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GUÍA CLÍNICA

Para el tratamiento de
personas desde el
Primer Episodio de
Esquizofrenia
Introducción
Se denomina esquizofrenia a un conjunto
de trastornos mentales, caracterizados
por alteraciones sustanciales y específicas
de la percepción, del pensamiento y de las
emociones.

PERCEPCIÓN EMOCIONES PENSAMIENTO


INTRODUCCIÓN
Pensamiento
• Distorsión de la realidad: ideas delirantes y
delirios.
• Fragmentación de las asociaciones: trastorno
del habla
Ánimo  lenguaje desorganizado.
(Emociones)
• Ambivalencia.
• Respuestas afectivas inadecuadas.
• Aplanamiento afectivo, abulia, alogia.
Percepción
• Alucinaciones (Pseudoalucinaciones).
Dichas alteraciones comprometen las funciones
esenciales que dan a la persona normal la
vivencia de su individualidad, singularidad y
dominio de sí misma y suelen, por tanto, alterar
de forma muy importante la vida de las
personas que las padecen y también la de sus
familiares y amigos.
Epidemiología
• Mundial: 15,2 x 105 habs./año
Incidencia • Chile: 12 casos nuevos por cada cien mil
habitantes por año.

• 1,4 a 4,6 personas por cada mil


Prevalencia habitantes en Chile.

Riesgo EZQ • 0,3 - 2% (x=0,7%) en la vida.

La esquizofrenia es responsables del 1,87% del total de


años de vida perdidos por muerte prematura y
discapacidad.
Inicio en adolescencia tardía o adultez temprana (15-
45a). Brotes ocurren antes en hombre que en mujeres.
Tipos de pacientes y escenarios clínicos
3)
La guía establece recomendaciones
1) el tratamiento (en todos los
para Personas
niveles de atención2)del sistema que
Personas público
con uny privado
Personas a de:
de salud)
persisten
episodio las que por
con el
psicótico primera
diagnóstic
sin vez se les
o de
diagnóstic diagnostic
esquizofre
o previo a
nia
de esquizofre
Asíesquizofre
después
nia.
mismo se establecen recomendaciones específicas para algunos
del primer
grupos determinados: mujeres durante el embarazo y lactancia,
nia.
personas
episodio.
con patología dual, personas con depresión y con riesgo
suicida.
Objetivos de la Guía
 Favorecer la detección y tratamiento precoz de personas
con esquizofrenia.
 Disminuir las complicaciones médicas y sociales de la
esquizofrenia, mediante el tratamiento oportuno, continuo, eficiente,
con protagonismo de la persona afectada y su familia.
 Contribuir al reconocimiento y respeto de los derechos de
las personas con esquizofrenia, su plena inclusión social y
ejercicio de ciudadanía, de modo de facilitar su integración,
vinculación, nivel de funcionamiento, ajuste biopsicosocial y
mejoramiento de su calidad de vida.
 Favorecer el uso racional de recursos mediante las
recomendaciones de las intervenciones más costo efectivas para el
tratamiento de personas con esquizofrenia.
Etiología
 Factores Genéticos: Antecedente Familiar de la
enfermedad.
 Factores Ambientales:
• Deficiencia alimentaria en el I y II trimestre, Infecciones maternas.
• Complicaciones Obstétricas (doble riesgo).
Etapa • Edad avanzada de progenitores.
Prenatal • Nacer en invierno o principios de primavera.

• Trauma Psicosocial como abuso sexual.


• Infecciones.
Infancia • Adversidades en la crianza.

• Consumo de Marihuana.
Adolescencia
Genética
Ambiente

Encefalopatía
del
desarrollo

ESQUIZOFRENI
A
Tamizaje
Eje central  Primer episodio
psicótico
¿Cuáles
“Hipótesis del periodo crítico”

¿Por qué
son las
hacer un
estrategia
tamizaje?
La intervención
farmacológica y s?
Informar a la
psicoterapia temprana
comunidad como
puede revertir los
detectar precozmente
deterioros, mejorando
la esquizofrenia
el pronostico de la
enfermedad. Entrenar al equipo de
La duración Fase salud para su
Psicótica no tratada detección precoz ,y así
determina pronostico disminuir la duración
a largo plazo. de FPNT hasta
máximo 3 meses.
Prevención Primaria
2 Líneas

