SEMINAR KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.W DENGAN HALUSINASI

DENGAR
DI RSJ Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG

OLEH KELOMPOK VI :
HERU EKARIYANTO
MUHAMMAD
NOER FITRIA
NOVITA ULFAYATIN
SULI ASTRIA NINGSIH
Definisi
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus)
misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada
sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2011).
Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs,
2012).

Etiologi
a. Faktor Predisposisi
• Biologis
• Psikologis
• Sosial Budaya
b. Faktor Presipitasi
• Biologis
• Stress Lingkungan
• Sumber Koping

Klasifikasi
• Pendengaran
• Penglihatan
• Penghidu
• Pengecapan
• Perabaan
• Cenesthetic
• Kinisthetic
Pohon Masalah

Halusinasi

Isolsi sosial

Menarik diri
Manifestasi Klinis
1. Tahap I : halusinasi bersifat menyenangkan
a. Menyeringai/ tertawa tidak sesuai
b. Menggerakkan bibir tanpa bicara
c. Gerakan mata cepat
d. Bicara lambat
e. Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
2. Tahap 2 : halusinasi bersifat menjijikkan
a. Cemas
b. Konsentrasi menurun
c. Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
3. Tahap 3 : halusinasi yang bersifat mengendalikan
a. Cenderung mengikuti halusinasi
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain
c. Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
d. Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu mengikuti petunjuk)
4. Tahap 4 : halusinasi bersifat menaklukkan
a. Pasien mengikuti halusinasi
b. Tidak mampu mengendalikan diri
c. Tidak mampu mengikuti perintah nyata
d. Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Penatalaksanaan
• Menciptakan limgkukngan yang terapeutik
• Melaksanakan program terapi dokter
• Menggali permasalahan klien dan membantu permasalahan yang ada
• Memberi aktivitas pada klien
• Melibatkan keluarga dan petugas lain dalam perawatan
Farmakoterapi
1. Anti psikotik:
a. Chlorpromazine (Promactile, Largactile)
b. Haloperidol (Haldol, Serenace, Lodomer)
c. Stelazine
d. Clozapine (Clozaril)
e. Risperidone (Risperdal)
2. Anti parkinson:
a. Trihexyphenidile
b. Arthan
 Asuhan Keperawatan

IDENTITAS KLIEN
Nama :tn. w Tanggal dirawat : 18-04-2018
Umur : 57 tahun Tanggal pengkajian : 24-04-2018
Pendidikan : S1 Ruang rawat : kasuari
Agama : Kristen protestan Sumber Informasi : Pasien
Status : menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Jenis kel. : laki-laki
No. RM : 403xx

ALASAN MASUK
Data Primer:
Pasien mengatakan masuk RSJ lawang karna ingin membuat rumah makan dan membuat jalur
listrik setiap rumah tetapi tidak kesampaian

Data Sekunder:
Menurut data rekam medik sulit tidur, sering ketawa dan berbicara sendiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Klien mengatakan sebelumnya pernah masuk RSJ lawang dan klien masuk RSJ dengan tanda gejala
terdapat bisikan-bisikan ibunya (mengolok-ngolok) dan akhirnya dibawa ke RSJ oleh keluarganya
saat dikaji pasien mengatakan masih mendengar bisikan-bisikan tersebut. Pasien di bawa ke RSJ
pada tanggal 18-04-2014.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami gangguan jiwa.
Faktor penyebab/pendukung
Riwayat Trauma
Pasien mengatakan pernah mengalami penoakan pada usia 56 tahun, klien mengatakan ingin
membuat warung tetapi belum ada persetujuan dari ibu K, sehingga klien sering mendengar suara
ibu K
Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri.
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan tidak ada masalah yang tidak menyenangkan
Pernah mengalami penyait fisik
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit fisik.
Konsep diri
Citra tubuh :
Pasien mengatakan bersyukur dengan tubuh yang dimiliki, tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukai bagian tubuh yang paling disukai
Identitas :
Pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki
Peran :
Pasien mengatakan di RSJ dia sebagai pasien dan dirumah pasien mengatakan sebagai suami
Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang, karena klien ingin berkumpul di
rumah dengan keluarganya
Harga diri :
Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisi penyakit sekarang ini
Hubungan sosial
Orang yang berarti/terdekat
Orang yang dekat dengan pasien adalah istriinya

Peran serta dalam kegiatan kelompok

pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dilingkungan masyarakat., dikarenakan
pasien sering gagal dalam usahanya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
pasien tidak mengalami hambatan hubungan dengan orang lain
Diagnosa Keperawatan : tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Keadaan Umum baik pasien bersih. Pasien tampak kooperatif

Kesadaran ( Kuantitas)
Kesehatan pasien composmentis GCS, E:4 V:5 M:6

Tanda vital:
TD : 100/70 mm/Hg
N : 86x/menit
S : 36oC
RR : 20x/menit

Ukur:
Berat badan: 63 kg
Tinggi badan: 172 cm
Keluhan fisik:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan fisik
STATUS MENTAL
Penampilan
Penampilan klien cukup rapi menggunakan baju yang disediakan oleh RSJ dengan sesuai.
Rambut kotor, kuku pendek dan bersih, gigi kotor terdapat sisa makanan

Pembicaraan
Pasien berbicara jelas, frekuensi sedikit bicara,kalau ditanya baru mau menjawab volume
sedang

Aktifitas Motorik/Psikomotor
Pasien tampak duduk dengan posisi tidak berubah dan menatap mata perawat saat berbicara
Peningkatan:
Pasien tidak memiliki masalah dengan hal – hal seperti grimace, Tik, dll.

