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TRANSTORNOS

HIPERTENSIVOS
EN EL EMBARAZO
MD. SEGUNDO ALBERTO PEREZ VENTURA
MEDICO ASISTENTE DEL
HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA

1
I. NOMBRES Y CÓDIGO CIE 10

Pre eclampsia : O14.9


Eclampsia: O15.9
Hipertensión Gestacional O13
Hipertensión crónica: O16
Hipertensión crónica más pre eclampsia sobre
agregada: O11

2
II. DEFINICIÓN

Conjunto heterogéneo de entidades


patológicas, cuya característica común es el
incremento de presión arterial durante el
embarazo, parto y puerperio.(2)

3
2. TÉCNICA:
- La toma de presión arterial debe ser a la paciente
sentada, luego de un reposo adecuado y sin
contracciones. Se toma en cuenta el Primer ruido y
el quinto de Korotkoff. (1)
- Hipertensión: PA>= 140/90
- Proteinuria: Excreción Urinaria de 300mg de
proteínas en 24 horas sin evidencia de ITU.

4
III. CLASIFICACION (1)(3)

5
HIPERTENSION DURANTE LA
GESTACION
CLASIFICACION
1. Hipertensión inducida por el embarazo
- Pre eclampsia
- Eclampsia.
2 Hipertensión Crónica de cualquier causa,
pero independiente de la gestación.
3 Pre eclampsia o Eclampsia sobreañadida a
Hipertensión Crónica
4 Hipertensión Transitoria
5 Alteraciones Hipertensivas no clasificables

American College of Obstetricians and Ginecologists.


Hipertensión in pregnancy ACOG, 1996

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III. CLASIFICACION (1)(3)

1. HIPERTENSION GESTACIONAL

2. PREECLAMPSIA /ECLAMPSIA /SINDROME DE


HELLP

3. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

4. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA MAS


PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

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8
1 . H I P E R T E N S I O N G E S TA C I O N A L

Presión arterial mayor o igual que 140/90 mmHg.


No hay proteinuria.

(*)La Presión debe haberse demostrado en 2


ocasiones separadas por lo menos en 4-6 horas y no
más de 7 días.

9
2.
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA/HELLP

1. PREECLAMPSIA LEVE

2. PREECLAMPSIA SEVERA

3. ECLAMPSIA

4. SD HELLP

10
A. PRE ECLAMPSIA LEVE:

Presencia de: Presión arterial mayor o igual que


140/90 mmHg. *O Presión Arterial Media de 106
mmHg y Proteinuria cuantitativa en 24 horas de
300mg, 30mg/dl, cualitativa desde trazas a 1+ (Test
de ácido sulfosalicílico o tira reactiva) .

11
B. PRE ECLAMPSIA SEVERA:

Presión arterial mayor o igual a 160/110 mmHg.


*O Presión Arterial Media de 126 mmHg.

Proteinuria cuantitativa en 24 horas de 5 g, aunque


en nuestro servicio consideramos 2g, cualitativa de 2
a 3 + (test de ácido sulfosalicílico)

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B. PRE ECLAMPSIA SEVERA:

Compromiso de órganos como: (3)


 Cerebro: Cefalea frontal intensa, escotomas, visión borrosa, ceguera,
alteración del estado mental.
 Pulmones: Edema pulmonar
 Renal: por oliguria < 500cc/24h, anuria, Creatinina >= 1.2.
(Glomeruloendoteliosis)
 Hepático: Epigastralgia, dolor en Hipocondrio derecho con náuseas
y vómitos, Transaminasas elevadas. TGO> 70,
 Hematológico: Plaquetas < 100 000, DHL >= 600. Hemólisis con
Bilirrubina Total >=1.2.
 Fetal: RCIU, Oligoamnios.

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C . ECLAMPSIA: (4)(31)(32)

Crisis de 1 o más convulsiones generalizadas y/o


coma que sobrevienen bruscamente a un estado de
THE en ausencia de otros trastornos neurológicos.

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C . ECLAMPSIA: (4)(31)(32 )

80% tienen signos premonitorios


Encontramos edema cerebral reversible y pérdida
de la autorregulación Cerebrovascular.
50% tienen petequias intracerebrales y hemorragia.
25% de mortalidad.
5-8% dejan secuelas como: crisis generalizadas,
afasia, ceguera cortical, psicosis, coma con estado
vegetativo persistente.