Expresión de
Expresión de la
fenómenos
vulnerabilidad
psicopatológicos

Deterioro
de
Deterior habilidades El deterioro cognitivo
o motores, no es secundario a la
psicosis, sino que
cognitivo
lenguaje, puede ser una factor
precipitante de esta.
funciones
ejecutivas
y atención
Prevención

Sospecha El
principal
social objetivo

Sospecha Mayor efectividad


medica

Pacientes de Primero Episodio


Vulnerabilidad
«muy alto riesgo» Psicótico
El considerar población de muy alto riesgo tiene un VPP de 40%.
Cambios en los Adolescentes

Disminución
Abandono o Retraimiento
importante del
disminución de marcado en el Otros cambios
rendimiento
asistencia a clases colegio
escolar
Cambios de
comportamiento

Para favorecer el diagnóstico precoz


Cambios en habito
Dificultad para entendery detectar otros síntomas que
sus ideas. sugieran esquizofrenia se debe higiénicos, vestimenta,
controlar y evaluar con atención a adornos.
toda persona que presente:

Uso de explicaciones
metafóricas o extrañas.
Primer Episodio
Carencia de introspección

Deterioro del rendimiento laboral/académico

Alucinaciones auditivas

Delirio de referencia o persecución

Suspicacia

Humor delirante

Aplanamiento afectivo

Discurso desorganizado

Agitación
Criterios para el diagnóstico

El diagnóstico de la Esquizofrenia es
eminentemente clínico y se realiza en
base a la historia del desarrollo de
los síntomas y signos, la entrevista
clínica y la observación de las
conductas de la persona afectada.
 Ideas delirantes
 Disforia  Alucinaciones
 Humor depresivo Positivos  Síntomas catatónicos
 Desesperanza  Agitación
 Ideas e intentos suicidas
 Hostilidad
 Impulsividad
 Conducta antisocial

Afectivos
Síntomas de Cognitivos
Esquizofrenia

 Déficit de atención,
 Afecto embotado o memoria y procesamiento
aplanamiento afectivo de información
 Discurso y conducta  Pobreza ideativa
desorganizada  Déficit en funciones
 retraimiento social y emocional Negativos ejecutivas
 Apatía, pasividad, anhedonia
 falta de espontaneidad
 pensamiento estereotipado
 Alogia - abolición - deterioro
Síntomas de primer orden Delirio primario.
Sonorización del pensamiento.
Oír voces que dialogan entre sí.
Oír voces que comentan los
propios actos.
Robo y otras influencias sobre el
pensamiento.
Divulgación del pensamiento.
Percepciones delirantes.
Criterios CIE-10

CIE-10: utilizada en
Chile
A. Síntomas Ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje
característi desorganizado, comportamiento catatónico o
Criterios diagnósticos DSM-V cos
gravemente desorganizado, síntomas negativos
B. Desde el inicio de la alteración una o más áreas
Disfunción importantes de actividad (trabajo, relaciones
social/labor
al interpersonales o autocuidado)
C. Persisten signos continuos de la alteración durante al
Duración menos 6 meses
D. Exclusión El trastorno
No ha habido ningún episodio depresivo mayor,
maníaco o mixto concurrente con los síntomas de
de los esquizoafectivo y el
la fase activa

trastornos Si los episodio de alteración anímica han


esquizoafect trastorno del estado de aparecido durante los síntomas de la fase afectiva

ivo y del ánimo con síntomas


estado de
Exclusión psicóticos se han
Eldescartado
trastorno no es debido
debido a: a los efectos fisiológicos
ánimo
de directos de alguna sustancia (droga de abuso,
consumo
de medicamento, enfermedad)
sustancias
y de
Relación Si hay historia de trastorno autista o de otro
enfermeda
con un trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico
d médica
trastorno
generaliza adicional de esquizofrenia sólo se ralizará si las ideas
delirantes o las alucinaciones también se mantienen
Con los criterios CIE-10….
El diagnóstico de esquizofrenia se realiza si están presentes como mínimo:

Uno de los síndromes, síntomas o signos de cualquiera de


los grupos uno a cuatro.

o
Dos o más síntomas y signos de cualquiera de los grupos
cinco a ocho.

