuan

Cephal Normocephal, jejas (-)

Mata CA(-/-), SI (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung Rhinorea (-), deviasi (-/-)
Telinga Simetris, otorea (-/-)
Lidah Deviasi (-/+)

Thorax
Pulmo Inspeksi: Simetris, retraksi (-/-)
Palpasi : fremitus vokal dan taktil (+/+)
Perkusi : sonor
Auskultasi : Ves (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Thorax Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Cor Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea
midclavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)

7
PEMERIKSAAN FISIK Fisik
…Pemeriksaan
Abdomen Supel, BU (+) Normal, timpani, Nyeri tekan (-), hepar/
lien tidak teraba besar

Ekstremitas Akral hangat, CRT<2 detik, sianosis (-), edema (-)

Kekuatan motorik
5 4
5 4
Sensorik n n
n n

8
Ekstremitas
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan + + + +
Tonus + + + +
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - - - -
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis - - - -
Sensibilitas + + + +
Motorik 4 5 4 5

Tanda meningeal - - - -
9
 Status Neurologis
Tanda Rangsang
Meningeal
Kaku Kuduk -

Brudzinski I -

Kernig > 135o / > 135o

Brudzinski II -/-

Lasegue >70o / > 70o

10
 Pemeriksaan Nervus
Kranialis
Nervus Olfactorius
(N.I)
Dextra Sinistra
Daya Pembau Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Nervus Opticus
(N.II) Dextra Sinistra

Lapang Normal Normal

Pandang
Pengenalan Tidak Tidak
Warna dilakukan dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan 11

Nervus Okulomotorius
(N.III)
Dextra Sinistra
Ptosis - -
Gerakan Bola Mata
•Medial Normal Normal
•Atas Normal Normal
•Bawah Normal Normal
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø3 mm
Refleks Cahaya + +
Langsung
Refleks Cahaya Tidak + +
Langsung
Nervus Trokhlearis
Akomodasi Normal Normal
(N.IV)
Dextra Sinistra
12
Gerakan Mata Medial Normal Normal
Nervus Trigeminus
(N.V)

Menggigit Normal
Membuka Normal
Mulut
Sensibilitas
•Oftalmicus + +
•Maksilaris + +
•Mandibularis + +
Refleks Kornea Tidak dilakukan
Refleks Bersin Tidak dilakukan
Nervus Abdusen
(N.VI) Dextra Sinistra
Gerakan + +
mata ke
lateral
Strabismus - -
13
konvergen
Nervus Fasialis
(N.VII)
Dextra Sinistra
Mengangkat alis Normal Normal
Kerutan dahi Normal Normal
Menutup mata Normal Normal
Menyeringai Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 Tidak dilakukan
depan
Nervus Vestibulochoclearis
(N.VIII)
Dextra Sinistra
Tes Bisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes 14

Schwabach
Nervus Glosofaringeus (N.IX) dan Nervus
Vagus (N.X)
Arkus Faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 Tidak dievaluasi
belakang
Uvula Letak di tengah, simetris
Menelan KESULITAN
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nervus Assesorius
(N.XI)
Dextra Sinistra
Memalingkan Baik Baik
kepala
Mengangkat Baik Baik
bahu
15
Nervus Hipoglosus (N.XII)

Sikap lidah Normal

Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
Deviasi KEARAH
KANAN

16
 Pemeriksaan Refleks
Refleks
Dextra Sinistra
Fisiologis
Refleks + +
Biceps
Refleks + +
Triceps
Refleks + +
Patella
Refleks Patologis
Refleks +
Dextra +Sinistra
Achilles
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
17

Schaeffer - -
 Pemeriksaan Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
-Extremitas + +
Atas + +
-Extremitas
Bawah
Rasa Nyeri
-Extremitas + +
Atas + +
-Extremitas
Bawah
Rasa Suhu Tidak dilakukan
-Extremitas
Atas 18
-Extremitas
 Pemeriksaan Motorik
Extremitas
Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 4 4 4 4 5 5 5 5

Extremitas
Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 4 4 4 4 5 5 5 5
19
Siriraj  Stroke  Score
(SSS)
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor
(0) Kompos mentis
1 Kesadaran (1) Mengantuk X 2,5 0
(2) Semi koma/koma

