INFORME OPERATORIO 27/07/18

• Diagnostico pre Operatorio Colangitis aguda severa

• Diagnostico post OperatorioColangitis severa + plastron vesicular
• Operación propuesta:LE
• Operación efectuada:LE + Colecistostomia + liberacion de plastron + Dren Kher + DPR
• HALLAZGOS OPERATORIOS: A la apertura de cavidad abdominal se evidencia plastron vesicular
conformado por asas intestinales, epiplon y vesicula escleroatrofica de 3 x 3 cm en la cuaal se
encuentra 01 calculo de 1.5 cm que compromete la via biliar ademas de multipes calculos de 0.2
cm en vias biliares. Plastron vesicular fuertemente adherido higado.
• DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:
– AA Y CCE
– Incision subcostal derecha y diseccion roma y cortante hasta cavidad
– Identificacion de hallazgos.
– Se realiza liberacion de plastron vesicular y colecistostomia con extraccion de calculo de 1.5 cm y posterior
exploracion de vias biliares, lavado con Nacl0.9%.
– Se coloca dren Kher en vias biliares y se fija con polidioxanona 3/0; se cierra vesicula biliar con seda negra
3/0
– Se coloca DPR en lecho vesicular que sale por FD.
– Conteo de gasas completo por enfermeria
– Cierre de pared en planos hasta piel
 INFORME OPERATORIO 13/08/18
• 13/08/18 Dpto. Odontoestomatología
• Diagnóstico PRE-OP: Periodontitis crónica-Raíz distal retenida
• Diagnóstico POST SOP: El mismo
• Operación propuesta : Exodoncia múltiple
• Operación efectuada : La propuesta
• Descripción del procedimiento:
• 1)AA+CCE
• 2) Infiltración de anestesia local
• 3)Luxación y emulsión quirúrgica de pares 11,21,22,31
• 4)Limpieza de sitio operatorio
• 5)Control de hemostasia
• 6)Sutura
 27/07/2018
• Dx: Sepsis pp Abdominal: colangitis aguda severa
grado III y respiratoria NAVM; PO10
colecistostomia + colocaciòn de dren Kher;
Retardo mental. Insuficiencia respiratorio en VM
• PA 104/71, PAM 79, FC 67, FR 16, SatO2 96%.
• T Y P: TET + VM modo PSV, Fio2 35%, MV pasa en
ACP
• Abdomen: RHA +, portador de Dren Kher y DPR
• Paciente con hipernatremia leve (Na 155).
 28/07/2018
• Dx: Sepsis pp Abdominal: colangitis aguda severa
grado III y respiratoria NAVM; PO10
colecistostomia + colocaciòn de dren Kher;
Retardo mental. Insuficiencia respiratorio en VM
• Paciente con trastorno del contenido de la
concienciad/c encefalopatia hipoxico isquemica,
alcalosis respiratoria, hiponatremia, IRA d/c
NAVM vs Traqueobronquitis aguda.
• T Y P: TET + VM modo PSV, MV pasa en ACP
• Abdomen: RHA +, portador de Dren Kher 400 cc
contenido bilioso, DPR 10 cc de contenido seroso.
 29/07/2018
• Dx: Sepsis pp Abdominal: colangitis aguda severa
grado III y respiratoria NAVM; PO10
colecistostomia + colocaciòn de dren Kher;
Retardo mental. Insuficiencia respiratorio en VM
• PA 95/56, PAM 71, FC 108, FR 24, SatO2 96%.
• T Y P: TET + VM modo CPAP, Fio2 30%, MV pasa
en ACP.
• Abdomen: RHA +, portador de Dren Kher 100 cc
contenido bilioso, DPR 40 cc de contenido seroso.
• IC Medicina Fisica y Rehabilitaciòn.
• IC Gastroenterologia.
• Destete VM
 30/07/2018
• Dx: Sepsis pp Abdominal: colangitis aguda severa
grado III y respiratoria NAVM; PO10
colecistostomia + colocaciòn de dren Kher;
Retardo mental. Insuficiencia respiratorio en VM
• PA 95/56, PAM 71, FC 108, FR 24, SatO2 96%.
• T Y P: TET + VM modo CPAP, Fio2 50%, MV pasa
disminuido en ambas bases pulmonares.
• Abdomen: RHA +, portador de Dren Kher 170 cc
contenido bilioso, no realiza deposiciones.
• Paciente con ictericia, insuficiencia respiratoria,
anemia moderada + plaquetopenia lev, alcalosis
metabolica.
 31/07/2018
• Dx: Insuficiencia Respiratoria mixta, Sepsis pp Abdominal:
colangitis aguda severa grado III; PO5 colecistostomia +
colocaciòn de dren Kher; Retardo mental.
• PA 110/70; FC 71; FR 20; Fio2 50%
• T Y P: MV pasa disminuido en ACP a predominio de HTD.
• Abdomen: RHA +, con SNG sin residuo gastrico, con Dren
Kher permeable, HO limpia.
• Se realiza INTUBACIÒN; Fio2 50%