además
Los síntomas o signos (grupos uno a ocho), deben estar
presentes la mayor parte del tiempo durante un período de
un mes o más (o durante algún tiempo la mayor parte de
los días).
• Enfermedad
Neurológica
No
realizar • Síntomas maniacos o
depresivos relevantes
el
diagnost • Intoxicación por
psicotrópicos
ico en
presenci • Abstinencia a
psicotrópicos
a de:
Exámenes de apoyo diagnóstico
 No existe evidencia suficiente de utilidad diagnóstica.
 Algunos exámenes proporcionan elementos de juicio
para el DD y al mismo tiempo sirven de línea base
para el seguimiento• posterior.
Hemograma
Para todos las • TSH
• Perfil Lipídico.
personas en proceso
• Pruebas Hepáticas (incluye Tiempo de
diagnóstico Protrombina, Fosfatasas Alcalinas, Bilirrubina Total y
Conjugada, Transaminasas GOT y GPT, GGT).

• Uremia
• Examen de Orina Completo
• Screening de Drogas (1 ó 2 de más probable
consumo)
Considerar según las • TAC de Cerebro
circunstancias • Detección de VIH
• Test de Embarazo
• Electroencefalograma estándar
• Glicemia
• Electroencefalograma con privación de sueño
Diagnóstico Diferencial
Algunas condiciones pueden presentar síntomas similares a los de la
esquizofrenia, por lo que es necesario incluir siempre el diagnóstico
diferencial en el proceso de evaluación diagnóstica.

• Fundamental descartar riesgo suicida, la presencia de un


trastorno del ánimo y el abuso de sustancias psicoactivas.

1er • Especial atención se debe dar a la posibilidad tenga, como


episod un diagnóstico diferencial o como una condición agregada,
alguna de las enfermedades siguientes:
io
psicóti
co
Comorbilidades
medicas
Comorbilidades

Trastorno
Bipolar

Trastorno por
abuso de
sustancias

Conducta
suicida,
ansiedad,
depresión.
• Enfermedad Crónica • Enfermedad con buena
deteriorante de larga evolución evolución a largo plazo con el
sin tratamiento. uso de fármacos adecuados.
Curso Clínico

Visión Antigua Visión Actual

• 75% de las personas con • La mitad de las personas con


esquizofrenia sufrirá recaídas esquizofrenia los tratamientos
recurrentes y una cierta tendrán resultados globales de
discapacidad permanente moderados a buenos en el largo
plazo

Sin embargo…
Factores
Influyentes

Etapa
Etapa Inicial
Avanzada

Tratamiento
precoz del Se
primero desconoce
episodio realmente…
psicótico
Proceso de evaluación
diagnóstica
Intervenciones para realizar el
diagnóstico (examen mental,
Evaluación por un evaluación clínica, psicológica,
Episodio equipo social, de discapacidad y
psicótico sin Dg multidisciplinario de habilidades, exámenes de apoyo,
psiquiatría y salud diagnóstico de comorbilidad,
previo de EQZ mental diagnóstico diferencial)

Tratamiento de prueba (mismo


esquema que para la etapa aguda)
Tratamiento
ASPECTOS GENERALES EQZ ha sido considerada una enfermedad crónica
incurable. Con el tratamiento adecuado es posible lograr
niveles de remisión compatibles con cualquier actividad
social.

Tratamiento debe ser personalizado (Plan Individual de


Tratamiento Integral)

Mientras más precozmente se inicie el tratamiento,


mejores resultados a largo plazo.

Lo último: han propuesto en los últimos años, ciertos


criterios de remisión (posibilidad de que pueda ser
curada)
Mejoría de los
síntomas
positivos,
cognitivos,
afectivos y
negativos.
Adecuada
calidad de vida Prevención de
Persona con un 1er episodio requerirá
en general e
interacción
la
hospitalización.
social.
tratamiento de por vida,
Objetivos
aunque lo más
probable es que la intensidad
generales
del
y énfasis de
las intervenciones varíen de acuerdo a la
tratamiento

Ausencia de
etaparelacionados
de
efectosla enfermedad en la cual
Capacidad
vivir
denos

con los
medicamentos. encontremos. independiente.