(0) Tidak
2 Muntah X2 0
(1) Ya
(0) Tidak
3 Nyeri kepala X2 0
(1) Ya
4 Tekanan darah Diastolik X 10% 9+
Ateroma
a. D M
(0) Tidak
5 b. Angina pektoris X (-3) 0–
(1) Ya
c. Klaudikasio
termiten
6 Konstante – 12 – 12
HASIL SSS -3
Stroke Non Hemoragik
ALGORITMA GADJAH
MADA

21
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Laboratorium 24/06/2018

Hb : 12,8 g/dL
Ht : 38,7 %
Leukosit : 9.900/uL
Trombosit : 246.000/uL
GDS : 116
Cr : 1,3
Ureum : 30

22
Pemeriksaan
radiologi
• Suspek kardiomegali
(LVH)
• Paru normal

23
Pemeriksaan
radiologi
• Infark pada Capsula
Interna Posterior –
Ganglia Basalis Kiri
• Tidak tampak
perdarahan maupun
SOL

24
DIAGNOSIS

 KLINIS  Hemiparese dextra + parese

N.XII dextra
 TOPIS  Hemisphere serebri sinistra
 ETIOLOGI  Stroke Non Hemoragik

25
 Diagnosis BANDING

 Stroke Hemoragik

26
TATALAKSANA
Medikamentosa :
IVFD Nacl 0,9% 20 Tpm
Injeksi Citicolin 2x500 mg
Injeksi Mecobalamin 2x500 mg
PO :
Neurodex 2x1amp
Aspilet 1x80mg
Micardis 1x80mg
PCT 3x500mg
27
 Stroke Definisi

Gangguan fungsional otak fokal maupun global yang

terjadi secara akut, berasal dari gangguan aliran darah
otak. Termasuk perdarahan subarachnoid, perdarahan
intraserebral dan iskemik atau infark serebri. Tidak
termasuk disini gangguan peredaran darah otak
sepintas, tumor otak, infeksi atau stroke sekunder
karena trauma

(WHO, 1986)
 Stroke insidensi

 Infark : Insidensi 80% - mortalitas 40%

 50% Thrombotic – atherosclerosis
 Large-vessel 30% (carotid, middle cerebral)
 Small vessel 20% (lacunar stroke)

 30% Embolic (heart dis / atherosclerosis)

 Young, rapid, extensive.
 Hemorrhage: Insidensi 20% - mortalitas 80%
 Intracerebral atau subarachnoid.
 aneurysm, hypertension/congenital.
Beda klinis stroke infark dan
perdarahan
Gejala atau pemeriksaan Infark otak Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului TIA (+) TIA (-)

Beraktivitas/istirahat Istirahat, tidur atau segera Sering pada waktu aktifitas

setelah bangun tidur

Nyeri kepala dan Jarang Sangat sering dan hebat

muntah
Penurunan kesadaran Jarang Sering
waktu onset
Hipertensi Sedang, normotensi Berat, kadang-kadang
sedang
Rangsangan meningen Tidak ada Ada

Defisit neurologis fokal Sering kelumpuhan dan Defisit neurologik cepat

gangguan fungsi mental terjadi

CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Massa intrakranial dengan

area hiperdensitas

Angiografi Dapat dijumpai gambaran Dapat dijumpai aneurisma,

penyumbatan, AVM, massa
penyempitan dan intrahemisfer atau
30
vaskulitis vasospasme
Stroke infark
Plak Aterosklerotik
1. Akumulasi lipoprotein pd tunika intima 2. Stres oksidatif
3. Aktivasi Citokine 4. Penetrasi Monocyte
5. Migrasi makrofag  foam cell 6. Muscle Cell Smooth
7. Akumulasi matriks ekstraseluler 8. Kalsifikasi dan fibrosis
MATINYA SEL PADA ISKEMI OTAK
ISKEMI O2+Glukosa↓ ATP ↓ Na-K-ATPase ↓

Na Intraselular Cell swelling

Glutamate release
Depolarisasi
(ekstraselular)

