Sindrome Antifosfolípido

Sindrome antifosfolípido
Anticoagulantes orales de
acción directa.
XIII Congreso del Grupo CAHT
IV Curso Educacional de la ISTH
Dr Hugo Ferro
Conflictos de interés
No se declaran conflictos de interés para la

presente disertación
IV Curso Educacional de ISTH
Objetivos educacionales
Como evaluar el riesgo de tromboembolismo en SAF
Cuales son los resultados del tratamiento estándar
Cual es el lugar de los DOACs en el la prevención de

las recurrencias en el SAF
Sindrome antifosfolípido (SAF)
• Enfermedad sistémica autoinmune
• Presencia de anticuerpos antifosfolípido en el suero
• Características
• Trombosis recurrente: micro o macro vascular
• Morbilidad durante el embarazo
• Plaquetopenia, livedo reticularis, anemia hemolítica, valvulopatía trombótica.
• Primario
• Asociado a otras enfermedades inmunes
• SAF trombótico : incidencia de trombosis
• Riesgo de trombosis: laboratorio
• Riesgo de trombosis: clínica
• Tratamiento : anti Vit K
• Tratamiento : la necesidad de mejorar los resultados actuales
• DOACs: estudios observacionales
• DOACs : estudios controlados
• Estrategias del tratamiento antitrombótico
• DOACs si / DOACs no
SAF trombótico Cervera
Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):1011-8.
Euro-Phospholipid Project Group
Thrombotic APS associated with Primary APS (n=420)† p Value‡
manifestations* SLE (n=132)† No. (% No. (%)
Superficial 0 8 (1,9) 0,036
thrombophlebitis
Deep vein thrombosis 4 (3.0) 18 (4.3)
Stroke 9 (6.8) 20 (4.8)
Transient ischaemic 8 (3.1) 13 (3.1)
attacks
Myocardial infarction 5 (3.8) 5 (1.2) 0.050
Unstable angina 4 (3.0) 10 (2.4)
Pulmonary embolism 4 (3.0) 9 (2.1)
Glomerular thrombosis 4 (3.0) 1 (0.2) 0.003

*Some patients had several associated presenting manifestations. †Number of patients that continued in the
study until 2009 (230 patients with APS associated with SLE were lost). ‡Pearson χ2 . APS, antiphospholipid
syndrome; SLE, systemic lupus erythematosus
Riesgo trombótico en SAF
• Tipo de anticuerpo AFL, Isotipo , título, persistencia, y combinación
de ellos.
• LA (anticoagulante lúpico).
• Isotipo IgG.
• Triple positividad.
• Dominio I de anti beta 2.
• Alto riesgo:
• LA
• aCL persistente en título medio o alto
• triple positivos
Lim W Hematology 2016 707-713
Chighizola C J Immunol Res. 2015;
2015: 951424.
Riesgo trombótico en SAF
• Enfemedades autoinmunes asociadas (SLE)
• Factores de riesgo cardiovascular (teoría de los dos hits)

• Hipertensión arterial : predictor de primer evento
• Infecciones: desencadenante de CAPS
• Sitio de trombosis
• Recurrencias mas frecuentes en trombosis arteriales
Chighizola CB
J Autoimmun. 2018 Jun;90:1-27.
Tratamiento estándar del Tromboembolismo en SAF
Estudios controlados
Estudio pacientes Tipo de estudio Trombosis al Tratamiento seguimiento recurrencias

diagnostico
V/A
Crowther 114 Randomizado 87/27 Warfarina 2-3 2,7 años 0,013 pac-año
2003 Warfarina 3-4 0,032 pac-año
Finazzi 109 Randomizado 75/44 Warfarina 2-3 3,3 años 0,016 pac-año
2005 Warfarina 3-4,5 3,5 años 0,031 pac–año
Levine 720 Randomizado 0/720 Warfarina 1,4- 2 años 26,1%

2004 2,8 22,2%
ASA 325 mg
Por que un DOAC en SAF?
• Búsqueda de un antitrombótico mas eficaz.
Cervera
Pengo J Throm Haemost. 2010
Ann Rheum Dis. 2015 Jun;74(6):1011-8.
Goldhaber SZ
Vasc Med. 2016 (6):506-514
Autor DOA n Triple + Tromb Trombosis durante Tiempo a la Clinica
C arterial DOACs (%) recurrencia
Signorelli R 8 3 2 8 (100%) ✔ 3.4 Tvp 2
2015  Tromb arterial 1 IAM 1 Stroke 2 ✔✔
 Alter cognitivas 2✔✔
Win R2 3 2 3 (100%) ✔ 6.1 Tvp 2
2014 D1  Tia 1✔✔
Schaefer D1 3 1 3 (100%) ✔ 6  Stroke 2✔✔