Capacidad de
establecer y
perseguir
objetivos
ocupacionales.
Fases de la EQZ
Fase Aguda:
Fase de Recuperación:
En la cual los Fase de
signos y En la cual la Estabilización:
síntomas de la enfermedad baja En la cual los
enfermedad son después de una síntomas agudos
más severos y fase aguda. pueden haberse
generalmente atenuado o
llevan a la desaparecido
persona o a su pero la
familia a funcionalidad
demandar está a menudo
atención médica.
Tratamiento integral
• Pesquisa activa y precoz de
la enfermedad

• Diagnóstico correcto
Tratamiento
eficaz de la • Inicio temprano de un
esquizofrenia, se tratamiento que integre las
sustenta en 4 dimensiones psicosociales y
farmacológicas
ejes principales
• Continuidad del tto a lo
largo de la evolución del
cuadro clínico.
Intervenciones Psicosociales
 Relativamente reciente en el tratamiento de la
esquizofrenia.
SAMHSA ha definido la recuperación
de la salud mental, a través de un
consenso, como:
“un viaje de curación y
transformación, que permite que una
persona con un problema de salud
mental viva una vida con un sentido
pleno, en una comunidad de su
elección, al mismo tiempo que se
esfuerza por desarrollar sus
potencialidades al máximo”.
Intervención Psicosocial
Terapia de Terapia de Arte
Adherencia • Reduce síntomas
• Mejora adherencia negativos

Terapia Cognitivo Rehabilitación


Conductual Cognitivo
• Reduce hospitalizaciones Conductual
y severidad cuadros • Mejora habilidades
sociales

Intervención
Familiar
• Reduce recaídas y
hospitalizaciones
Intervención Farmacológica

 Antipsicóticos constituyen la
primera línea de tratamiento
(mejoría sintomática)

 Otros (anticonvulsivos, estabilizadores del


ánimo, anticolinérgicos, antidepresivos y
benzodiazepinas)
Fase Aguda
Antipsicótico atípico según síntomas, en las Excepcionalmente por vía parenteral
dosis más bajas recomendadas (Haloperidol y Lorazepam)

Fase Recuperación
Paso a vía oral, si ya se controlaron los
Optimizar resultado sobre síntomas
síntomas positivos y las conductas
positivos y negativos, manejar RAM
disruptivas

Fase Estabilización
Minimizar riesgo de recaídas (aparición de
Monitorizar nivel de funcionamiento y
RAM tardío: diskinesia, aumento de peso,
calidad de vida
etc.)
Intervención Farmacológica
Antipsicóticos convencionales,Vía Oral
Antipsicótico Dosis de Inicio Dosis Dosis
Recomendada Máxima
Haloperidol 3 – 10 mg/día (2 – 3 5 – 15 mg/día 60 mg/día
tomas)

Clorpromazina 75 mg/día (3 tomas o 75 – 300 mg/día 900 mg/día


75 mg de noche)

Otros: Tioridazina, Pimozida, Flupentixol, Sulpiride,


Periciazina, Levomepromazina, Propericiazina

Antipsicóticos de deposito: Decanoato de


Flufenazina, Decanoato de Haloperidol, MUY POCO UTILIZADOS
Palmitato de Pipotiazina, Decanoato de
Flupentixol
Intervención Farmacológica
Antipsicóticos convencionales,Vía Parenteral

Antipsicótico Dosis de Inicio Dosis Máxima

Haloperidol 2 – 10 mg IM c/4 – 8 hrs 18 mg/día

Clorpromazina 25 – 50 mg IM o EV c/8 hrs 100 mg/día

Acetato de 50 – 150 mg IM (repetir a los • ≤ 2 semanas de


Zuclopentixol 2 – 3 días) tratamiento
• 400 mg dosis acumulada
• 4 inyecciones
Fármacos utilizados en el tto
Medicamento Tipo Dosis inicio Dosis Dosis máx.
Haloperidol Típico
3-10mg/día (2 5-15 mg/día 60 mg/día
Oral – 3 tomas)
2-10 mg im, cada 18 mg im o iv
Inyectable 4-8 hrs. diarios

Lorazepam Benzodiacepina 1 a 6 mg día, 1 a 10 mg al día 8mg c/12


en 2 a 3 dosis horas
Trihexifenidilo Antiparkinsonia 1 mg 5 - 15 mg
Clorpromazina Típico 75 mg/día en 3 75-300 mg/día 900 mg/día
o 75 mg por la
noche.
Carbamazepina Antoconvulsivo 400-600 mg/dosis.