15
C . ECLAMPSIA: (4)(31)(32)

Las causas incluyen:

 vaso espasmo cerebral con isquemia local

encefalopatía hipertensiva con hiperperfusión

edema vasogénico y daño endotelial.

16
C . ECLAMPSIA: (4)(31)(32)

El Sulfato de Magnesio ha demostrado ser


el mejor preventivo de convulsiones, el
mejor en el tratamiento de las mismas y tiene
menos tasa de recidivas.

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D. S Í N D R O M E H E L L P : ( 5 ) ( 2 6 ) ( 2 7 ) ( 2 8 )

Compromiso Hepático de la Pre eclampsia en el que hay


disrupción del endotelio hepático, activación ,agregación y
consumo plaquetario, isquemia distal y muerte de Hepatocitos.

Lesión Histológica: Necrosis peri portal o focal con depósitos


hialinos en sinusoides. Puede llevar a infarto Hepático o
Hematoma Subscapular.

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D. S Í N D R O M E H E L L P : ( 5 ) ( 2 6 ) ( 2 7 ) ( 2 8 )

Se caracteriza por: Anemia hemolítica microangiopática

- frotis sanguíneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor


de 1.2 gr/dl a predominio indirecto.

- Aumento TGO mayor de 70 UI, o LDH mayor de 600 UI.

- Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100,000 por ml.

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HTA: HIPERTENSIÓN CRÓNICA
(1)(3)(4)(14)(15)(31)

CLASIFICACION PRESION PRESION


SISTOLICA DIASTOLICA
NORMAL <120 <80
PREHIPERTENSION 120–139 80–89
ESTADIO 1 140–159 90–99
ESTADIO 2 ≥160 ≥100

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HIPERTENSION ARTERIAL
CRONICA EN EL EMBARAZO

A.PA >= 140/90 previa al embarazo

B. PA >= 140/90 en las primeras 20ss

C.PA >= 140/90 persiste luego de


12ss postparto.

21
HIPERTENSION ARTERIAL
CRONICA EN EL EMBARAZO

- El manejo se da según el Grado de HTA:


- Bajo Riesgo: Pre Hipertensión y Estadío 1.
No hay evidencia de daño de órgano
blanco, no hay antecedente de pérdidas.
- Alto Riesgo: Estadío 2. Hay evidencia de
daño de órgano blanco, puede ser
secundaria, hay antecedente de pérdidas.

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4. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PRE
E C L A M P S I A S O B R E A G R E G A DA

Criterios de Hipertensión Crónica con


incremento súbito de presiones o aparición
de proteinuria o aumento de proteinuria ya
existente o evidencia de daño de órgano
blanco reciente (Plaquetopenia, aumento de
transaminasas, oliguria, etc.) (1)

23
GENERALIDADES

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1. ETIOLOGÍA

Anormal placentación caracterizada por invasión


defectuosa de las células del trofoblasto y
remodelación de la vasculatura uterina resultando en
una perfusión útero placentaria reducida, llevando a
activación de mecanismos que promueven
vasoconstricción materna y activación de daño de
células endoteliales. (7)

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2.FISIOPATOLOGÍA
(2 TEORÍAS)
Vascularista: isquemia –re perfusión lleva a
estrés oxidativo y enfermedad vascular.

Inmunologista: mal adaptación inmune


padre-madre. (5)

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3. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La frecuencia en el embarazo es de 2-7%.

Es la segunda causa de muerte materna en el Perú.

Origina hasta el 10% de muertes perinatales y el


15% de cesáreas.

31
4 . FA C TO R E S A S O C I A D O S ( 1 0 )

 Exposición limitada a esperma.


