You are on page 1of 10

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Usia : 64 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMP
Alamat : Baleendah
Waktu Kedatangan : 16.00
Keluhan Utama :
Dada terasa sesak dan nyeri saat bernafas

Anamnesis Khusus :
Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan dada terasa sesak dan nyeri saat
bernafas akibat terjatuh dari tangga sejak 2 jam SMRS. Pasien tejatuh dari tangga dan
membentur tembok dengan ketinggian +/- 2 meter dan saat terjatuh dada pasien lebih dahulu
mengenai tembok tersebut. Pasien juga mengaku kepalanya sempat membentur tembok saat
terjatuh namun pasien mengeluh
Keluhan tidak disertai penurunan kesadaran, pusing, sakit kepala hebat, dan muntah. P
Setelah kejadian pasien langsung dibawa ke RSUD Al Ihsan untuk penanganan lebih lanjut.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah :130/80 mmHg
Nadi : 110x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,4 ◦C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Pupil : Bulat, isokor 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+ normal

Leher : Tidak ada jejas, JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, deviasi septum (-)

Thorak : Bentuk simetris, Pergerakan simetris,

Cor : BJ I-II Murni Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : VBS ka = ki, vocal fremitus ka = ki, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen: Datar, lembut, NT (-), distensi abdomen (-), bising usus (+)

Hepar : tidak teraba pembesaran

Lien : tidak teraba pembesaran

Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 2s (status lokalis)


STATUS LOKALIS
a/r Thorax
Inspeksi:
Simetris hemithorax kanan dan kiri, Retraksi intercostal (-), jejas
(-)
Palpasi:
Nyeri tekan (+) dipertengahan hemithorax dextra
Perkusi:
Sonor di seluruh hemithorax kanan dan kiri
Auskultasi:
Vesikuler +/+, Rh -/-,Wh -/-
SI-SII Reguler, Murmur (-), Gallop (-)
DIAGNOSIS
Close fracture costae 3,5,8,9 posterior dextra
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TATALAKSANA
O2 10 liter/menit
Analgetik : Asam Mefenamat 500 mg 2x1
PROGNOSIS
Quo Ad vitam : ad bonam
Quo Ad functionam : ad bonam
Quo Ad sanationam : ad bonam