2014 R2 Esplacnica 1
Savino 2015 R 35 0 0 (0%) 0 0

Noel 2015 R 15 26 7 12 1 (3,9%) 8  Microtrombosis✔✔
D 11
Malec 2017 R 49 56 16 8 6 (10,7%) 2-43 TVP 4

D 4 Sup TF 1
A3  IAM 1✔✔
Haladyj 2016 R 23 4 13 1 (4,3%) NR TEP
Resseguier 2017 R 23 2 3 1 (4,3%) 20 TEP
Martinelli 2018 R 13 28 13✔✔✔ 0 R 4 (42% 2 años) 1 -23  IAM 2 Stroke 1 ✔✔

W15 Tromb cerebral venosa 1
Estudio Diseño Población Intervención End point 1° Duración N proyectada
RAPS ✔ Prospectivo SAF trombotico R 20 mg TGT al dia 42 180 d 156
No inferioridad Finalizado
Abierto
TRAPS✔ Prospectivo SAF R 20 mg Eventos 4 años 536
No inferioridad Triple + tromboticos Finalizado en feb
Abierto acumulados 2018 con 121
Sangrados > pacientes
Muerte incluidos
ASTRO APS Prospectivo SAF A 5 mg Capacidad de 13 meses 200

Aleatorizado, Sin trombosis los inclusión de reclutando
abierto últimos 6 meses pacientes
NCT Aleatorizado SAF con trombosis Trombosis 36 meses 190

02926170 Abierto arterial o venosa , recurrente finalizado
mantenidos 6 meses R 20
con acenocumarol
RAPS Prospectivo abierto, SAF con trombosis R 20 Capacidad de 18 meses 150

estudio piloto de venosa bajo inclusión de Finalizado con
factibilidad tratamiento con pacientes 81 pacientes
warfarina
RAPS
• Fase II III
• TEV
• Primer episodio
• Recidiva mientras off anticoagulación o INR inadecuado
• Minimo tres meses on Warfarina
• Outcome primario
• Porcentaje de variación del ETP dia + 42
• Outcomes secundarios
• Recurrecias
• Recurrenias + otras trombosis
• Marcadores F 1+2 ATIII DD
• TG lag y pico
Cohen H Lancet Hematol 2016 e 426-36
Resultados
• Warfarina 56 p
• Rivaroxaban 54 p
• Dia +42 ETP
Reultados tromboembolismo
• Dia + 180
• Sin eventos trombóticos en ambas ramas del estudio.
• No sangrados mayores
• Sangrados menores/clínicamente relevantes
Severidad del sangrado Rivaroxaban Warfarina
Clinicamente relevante(%) 5,4 3,6
Menor (%) 16,1 14,3

Astro APS
• Apixaban comparado con warfarina
• TEV
• Tratados al menos 6 meses
• Luego de incluidos 25 pacientes enmienda:
• Dosis de 5 a 10 mg dia
• No se enrolarían mas eventos basales arteriales
Woller SC
Clin Appl Thromb Hemost.
2016;22:239-247
Woller SC
Clin Appl Thromb Hemost. 2018;24:192.
Rivaroxaban for Patients With Antiphospholipid
Syndrome NCT02926170
• 190 pacientes elegibles
• Rivaroxaban comparado con acenocumarol
• Pacientes con un primer episodio arterial o venoso bajo tratamiento
con acenocumarol
• Seguimiento 36 meses
• Status al 15/9/2018 . completado
Rivaroxaban for Antiphospholipid Antibody
Syndrome (RAPS) NCT02116036
• Proyecto de reclutamiento de 150 pacientes
• Trombosis venosa, (sin importar si además existió arterial)
• Outcome primario : factibilidad de reclutamiento
• Outcomes secundarios : sangrados y trombosis
• Status : completado, finalizado antes por razones de financiamiento
Rivaroxavan vs warfarin in high-risk patients with
antiphospholipid síndrome TRAPS study
• Randomizado, abierto, multicentrico, no-inferioridad.