 Primipaternidad
 Embarazo después de inseminación donante o donación de
ovocitos.
 Donación de embrión
 Efecto protector de cambio de pareja en caso de pre
eclampsia previa
 Factores de riesgo relacionados a la madre o gestación
 Extremos de edad materna

32
4 . FA C TO R E S A S O C I A D O S ( 1 0 )

Multigestación
_ Pre eclampsia previa
_ HTA o enfermedad renal
_ Enfermedades reumatológicas
_ Madre con bajo peso al nacer
_ Obesidad e insulin resistencia
_ Diabetes mellitus pregestacional

33
4 . FA C TO R E S A S O C I A D O S ( 1 0 )

Infecciones Maternas
Trombofilia preexistente
Genes maternos susceptibles
Historia Familiar de Pre eclampsia
Fumar (reduce el riesgo)
Degeneración Hidrópica de la placenta (6)

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V. P R E D I C C I O N Y P R E V E N C I O N
(CONSULTORIO EXTERNO)

Doppler de arteria uterina a las 11-14 semanas


con IP > 2.35 (9)

Doppler de arteria uterina a las 22 -24 semanas


con IP > 1.63 en gestaciones de alto riesgo (notch
diastólico presente).

35
36
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V. P R E D I C C I O N Y P R E V E N C I O N
( C O N S U LTO R I O E X T E R N O )

- Calcio 1g VO/día todo el embarazo (10)


- Aspirina 75 - 100 mg/día de la semana 10 a 24 en
embarazos de alto riesgo, HTA, enfermedad renal
preexistente, Diabetes ETConjuntivo, trombofilia,
obesidad, edad mayor de 40 embarazo
múltiple).)(10)
- Antioxidantes + L Arginina de la semana 10 hasta
las 24 semanas. (7)

38
VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Hígado graso agudo del embarazo.


• Púrpura trombocitopénica.
• Síndrome antifosfolipídico.
• Síndrome urémico hemolítico.

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V I I . E X Á M E N E S AU X I L I A R E S

• Hemograma (hemoglobina o hematocrito).


• Grupo sanguíneo y Factor Rh.
• Examen de orina completo. (Proteinuria cualitativa con
ácido sulfosalicílico., tira reactiva))
• Plaquetas.
• TGO, bilirrubinas totales y fraccionadas.
• Creatinina.
• Proteínas en orina de 24 horas.

40
IMÁGENES:

• Ecografía obstétrica.

• Perfil biofísico.

• Flujometría Doppler.

41
VIII. MANEJO

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H I P E RT E N S I O N G E S TA C I O NA L
- PREECLAMPSIA
- Evaluación materna: Funciones Vitales,
Signos premonitorios, análisis
- Evaluación Fetal: Ecografía: Edad
Gestacional , ILA; Bienestar Fetal
- Se Hospitaliza y se decide manejo según
severidad y edad gestacional:

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H I P E RT E N S I O N G E S TA C I O NA L
O PREECLAMPSIA LEVE
Menos de 37 Semanas:
- DC + LAV
- CFV
- NaCl 9°/00 1000cc como vía
- Betametasona 12 mg IM c/24h x 2 dosis o Dexametasona 6mg
IM c/12 horas x 4 dosis. (Si menos de 34 semanas)
- Análisis semanales
- NST semanal o PBF
- Nifedipino 10 mg Vo PRN PA >= 160/110
- Monitoreo de Signos Premonitorios
- Monitoreo de sangrado, Irritabilidad y dolorabilidad uterina

44
H I P E R T E N S I O N G E S TA C I O N A L O
PREECLAMPSIA LEVE
Mayor de 37 semanas:
- DC + LAV
- CFV
- NaCl 9°/00 1000cc como vía
- Análisis
- Ecografía
- Nifedipino 10 mg Vo PRN PA >= 160/110
- Monitoreo de Signos Premonitorios
- Monitoreo de sangrado, Irritabilidad y dolorabilidad uterina
- Evaluar Bishop y terminar gestación por vía más adecuada. Si Bishop <6
inducir con Prostaglandinas (Misoprostol 25ug c/6 horas) . Si Bishop >6
inducir con Oxitocina a goteo regulable.
- Monitoreo de Labor de parto si el Chance es vaginal.

45
PREECLAMPSIA SEVERA (11)
MENOR DE 34 SEMANAS
- DC + LAV
- CFV
- NaCl 9°/00 1000cc 40 gotas por minuto .
- MgSO4 10g (5 ampollas al 20%) Pasar 400cc y luego a XXX gotas/min
- NaCl 9°/00 1000 (Máximo 30g/24h)
- Sonda Foley permeable con Sonda Foley N°14 con Bolsa Colectora.
- Análisis
- Ecografía
- Metildopa 1g cada 12h.