Glutamat Reseptor

Metabotropik Ionotropik

NMDA-R AMPA/KAINATE-R KAINATE-R

L-Arginin
Ca Infux Ca Infux Ca Infux
NO-Sintase, Fosfolipase
NO Protein-kinase C
Ca-calmodulin dependent protein kinase II Cell
Protease, Endonuklese death
Ornitin Dekarboksilase
Santin Oksidase
 …STROKE NON
HEMORAGIK
Berdasarkan gejala klinis yang tampak, stroke non
hemoragik terbagi menjadi :
 Transient Ischemic Attack (TIA)
 Defisit neurologis akut yang terjadi <24 jam, dapat
hanya beberapa menit saja
 Terjadi perbaikan yang reversibel dan penderita
pulih seperti semula dalam waktu kurang dari 24
jam
 Etiologi : emboli atau trombosis dan plak pada
arteria karotis interna dan arteria vertebrabasalis.
 Stroke In Evolution (SIE)
 Stroke yang terjadi masih terus berkembang
dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat
dan bertambah buruk (beberapa jam – hari)
34
 …STROKE NON
HEMORAGIK
 Reversibel Ischemic Neurology Deficit
(RIND)
 Gejala muncul bertahap, akan hilang
dalam waktu > 24 jam tetapi > 3
minggu
 Pasien dapat mengalami pemulihan
sempurna
 Complete Stroke Ischemic
 Stroke yang defisit neurologinya sudah
menetap.
35
Ada 2 proses pada stroke iskemik :

1. Vaskuler : Proses aterosklerosis

2. Perubahan biokimia / kimia seluler

 Aterosklerosis merupakan respon normal terjadinya

injury pada sel endotel arteri
 Proses pembentukan plak aterosklerotik berlangsung
lama, mulai usia dini sampai lanjut
 Manisfestasi klinisnya terjadi secara akut dan cenderung
pada satu waktu akibat hancur / terlepasnya plak secara
tiba-tiba.
Stroke
 STROKE NON
HEMORAGIK

 Merupakan stroke karena

penyumbatan
 Penyebab : trombosis cerebral
dan emboli
 Tidak terjadi perdarahan tetapi
hipoksia karena iskemia akibat
penyumbatan
 Kesadaran pasien umumnya baik
38
 TROMBOSIS SEREBRI

 Terdapat kerusakan lokal pembuluh

darah akibat aterosklerosis.
 Pembuluh darah yang mempunyai

resiko adalah a. karotis interna

dan a. vertebralis bagian atas
(cenderung terbentuk pada
percabangan dan tempat yang
melengkung ).
39
 EMBOLI SEREBRI
 Terjadi pada orang yang lebih muda
 Emboli serebri berasal dari suatu
trombus di jantung, plak ateroma
karotikus atau arteri karotis interna,
atau emboli di otak (di a. serebri
media bagian atas)

40
PATOFISIOLOGI

41
 GEJALA KLINIS
Berdasarkan bagian hemispher yang terkena
 Stroke Hemisfer kanan
 Hemiparese sebelah kiri tubuh
 Penilaian buruk
 Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral
sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan
 Stroke hemisfer kiri
 Hemiparese kanan
 Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
 Kelainan bidang pandang sebelah kanan
 Disfagia global
 Apasia
 Mudah frustasi 42
43
 Arteri cerebri
anterior : hemiparesi
kontralateral tungkai

Batang otak :
gangguan
N.cranial

Arteri cerebri
media : lengan,
Infark lakunar : gangguan
motorik/sensorik fungsi luhur
44
Arteri serebri posterior
 Kebutaan seluruh lapangan pandang satu
sisi atau separuh lapangan pandang pada
satu sisi atau separuh lapangan pandang
pada kedua mata. Bila bilateral disebut
cortical  blindness.
 Rasa nyeri spontan atau hilangnya
persepsi nyeri dan getar pada separuh sisi
tubuh.
 Kesulitan memahami barang yang dilihat,
namun dapat mengerti jika meraba atau
mendengar suaranya.
Sistem vertebrobasilaris
Gangguan penglihatan, pandangan kabur atau
buta bila mengenai lobus oksipital
Gangguan nervus kranialis bila mengenai batang
otak,
Gangguan motorik, gangguan koordinasi, drop
attack, gangguan sensorik dan gangguan
kesadaran.