• Paciente con acidosis respiratoria; hiponatremia leve (Na
132). Anemia Leve Normocitica normocròmica, ictericia
patron colestasico extrahepatico por colangitis.
 01/08/2018
• Dx: Sepsis pp Abdominal: colangitis aguda severa grado III;
PO6 colecistostomia + colocaciòn de dren Kher; Retardo
mental.
• T Y P: MV pasa en ACP, roncantes difusos, pobre reflejo
tusigeno.
• Abdomen: RHA +, portador de Dren Kher 140 cc, DPR 15 cc.
• Neurologico: tendencia al sueño
• Paciente con Alcalosis metabolica, acidosis respiratoria,
Hiponatremia leve, Anemia Leve Normocitica
normocròmica, ictericia patron colestasico extrahepatico
por colangitis.
• Se solicita COLANGIOGRAFIA TRANSKHER
IC UTENEP: Cntinuar NET x SNG con FP 1700 cc con
suplemento de K 200cc.
 02/08/2018
• Dx: Sepsis pp Abdominal: colangitis aguda
severa grado III; PO7 colecistostomia +
colocaciòn de dren Kher; Retardo mental.
• T Y P: VM modo PSV , MV pasa en ACP,
roncantes bilaterales.
• Abdomen: RHA +, portador de Dren Kher 280
cc.
• Plan posibilidad traqueostomia
 03/08/2018
• Dx: Sepsis pp Abdominal: colangitis aguda
severa grado III; PO8 colecistostomia +
colocaciòn de dren Kher; Retardo mental.
• T Y P: MV pasa en ACP
• Abdomen: RHA +, portador de Dren Kher y
DPR
 04/08/2018
• Dx: Sepsis pp Abdominal: colangitis aguda severa
grado III; PO9 colecistostomia + colocaciòn de
dren Kher; Retardo mental.
• T Y P: TET + VM modo PSV, Fio2 35% SatO2 98%,
MV pasa en ACP.
• Abdomen: RHA +, portador de Dren Kher 310 cc
contenido bilioso, DPR 5 cc.
• Paciente con acidosis respiratoria, intubaciòn
prolongada, Anemia moderada Normocitica
normocròmica, hipoalbuminemia moderada,
infeccion por pseudomona.
• IC UTENEP: continuar NET x SNG con FP aumentar
el volumen a 2000 cc con 110 g de proteinas.
 05/08/2018
• Dx: Sepsis pp Abdominal: colangitis aguda severa grado III y
respiratoria NAVM; PO10 colecistostomia + colocaciòn de
dren Kher; Retardo mental. Insuficiencia respiratorio en
VM
• PA 95/56, PAM 71, FC 108, FR 24, SatO2 96%.
• T Y P: TET + VM modo PSV, Fio2 35%, MV pasa en ACP,
subcrepitos basales. Apirado traqueal 35 cc/h
• Abdomen: RHA +, portador de Dren Kher 760 cc contenido
bilioso, DPN 10 cc de contenido seroso.
• Paciente con acidosis respiratoria, Anemia Leve
Normocitica normocròmica, hipoalbuminemia moderada;
VM prolongada.
• 13:00 Extubaciòn.
• 19:10 Paciente no tolera extubaciòn, no reflejo tusigeno.
 6/8/18 FC: 60x
PA: 111/69
FR: 18
SatO2: 95%
• Paciente varón de 42 años con los diagnósticos: Fi02: 35
• 1)Sepsis pp abdominal :colangitis aguda
• pp respiratorio: NAVM
• 2)PO11 colecistectomía + colocación Dren Kher
• 3)Retardo mental
• 4)Esclerosis múltiple
• Problemas
• 1)ictericia colestasica
• 2)intubación prolongada
• (S)Paciente no evaluable por condición clínica
• (O) Neurologico:tendencia al sueño , AO:4 RV: 0+tqt RM: 6 , no signos meníngeos ni de focalización
• Respiratorio: moviliza secreciones , presenta secreción bronquial amarillo – verdosa , volumen 35
cc , cuenta con cultivo de secreción c/ pseudomona , disminución de Mv en ABP
• ABD: excavado , RHA presentes c/dren Kher (270cc) DPR (20cc)
• Renal: Sonda Foley permeable
• (A) Paciente termodinámicamente inestable ,evolución tórpida , pronostico reservado , se realizará
cambio de cobertura por cultivo de secreción bronquial positivo para P.A. y ante pobre respuesta
de antibioticoterapia .
• (P) Monitoreo hemodinámico
• Traqueostomia
 7/8/18 FC: 67x
PA: 167/82
FR: 25
SatO2: 97%
• Paciente varón de 42 años con los diagnósticos: VM MODO CPAP
• 1)Sepsis pp abdominal, pp respiratorio NAVA: pseudomona a. MR T°: 37°C
• 2) PO11 colescistostomia +colocación dren Kher
• PROBLEMAS:
• 1.Anemia moderada N-N
• 2.Sd. Colestásico : destrucción hepática
• 3.Hipoalbuminemia
• 4.IRA en VM
• 4.Destete de ventilador mecánico difícil
• 5.Extubación fallida
• (S)Paciente no evaluable por condición clínica