46
PREECLAMPSIA SEVERA (11)
MENOR DE 34 SEMANAS
- Nifedipino 10 mg Vo PRN PA >= 160/110
- Monitoreo de Signos Premonitorios
- Monitoreo de sangrado, Irritabilidad y dolorabilidad uterina
- Monitoreo de Frecuencia respiratoria, Diuresis y Reflejos osteotendinosos.
- Terminar gestación 48 horas post primera dosis de corticoide. Si aparece alguna complicación como:
Eclampsia, Hellp, Edema Pulmonar, Insuficiencia Renal: Cesárea Stat.
- Si hay estabilización franca se podrá continuar con manejo expectante con monitoreo cercano
clínico y de análisis diarios.
- Evaluar Bishop y terminar gestación por vía más adecuada. Si Bishop <6 inducir con
Prostaglandinas (Misoprostol 25ug c/6 horas) . Si Bishop >6 inducir con Oxitocina a goteo
regulable.
- Monitoreo de Labor de parto si el Chance es vaginal.
- Analgesia de parto y anestesia en caso de Cesárea de preferencia regional.

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PREECLAMPSIA SEVERA (11)
MAYOR DE 34 SEMANAS
- DC + LAV
- CFV
- NaCl 9°/00 1000cc como vía
- MgSO4 10g (5 ampollas al 20%) Pasar 400cc y luego a XXX gotas/min
- NaCl 9°/00 1000
- Sonda Foley permeable
- Análisis
- Ecografía
- Metildopa 1g vo cada 12h.
- Nifedipino 10 mg Vo PRN PA >= 160/110

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PREECLAMPSIA SEVERA (11)
MAYOR DE 34 SEMANAS
- Monitoreo de Signos Premonitorios
- Monitoreo de sangrado, Irritabilidad y dolorabilidad uterina
- Monitoreo de Frecuencia respiratoria, Diuresis y Reflejos osteotendinosos.
- Terminar gestación. Si aparece alguna complicación como: Eclampsia, Hellp, Edema
Pulmonar, Insuficiencia Renal: Cesárea Stat.
- Evaluar Bishop y terminar gestación por vía más adecuada. Si Bishop <6 inducir con
Prostaglandinasl (Misoprostol 25ug c/6 horas) . Si Bishop >6 inducir con Oxitocina
a goteo regulable.
- Monitoreo de Labor de parto si el Chance es vaginal.
- Analgesia de parto y anestesia en caso de Cesárea de preferencia regional.
- (**) Antídoto en caso de sobredosis de MgSO4 es el Gluconato de
- Calcio 10% 10ml=1g EV/en 2 minutos. Puede repetirse cada hora
 hasta máximo 16g/24h.

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ECLAMPSIA: (8)(12)(24 )
 Hospitalización
 NPO
 Decúbito lateral izquierdo
 Monireo fetal electrónico continuo
 Asegurar vía Aérea permeable: Tubo de Mayo o Intubación
o Traqueotomía
 Control de la ventilación – oxigenación (equilibrio ácido-
básico, pulsometría continua), oxígeno en concentración
suficiente para controlar la hipoxemia.

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ECLAMPSIA: (8)(12)(24 )
 CFV + BHE + Control de diuresis
 NaCl 9°/00 1000cc como vía
 MgSO4 10g (5 ampollas al 20%) Pasar 400cc y luego a XXX gotas/min
 NaCl 9°/00 1000
 MgSo4 2 g EV lento PRN convulsión
 Sonda Foley permeable
 Análisis
 Ecografía
 Nifedipino 10 mg Sublingual PRN PA >= 160/110
 Monitoreo de Frecuencia respiratoria, Diuresis y Reflejos osteotendinosos.
 Terminar gestación: Chance Vaginal si Dilatación mayor de 5 y cabeza encajada, RAM y Oxitocina
de lo contrario Cesárea Stat. La decisión será tomada evaluando estado general de la paciente.
 Pasa a UCI en el postoperatorio