• Pacientes de alto riesgo, triple positivos. Seguimiento : 569 días
• Pacientes enrolados 120, fin del estudio por disbalance en eventos
• R: 19% (7 tromboembolismos 4 stroke, 3 IAM) (sangrado >7% )
• W: 3% ( 0% ) (sangrado >3% )
Blood 2018 Jul 12; [e-pub].

(https://doi.org/10.1182/blood-2018-
04-848333)
Outcome Rivaroxaban Warfarin HR P
N=59 N=61 (95% CI) Value
Thromboembolic 11 (19) ✔ 2 (3) ✔ 6.7 0,01 ✔
events (1.5-30.5)
major bleeding and
vascular
death
Arterial thrombosis 7 (12) ✔ 0 - -

Ischemic stroke 4 (7) ✔ 0
Myocardial Infarction 3 (5) ✔ 0
Venous 0 - - -
thromboembolism
Major bleeding 4 (7) ✔ 2 (3) ✔ 2.5 0,3 ✔
(0.5-13.6)
Death 0 0 -
Blood 2018 Jul 12; [e-pub]. (https://doi.org/10.1182/blood-

2018-04-848333)
• DOACs si ? / DOACs no ?
DOACs SI DOACs NO
FA > eficacia SAF de alto riesgo

<sangrado Trombosis arteriales
Trombosis microvasculares
TEV = eficacia Poblaciones especiales: insuficiencia renal y hepática.
< sangrados No experiencia en ancianos, pediatría.
Pacientes con numerosas complicaciones médicas ?
< interacciones medicamentosas Adherencia
No interferencia con alimentos
?
Probable eficacia en trombosis venosas Eficacia en la etapa aguda ?
de bajo riesgo Dosis ? ?
TRATAMIENTO
PREVENCION
PREVENCION
PRIMARIA
SECUNDARIA
 Trombosis venosas
 anti vit K
 Control de factores de  Heparina
riesgo  DOACs
 Aspirina
 antivitK/heparina  Trombosis arteriales
 Hidroxicloroquina  anti vit K + AAS
 Anti vitk 3-4,5
De la mesada a………………………………………………
………………..………………. las decisiones clínicas
• No se sugiere utilizar DOACs
• Alto riesgo de tromboembolismo recurrente (triple positivo)
• Trombosis arteriales (caso índice)
• Adherencia cuestionable
• Se puede utilizar DOACs

• Tromboembolismo venoso no de alto riesgo
• Después de…….. meses del evento inicial
• Dificultad para lograr INR estable
• Deseo del paciente
• Interacciones medicamentosas

Sindrome Antifosfolípido

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Sindrome Antifosfolípido

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Sindrome antifosfolípido

No se declaran conflictos de interés para la

Cuales son los resultados del tratamiento estándar

Cual es el lugar de los DOACs en el la prevención de

Glomerular thrombosis 4 (3.0) 1 (0.2) 0.003

• Factores de riesgo cardiovascular (teoría de los dos hits)

Estudio pacientes Tipo de estudio Trombosis al Tratamiento seguimiento recurrencias

Levine 720 Randomizado 0/720 Warfarina 1,4- 2 años 26,1%

Schaefer D1 3 1 3 (100%) ✔ 6  Stroke 2✔✔

Savino 2015 R 35 0 0 (0%) 0 0

Malec 2017 R 49 56 16 8 6 (10,7%) 2-43 TVP 4

Haladyj 2016 R 23 4 13 1 (4,3%) NR TEP

Resseguier 2017 R 23 2 3 1 (4,3%) 20 TEP

Martinelli 2018 R 13 28 13✔✔✔ 0 R 4 (42% 2 años) 1 -23  IAM 2 Stroke 1 ✔✔

ASTRO APS Prospectivo SAF A 5 mg Capacidad de 13 meses 200

NCT Aleatorizado SAF con trombosis Trombosis 36 meses 190

RAPS Prospectivo abierto, SAF con trombosis R 20 Capacidad de 18 meses 150

Clinicamente relevante(%) 5,4 3,6

Menor (%) 16,1 14,3

• Randomizado, abierto, multicentrico, no-inferioridad.

Blood 2018 Jul 12; [e-pub].

Arterial thrombosis 7 (12) ✔ 0 - -

Blood 2018 Jul 12; [e-pub]. (https://doi.org/10.1182/blood-

FA > eficacia SAF de alto riesgo

• Se puede utilizar DOACs

Вам также может понравиться