• (O) Neurológico: paciente sin sedación y analgesia, despierto, obedece ordenes simples,aparente no signos de
focalizacion, pupilas isocoricas reactivas
• Respiratorio : paciente con TQT en ventilación mecánica con modo CPAP PEEP : 12FiO2; 25 con secreción
bronquial purulenta 170 cc /24h .MV disminuido en bases ,subcrepitos basales
• Cardiovascular: paciente hemodinamicamente inestable con con infusión de noradrenalina , nosoplos
• (A) Paciente termodinámicamente inestable ,afebril , extubación fallida, portador TQT ,pronostico reservado
• (P) TRANSFUSIÓN 2 PG
– Nebulización
 08/08/2018
• Dx: Sepsis pp respiratorio NAV: pseudomona ,
PO12 colecistostomia
• FC 84, FR 18.
• T Y P: TET + VM modo PS, MV pasa en ACP
• Abdomen: b/d no masas , no vsm , dren kher
:300cc , DPR: 0 cc
• Neurológico: despierto, obedece ordenes simples
• Paciente hemodinamicamente estable, evolución
lenta favorable , pronostico reservado
• PLAN: traqueostomía
 09/08/2018
• Dx: Sepsis pp respiratorio por P.A. , PO14
colecistotomía , retardo mental, esclerosis multiple
• Problemas: ictericia colestásica, intubación prolongada
• PA 115/70, FC 86, FR:19 SatO2 99%,Fio2 : 0,21
• Abdomen: b/d, portador de Dren Kher:320 y DPR EN
RETIRO
• Neurológico: AO:4, VO:TQT RM :6 , pupilas isocoricas
reactivas
• Diuresis:1470 /24h
• Paciente hemodinamicamente estable, evolucion
remitente favorable, extubación expectante
 10/08/2018
• Dx: Sepsis pp respiratorio : Pseudomona a. ,
PO15 colescitostomia
• PA 97/62,FC 71, FR 18, SatO2 98%,Fio2 : 40
• T Y P: TET + PS, MV pasa en ACP
• Abdomen: b/d , no masas
• Diuresis: 254 cc/6h
• Evolución estacionaria .
• 1:00h : TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA
 11/08/2018
• Dx: Sepsis pp respiratorio : NAV , PO16 colescitostomia, retardo
mental ,Esclerosis multiple familiar, portador de tubo TQT , Sd .
Colestasico : NM oculto, acidosis respiratoria , anemia leve N-N
• PA 97/51,FC 71, FR 20, SatO2 99%,Fio2 : 25
• T Y P: portador de TQT en VM , escasa secreción bronquial amarilla
, MV dismunuido en bases , no rales
• Abdomen: DPR 104 cc/24h , dren kher : 280cc/24 h
• GU:portador de sonda foley permeable
• Neurológico: EG: 11+ TQT
• Diuresis: 254 cc/6h
• Analítica: gasometría : acidosis respiratoria compensada,
hemograma: leucocitosis con desviación a la izquierda,anemia leve,
linfopenia
• Evolución estacionaria, pronostico no favorable por comorbilidad
 12/08/2018
• Dx: Sepsis pp respiratorio : NAV , Sd . Colestasico :
NM oculto, anemia leve N-N
• PA:80/54,PAM:59, FC 78, FR 22, SatO2 99%,Fio2 :
50
• Piel: ictericia ++/+++, mucosa seca
• T Y P: portador de TQT, secreción bronquial
amarilla , MV dismunuido en bases , no rales
• Abdomen: DPR y dren kher , tolara dieta
• Neurológico: EG: 11+ TQT
• Diuresis: 254 cc/6h
• Al momento hemodinamicamente estable, mal
pronostico por comorbilidad
 13/08/2018
• Dx: Sepsis pp respiratorio : NAV , Sd . Colestasico
• PA:90/50, FC:62 , FR:18
• Se reportan heces acólicas
• Piel: ictericia ++/+++, mucosa seca
• T Y P: portador de TQT en VM, MV pasa bien en ACP
• Abdomen: RHA(+) ,deposiciones 80 cc , abd excavado ,
b/D, no masas Neurológico: despierto, pupilas cirla
• Diuresis: 1875 cc/24h
• Evolución estacionaria, pronostico reservado, presencia
de colestasis, con mejora de patron septico, en destete
progresivo de VM.
 14/08/2018
• Dx: PO19 colecistostomía: colangitis aguda, ictericia
colestásica, esclerosismultiple
• PA:118/67, FC:62 , FR:18, SatO2: 95% , FiO2 : 0,21
• Piel: ictericia ++/+++, mucosa seca
• T Y P: portador de TQT en VM, MV pasa bien en ACP
• Abdomen: excavado ,RHA presentes ,portador dren
kher
• Neurológico: despierto, orientado , obedece ordenes
simples, EG 10 + TQT
• Diuresis: 1875 cc/24h
• Paciente estable, evolución favorable , pronostico
reservado.
• Alta de UCI , pase a cirugía.
 EXAMENES LABORATORIALES
HEMO 27/07/ 28/07/ 31/07/ 02/08/ 04/08/ 05/08/ 06/07/ 07/08/ 9/8/18 11/8/1 13/8/1
GRAM 18 18 18 18 18 18 18 18 8 8
A