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HELLP (13)
 Hospitalización
 NPO
 CFV + BHE + Control de diuresis
 NaCl 9°/00 1000cc 40 gotas por minuto
 MgSO4 10g (5 ampollas al 20%) Pasar 400cc y luego a XXX gotas/min
 NaCl 9°/00 1000
 MgSO4 2 g EV lento PRN convulsión
 Dexametasona 10 mg EV cada 6 horas x 2 dosis y luego 6mg EV cada 6
horas por dos dosis más.
 Si plaquetas < 20 000, 20mg EV/6horas (4 dosis).
 Sonda Foley permeable

52
HELLP (13)
 Análisis
 Ecografía
 Nifedipino 10 mg Sublingual PRN PA >= 160/110
 Monitoreo de Frecuencia respiratoria, Diuresis y Reflejos osteotendinosos.
 Terminar gestación: Chance Vaginal si Dilatación mayor de 5 y cabeza
encajada, RAM y Oxitocina de lo contrario Cesárea Stat. La decisión será
tomada evaluando estado general de la paciente.
 Terminar gestación: Idealmente Chance Vaginal, si no hay condiciones,
Cesárea Stat.
 Pasa a UCI en el Postoperatorio

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HIPERTENSIÓN CRONICA
BAJO RIESGO:
- Dieta Hiposódica
- Análisis en primer control: Glucosa, Creatinina, Proteinuria de 24
horas, EKG, I/C Cardiología.
- Llevar la Presión Arterial a niveles de Prehipertensión, se usará
Metildopa desde 250 mg/ día hasta 1.5g.
- Ecografía 11-14 semanas con Doppler de Arteria Uterina y entre
20-24 semanas.
- Controles cada dos semanas.
- Iniciar de semana 10 a la 24: Aspirina, Calcio, L-Arginina,
Antioxidantes.

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HIPERTENSIÓN CRONICA
ALTO RIESGO: (se Hospitaliza hasta hacer toda la evaluación y fijar dosis de Metildopa para manejo
ambulatorio)
- Dieta hiposódica (2.4g/día)
- CFV
- NaCl 9/mil vía
- Ecografía
- EKG, Ecocardiografía, I/C Cardiología y Oftalmología
- Suspender otra medicación, Iniciar Metildopa 250 mg VO C/8h y llegar a prehipertensión (Máx 4g/d)
- Nifedipino 10 mg VO PRN PA> 160/110
- Análisis basales: proteinuria de 24h y perfil de preeclampsia
- NST semanal
- Ecografía cada 3 semanas
- Alta cuando se haya logrado estabilización
- Control cada 2 semanas

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HIPERTENSION CRONICA CON
P R E E C L A M P S I A S O B R E A G R A G A DA

HIPERTENSION CRONICA CON PREECLAMPSIA


SOBREAGRAGADA

Se procede al manejo de HTA y Pre eclampsia ya descritos.

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INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA

En UCI. Diálisis si HCO3 <10meq/l,


Úrea>250mg%, Creatinina >10mg%

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IX. CRITERIOS DEL ALTA

• Presión arterial estabilizada con diastólica menor


de 100 mmHg.

• Ausencia de signos de alarma.

• Exámenes de laboratorio dentro de lo normal.

• Posibilidad de seguimiento continuo.

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X. PRONÓSTICO
Depende del grado de hipertensión, existencia de daño de
órgano blanco y condiciones de hipoxia fetal.
Complicaciones tardías:
• Hipertension—RR 3.7 (en 14 años)
• Cardiopatía isquémica:—RR 2.16 (11.7 años)
• ACV —RR 1.81 (10.4 años)
• Muerte Materna: —RR 1.49 (14.5 años).
Modificar estilo de vida para prevenir complicaciones tardías.

59
XI. COMPLICACIONES
 Eclampsia.
 Síndrome HELLP.
 Rotura o hematoma hepático.
 Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo.
 Insuficiencia renal.
 DPP.
 Coagulación intravascular diseminada.
 Desprendimiento de retina.
 Accidente cerebrovascular.
 RCIU
 Óbito Fetal

60
“Todos
somos
responsables
de todo ante
todos”
Dostoievski

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