Mood dan afek

Mood : khawatir
Klien mengatakan khawatir dengan istri dan orang dirumahnya
Afek : sesuai, dibuktikan dengan raut wajah pasien tampak cemas ketika bercerita tentang
keluarganya.
Persepsi sensorik
Pendengaran: klien mengatakan mendengar suara ibu K, pada waktu sendiri, 1x dalam satu
minggu ini. pada saat mendengar pasien langsung melanjutkan aktifitasnya untuk menghindari
suara tersebut.

Proses pikir
Pembicaraan pasien lancar,dapat dipahami tetapi terkadang pasien main-main dengan kata-kata
yang diucapkan.
Arus pikir : koheren
Dibuktikan dengan komunikasi klien lancar saat diwawancara, jawaban klien sesua dengan
pertanyaan-pertanyaan yang di ajukan.

Isi pikir : Obsesi

Dibuktikan dengan klien memiliki keinginan yangn berlebihan untuk membuka usaha pribadi.
Bentuk pikir : realistik
Klien berbicara sesuai dengan realita yang ada.
Kesadaran
Orientasi (waktu, tempat, orang)
Klien mengatakan hari ini selasa 24-04-2018 , klien mengatakan berada di RSJ Lawang saat ini,
klien juga tau nama-nama temannya di ruang kasuari.

Memori
Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang (kurang lebih 1 bulan) dibuktikan
dengan klien mengingat siapa yang membawa klien ke RSJ yaitu klien dianter oleh pak mantra
dan istrinya. Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka menengah dibuktikan 1
minggu yang lalu dya bertemu dengan istrinya, Pasien tidak mengalami gangguan daya ingat
jangka pendek dibuktikan 15 menit yang lalu klien bersih-bersih dengan teman-temannya.
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Konsetrasi: mudah beralih
Saat ditanya tentang ibu K pasien selalu menjawab kalimat lain.

Berhitung
Pasien mampu menghitung dengan baik dibuktikan dengan klien mampu berhitung
30:2=15X3=45-7=38

Kemampuan penilaian
Klien mengatakan mendengar suara ibu K, tetapi dia menyadari bahwa orang lain tidak
mendenngar suara itu.

Daya tillik diri

Pasien menyadari bahwa klien mengalami gangguan jiwa namun klien menganggap klien tidak
perlu dirawat di RSJ karena perlu dikontrol saja
Masalah Keperawatan : tidak ada
KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
klien mengatakan saat dirumah jika sakit selalu berobat ke puskesmas, Pasien mengatakan bahwa
istrinya yang selalu membantunya.

Kegiatan hidup sehari-hari

Mandi
klien mengatakan mandi 2 kali sehari, sikat gigi dan keramas jarang (tanpa bantuan orang lain)

Berpakaian, berhias dan berdandan

klien selalu berpakaian yang telah disediakan di RSJ Lawang, pasien mengatakan sering menyisir
rambut setelah berpakaian.

Makan
klien mengatakan makan 3 kali sehari,porsi setiap kali makan selalu dihabiskan

Toileting (BAK, BAB)

Pasien mengatakan BAK dan BAB dikamar mandi tanpa bantuan orang lain
Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan tidur siang jam 13.00 sampai 14.30 sore. Tidur malam jam 19.00 sampai 04.30
pagi. Pasien mengatakan aktivitas sebelum tidur adalah merokok, makan.
Gangguan tidur
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan saat tidur.
Kemampuan lain-lain
Mengantisipasi kebutuhan hidup
Pasien mampu membuat keputusan
Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Pasien mengatakan jika memiliki keinginan selalu dibantu oleh istrinya.

Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya

Pasien mampu mengatur penggunaan obat sendiri walaupun selalu diingatkan oleh petugas
kesehatan
ASPEK MEDIS
Diagnosa Multi Axis
Axis I : f310-bipolar affective disentive disorder, atten episode hyponamic

Terapi medik :
Risperidone 4 mg (per oral) 1-0-1
Closapine 25 mg (per oral) 0-0-1
Trihexyphenidyl 2 mg (per oral) 1-0-1
 Analisa Data

NO. Data Diagnosa keperawatan

1 DS :Pendengaran: klien mengatakan mendengar suara ibu K, pada waktu

sendiri, 1x dalam satu minggu ini. pada saat mendengar pasien langsung
melanjutkan aktifitasnya untuk menghindari suara tersebut Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