LEUCO 10.37 11.28 14.56 22.94 19.3 17.59 28.12 27.01 13.29 17.34 13.58
CITOS

NEUTR 85 83 78 78 82 79 83 81 71 80 78
OFILOS

BANDA 0 0 0 0 0 0 02 02 02 01 01
S

LINFO 11 13 17 18 16 13 6.4 1.96 2.1 2.24 15.9

CITOS

HB 10.1 9.5 10.7 9.8 10.2 9.3 7.7 11 10.6 10.3 10.2
 27/7/1 30/7/1 31/7/1 2/8/18 4/8/18 7/8/18 9/8/18 11/8/1 14/8/1
8 8 8 8 8
TGO 23.7 25.2 21.5 23.7 21.8 29.28 34.87 44.15 51.56

TGP 8.1 10.8 13.1 8.1 8.06 12.5 12.21 16.98 26.13

BT 9.4 9.05 10.4 9.43 9.2 9.92 7.55 7.54 7.24

BD 6.04 6.1 6.4 6.06 6.1 6.76 5,15 4.91 5.03

ALBUM 2.7 -- 2.8 2.75 2.9 3.11 3.08 3.38 3.32

INA
FA 2959 -- 3153 2959 2706 3154.8 4557.5 4738.1 4592.2
8 2 7
GGT 430 -- 388 430 397 474.49 715.87 861.31 758.4
CULTIVO 27/07/18 28/07/18

TRAQUEAL P -
Aeruginosa
S:
Amikacina,
colistin
UROCULTIV - NEGATIVO
O
EXAMEN DE ORINA 27/07/18
pH 7.0
Densidad 1.010
Leucocitos 60 a 70 x campo
Piocitos 1+
Hematies +100 x campo
cilindros Granulosos 0 a 1 x campo
Cel epiteliales Escasas
Germenes 2+
 27/07/1 28/07/1 02/08/1 04/08/1 7/8/18 9/8/18 11/8/18 14/8/18
8 8 8 8
U 40.6 46.4 27 55.8 38,84 49.07 70,23 53.97

Cr 0.9 0.9 0.78 0.72 0.55 0.57 0.58 0.6

Glu 103.9 - 85 -

PCR 5.42 - 5.73 - 14.37 13.81 5.14

06/08/2018
Colesterol 199.7
Trigliceridos 202.2
HDL 6.5
LDL 151.2
Lipidos 553
VLDL 40.4
 27/07/ 28/07/ 31/07/ 8/8/18 9/8/18 13/8/1
18 18 18 8
Calcio 7.3 4264 - 8.81

Na 155 - - - 139 140

K 2.9 - - - 4.7 4.9

CL 120 - - - 101 105

P 2.3 3.5 4.7 3.36

Mg - 2.3 1,8 1.75 2.08

 27/07/1 29/07/1 05/08/1 07/8/18 09/8/18
8 8 8
TT 18.9 17.8 15.9 15.3 16.1

TTP 43.1 34.8 47 56 45.7

FIB. 786 728 966 1066 961

TP 16.7 12.8 14 14.5 -

INR 1.3 0.98 1.1 1.16 -