Selain itu juga dapat menyebabkan:

Gangguan gerak bola mata, hingga terjadi
diplopia, sehingga jalan sempoyongan
Kehilangan keseimbangan
Vertigo
Nistagmus
Con’t
lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik
seperti afasia, gangguan sensorik kortikal,
muka dan lengan lebih lumpuh, deviasi
mata, hemiparese yang disertai kejang.
 lesi di subkortikal, akan timbul muka,
lengan dan tungkai sama berat
lumpuhnya, distonic posture, gangguan
sensoris nyeri dan raba pada muka lengan
dan tungkai (tampak pada lesi di
talamus). Bila disertai hemiplegi, ini
berarti terdapat lesi pada kapsula interna
Con’t
 lesi di batang otak, gambaran klinis
berupa hemiplegi alternans, tanda-tanda
serebelar, nistagmus, dan gangguan
pendengaran. Selain itu juga dapat terjadi
gangguan sensoris, disartri, gangguan
menelan, dan deviasi lidah.
 DIAGNOSIS

1. Anamnesa, dapat memberikan

gejala dan tanda yang sesuai
dengan daerah fokal
2. Melakukan pemeriksaan fisik
neurologik
3. Skoring untuk membedakan jenis
stroke :
a. Skor Sirraj
b. Algoritma Gadjah Mada 49
 SKOR SIRRAJ

Skor Sirraj :
( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2
x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan diastolik ) – ( 3
x petanda ateroma ) – 12 =....

50
ALGORITMA GADJAH
MADA

51
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 CT Scan : membantu diagnosis dan
membedakannya dengan perdarahan terutama pada
fase akut.
 Angiografi serebral (karotis atau vertebral) :
membantu membedakan gambaran yang jelas
tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila
scan tidak jelas.
 Laboratorium : Bila curiga perdarahan tes koagulasi
(HT, HB, PTT, Protrombin Time), Trombosit,
Fibrinogen, GDS, Cholesterol, Ureum dan Kreatinin.
 EKG : untuk menegakkan adanya miokard infark,
disritmia (terutama atrium fibrilasi) yang berpotensi
menimbulkan stroke iskemik atau TIA.
 Foto Rongten Thorax
52
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
ISKEMIK HEMORAGIK

53
 Management

 Medical Management
 Surgical Management
 Life support

 Life support secara umum

 Pembebasan jalan nafas (suction, intubasi)
 Oksigenasi cegah hipoksia
 Pengendalian sirkulasi darah – cegah penurunan perfusi ke otak
 Manajemen cairan dan elektrolit
 Posisi kepala – perbaiki venous return
 Atasi kejang
 Atasi rasa nyeri
 Menjaga suhu tubuh normal
 Menghilangkan cemas
 Stroke infark terapi

ANTIPLATELET AGENTS ANTICOAGULANTS THROMBOLYTIC

AGENTS

ORAL PARENTERAL ORAL PARENTERAL -PARENTERAL

GPIIb/IIIa -STREPTOKINASE
Aspirin Coumarin
antagonists Heparin -UROKINASE
Dipyridamol LMWH -tPA
Ticlopidin melagatra
Hirudin
Clopidogrel n
Argatroban
Cilostazol Fondaparinux
 Manajemen
Komplikasi Stroke
 Pneumonia
 DVT
 Emboli paru
 Ulcus decubitus
 Hipotensi ortostatik
 Depresi dan ggn psikologis MOBILISASI
 Kontraktur
 Ulkus peptik
 ISK
 Sepsis
 Ggn keseimbangan cairan dan nutrisi
 Rehabilitasi
 Rehabitiltasi awal
 Fisioterapi
 Support psikologis
 PROGNOSIS

 Sebanyak 75% penderita stroke tidak

dapat bekerja kembali akibat
ketidakmampuan tubuhnya
 Sisanya 30-50% penderita stoke
mengalami depresi post-stroke yang
ditandai oleh letargi, sulit tidur, rendah
diri, dan menarik diri dari masyarakat.

59