DO : - klien tam[ak tenang dan menyendiri

2 DS : klien mengatakan mandi 1x sehari dan jarang sikat gigi Deficit perawatan diri

DO : tercium bau tidak sedap, kuku tampak kotor

DS: klien mengatakan tidak tau penyebab sakit jiwa dan tau penyakitnya
3 harus disembuhkan. kurang pengetahuan tentang gangguan jiwa
DO: Pasien tampak bingungsaat ditanya penyebab, tanda gejala sakit jiwa
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
Deficit perawatan diri
Kurang pengetahuan tentang gangguan jiwa

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
Faktor psikologis: keluarga yang kurang kasih sayang

Harga diri rendah

Kerusakan interaksi sosial

Resiko mencederai diri orang laindan lingkungan

Halusinasi pendengaran
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
 Rencana Tindakan Keperawatan
No. Dx Intervensi
Tujuan Kriteria evaluasi
1 TUM : Setelah satu kali 1.1 Bina hubungan saling percaya dengan
Klien mampu pertemuan klien
mengontrol menunjukkan ekspresi menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
halusinasi yang wajah bersahabat, a. Sapa klien dengan ramah baik verbal
dialaminya. menunjukkan rasa
TUK 1 : senang, ada kontak maupun non verbal
Klien dapat mata, mau berjabat b. Perkenalkan diri dengan sopan
membina tangan, mau
hubungan saling menyebutkan nama, c. Tanyakan nama lengkap dan nama
percaya dengan mau menjawab salam, panggilan yang disukai klien
perawat. klien mau duduk
d. Buat kontrak yang jelas
berdampingan dengan
perawat, mau e. Tunjukkan sikap empati dan menerima
mengutarakan masalah
apa adanya
yang dihadapi
f. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji
setiap kali interaksi
g. Beri perhatian kepada klien dengan
memperhatikan kebutuhan dasar klien
h. Beri kesempatan klien untuk
 TINDAKAN KEPERAWATAN
sp 1
1. membina hubungan saling percaya :
“assalamualaikum pak? kenalkan nama saya
Heru Ekariyanto bisa dipanggil heru, saya
mahasiswa Stikes Hafhsawaty Zainul Hasan
Geggong Probolinggo” Nama bapak siapa?
Sukanya dipanggil apa? Asalnya darimana pak?
1. Mengidentifikasi jenis halusinasinya :
“Apa yang bapak rasakan?
1. Mengidentifikasi isi halusinasinya :
“Bisikan apa yang bapak dengar?”
1. Mengidentifikasi waktu halusinasinya :
“Biasanya pada saat apa bisikan itu terjadi?”
1. Mengidentifikasi frekuensi halusinasinya :
“bisikannya sering ya bapak?”
1. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi:
“pada saat apa bisikan itu datang?”
1. Mengidentifikasi respon klien terhadap
halusinasi:
“Ketika dirumah, apa yang bapak lakukan saat
bisikan itu datang?” “kalau disini saat suara A : Pasien mampu mengidentifikasi, jenis, waktu, isi, frekuensi,
itu muncul, apa yang bapak lakukan?” Jika
EVALUASI
S : Waalaikum salam, nama saya Tn. W, bisa dipanggil W, alamat
saya Jombang
- Saya mendengar suara-suara bisikan
- Suara ibu K
- Suara itu muncul sewaktu-waktu, biasannya muncul saat pagi,
atau saat sendirian
- Tidak, kira-kira satu minggu
- Bunyi itu muncul saat sendirian di pagi hari
- Saat dirumah ketika suara itu muncul, saya langsung
menirukan suara ibu K, saat di RSJ saya menutup telinga akan
tetapi bunyi itu tetap ada
- Saya mau di ajari cara mengontrol halusinasi dengan
mennghardik.
O:
- Mau menjawab salam
- Mau berjabat tangan
- Mau menyebutkan nama
- Mau mengungkapkan perasaannya
- Ada kontak mata
- Pasien mau diajari cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik
situasi, dan respon terhadap halusinasinya. Pasien belum mau
 TINDAKAN KEPERAWATAN
SP2
Sehabis sarapan janagan lupa minum
obat: jenis obat yang diminum ada 3
jenis yaitu ...... diminum pagi sore dan
malam, obat ini untuk mengurangi
suara-suara yang didengar bapak,
sebelum itu bapak harus tau 6 B,
Benar klien, benar obat, benar dosis,
benar rute, benar waktu, benar
dokumentasi.
EVALUASI
S : Pasien mengatakan mengerti jenis
obat yang dia minum
O :- pasien tampak mendengarkan
penjelasan obat dari perawat, pasien
minum obat masih diingatkan oleh
perawat
A : pasien mampu menyebutkan jenis
obat, pasien belum mampu
mengingat waktu minum obat
P : evaluasi perawat:, ulangi SP 2
penejelasan waktu minum obat
adakan kontrak waktu kegiatan
berjadwal. Pasien: ulangi penjelasan
cara minum obat.
 TERIMAKASIH

WASSALAMUALAIKUM Wr. Wb.