Risperidona Atípico 1-2 mg/día. 2-6 mg/día 12 mg/día


Elección de medicamento

• No existe aun acuerdo sobre las ventajas y desventajas relativas


y la costo-efectividad comparativa entre antipsicóticos atípicos y
convencionales.

• Hay cierta evidencia de que el tratamiento con AA se asocia con


menores tasas de rehospitalización y recaídas y con una calidad
de vida mejorada.

• En las comparaciones entre AA, ninguno ha mostrado ventajas


claras de eficacia, excepto la clozapina (*Consentimiento
informado -> Vigilancia Farmacológica)
Respuesta al Tratamiento
Criterios Clínicos de Evaluación

Calidad de Respuesta
Buena Parcial Mala
• Ausencia de conductas de • Persistencia de síntomas • Persistencia de conducta de
riesgo positivos riesgo
• Ausencia de conductas • Síntomas negativos que • Persistencia de conductas
disruptivas
disruptivas interfieren parcialmente con
el funcionamiento e • Síntomas positivos que
• Ausencia de síntomas interfieren significativamente
positivos integración con el funcionamiento y la
• Síntomas negativos que no adaptación al medio
interfieren significativamente • Síntomas negativos que
con el funcionamiento e interfieren significativamente
integración con el funcionamiento e
integración
Mala respuesta al tratamiento
Respue • Evaluar: Diagnóstico, adherencia al tratamiento y
sta eventual uso o abuso de drogas
• Opciones de medidas: Optimización , la
Inadec substitución, el aumento y la combinación
uada
• Mejoría insuficiente a las 3 semanas
• La mejor estrategia es la optimización, continuando con
Parcial el antipsicótico original ajustando la dosis

• Substitución: adherir otro fármaco con traslape entre los


Nula 2 antipsicótico
Mala adherencia
 Hasta un 56% de mala adherencia el primer año
 Principal Barrera

Relación Comprensión de la
Equipo/pcte-familia no adherencia
Acceso fácil al Intervenciones
equipo psicosociales
Conocimiento
Fácil administración/
enfermedad Pcte-
dosis única
familia
Manejo de los efectos colaterales
más frecuentes

• Utilizar benzodiazepinas en forma


parenteral (lorazepam
4 mg im o iv o diazepam 5 mg iv).
Distonía aguda
• Continuar tratamiento de mantenimiento
con anticolinérgicos orales para prevenir la
recurrencia (trihexifenidilo en dosis
• ¡URGENCIA!
habituales).
• Suspender fármaco e internar en servicio de medicina
• Medidas de soporte para la fiebre y síntomas cardiovasculares
Sd. • Agonistas dopaminérgicos (bromocriptina 15-30 mg/día) y agentes
Neuroléptico antiespásticos (dantrolen 100-400 mg/día)
Maligno
Monitoreo del estado
metabólico con uso de
Antipsicóticos
MANEJO DE EVOLUCIONES
CLÍNICAS ESPECIALES
 Embarazo
Riesgo-beneficio de tratamiento en 1er
Evaluar opción de contracepción
trimestre

Haloperidol: Dosis bajas Clozapina: NO si hay


Mínimo tiempo posible riesgo de diabetes o
Interrumpir 5 a 10 días aumento de peso
antes
del parto.

NO Antipsicóticos
de depósito
Antiparkinsonianos
TEC: opción eficaz y
segura
Seguimiento y rehabilitación
 Iniciar rehabilitación
INMEDIATAMENTE HECHO EL
DIAGNOSTICO. Mantenerla por toda
la enfermedad.
 Intervenciones serán ajustadas a las
necesidades de las fases de la enfermedad.
 Diagnosticar áreas de discapacidad y
definir estrategias para superarlas.
 Determinar las habilidades y capacidades
conservadas y definir estrategias para
Seguimiento y rehabilitación
 Objetivo Principal: Lograr la reinserción
en la comunidad en las mejores
condiciones alcanzables.

 Promover la mejor adaptación posible, la


recuperación funcional y psicosocial, la
integración social, la normalización y la
autonomía.

 Los programas de rehabilitación deben


incluir el trabajo con la comunidad
Uso secuencial de antipsicóticos
Uso secuencial de antipsicóticos