LAPORAN KASUS

OKTOBER 2018

BATU URETER
(URETEROLITHIASIS)
Nadziefah Ghina Faiqah
10542050113

Pembimbing:
dr. Muhammad Rizal Tj, Sp. B

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Irian No. 27 Kel. Lapongkoda, Kab. Wajo
Tanggal masuk : 27 Agustus 2018
No. CM : 23 13 56
Keluhan utama : Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien perempuan, usia 59 tahun datang ke Poli Bedah Urologi RS
Pelamonia dengan keluhan nyeri di pinggang kiri sejak 1 tahun yang lalu
SMRS. Nyeri dirasakan timbul hilang, nyeri timbul sewaktu-waktu bisa pada
saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dari 1 tahun sampai sekarang
dirasakan pasien semakin bertambah, sehingga menyulitkan pasien untuk
melakukan aktifitas sehari hari. Nyeri juga diperberat saat pasien melakukan
aktivitas seperti berjalan dan nyeri tersebut hanya pada satu tempat saja/
tidak menjalar.
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada saat berkemih. Pasien
mengaku aliran urine pada saat berkemih lancar, tidak terhambat
ditengah-tengah, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada urine menetes
saat berkemih, tidak pernah mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat
BAK, warna urine juga kekuningan, darah (-). Pasien mengatakan kadang
kadang merasa demam yang naik turun, tidak ada mual muntah, pola BAB
lancar konsistensi lunak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat
badan dan nafsu makan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.
Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal maupun infeksi saluran kemih.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit sendi dan asam urat,
riwayat operasi sebelumnya disangkal, riwayat kencing manis (DM)
dengan berobat teratur (+), riw. darah tinggi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit magh,
keganasan, pada keluarga disangkal. Keluarga ada yang mengalami hal
yang sama seperti ini (adik kandung pasien).
Riwayat Alergi dan obat:
Pasien sudah sering berobat ke poli urologi RS Pelamonia
tetapi terapi medikamentosa yang diberikan kadang tidak di
minum oleh pasien dengan alasan takut ketergantungan obat
tersebut. Riwayat alergi obat disangkal pasien.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum : tampak sakit sedang
B. Kesadaran : compos mentis
C.Vital sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 º C
 Status Generalisata
Kepala : normocephal
Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, reflek cahaya (+/+)
Hidung :Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak
hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septum
Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)
Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah
tidak kotor,faring tidak hiperemis
Leher :Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat
Thorax : paru paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal
STATUS UROLOGIS
 Regio Costovertebralis Sinistra  Regio Suprapubik
Inspeksi :
- Alignment vertebra kesan
normal, Gibbus tidak ada,
hematom tidak ada, massa
tumor tidak tampak.
Palpasi:
- Ballotement ginjal kiri, tidak
teraba, massa tumor tidak
teraba, nyeri tekan ada.
Perkusi: Nyeri ketok ada
Inspeksi :
- Datar, Tidak ada hiperemis,
massa tumor tidak terlihat, tidak
terlihat bulging
Palpasi:
- Nyeri tekan tidak ada, massa
tumor tidak ada
 Regio Genitalia Externa
Inspeksi :
Tanda radang (-); nanah/darah
pada OUE (-) terpasang
kateter foley 18Fr, keluar
urin warna kuning,
Laboratorium ( tanggal 27 Agustus 2018 )

 Hb : 10,1 g/dl
 Rbc : 3,53 x 106/ul
 Ht : 30,1 %
 Leukosit : 12.100/ul
 Trombosit : 461.000/ul
 Masa pembekuan (CT) : 9’15”
 Masa pendarahan (BT) : 2’30”
 LED : 94 mm
 GDS : 216 mg/dl
 Ureum : 42 mg/dl
 Kreatinin : 1,5 mg/dl
 Asam Urat : 5,7 mg/dl
 CT SCAN ABDOMEN
 Hepar : membesar, permukaan reguler, tip tumpul, densitas parenkim menurun.
Tidak tampak dilatasi vascular maupun bile duct, tidak tampak SOL
 GB : Dinding tidak menebal, mukosa reguler, tampak densitas batu berukuran
0,6 x 0,2 x 1 cm di dalamnya.
 Pankreas : Ukuran dan densitas paenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi
bile duct.Tidak tampak SOL.
 Lien : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal.Tidak tampak SOL.
 Ginjal kanan : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, PCS tidak
dilatasi, tidak tampak densitas batu / mass / cyst.
 Ginjal kiri : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, PCS dilatasi.
Tampak densitas batu kecil berukuran +/- 0,5 x 0,5 cm pada kaliks tengah
 Ureter Kiri : Tampak densitas batu berukuran 0,87 x 0,57 x 0,8 cm pada
ureter 1/3 proksimal setinggi CV L3-L4 disertai dilatasi segmen ureter di
proksimalnya.
 Kalsifikasi pada dinding aorta abdominalis
 Tidak tampak densitas cairan bebas ada cavum peritonium dan cavum pleura
bilateral
 Gaster dan loop – loop usus dalam batas normal.
 Tulang – tulang intak
KESAN :
- Hidronefroureter sinistra
ec ureterolith 1/3 proksimal
- Hepatomegaly dengan fatty
liver
- Colelith
Diagnosis Kerja
 Batu ureter 1/3 proksimal kiri Terapi
 Hidronefrosis kiri Operatif : URS + litotripsi
 Striktur ureter distal kiri
 DM
Prognosis
Diagnosis Banding Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Tumor ureter Quo ad functionam : Dubia ad
 Tumor ginjal bonam
 Kolik empedu (Batu empedu)
 Adneksitis
 HNP
 LAPORAN OPERASI (28/8/18)
 Diagnosis pre-operasi :
Batu ureter 1/3 proksimal, hidronefrosis kiri, DM
 Diagnosis post-operasi :
Striktur ureter distal kiri, batu ureter 1/3
proksimal, hidronefrosis kiri, DM
 Tindakan operasi :
URS kiri – dilatasi – EKL - Dj Stent kiri
 Jenis Anestesi : SAB
 Laporan op:
 Posisi litotomi (SAB), ureteroscopy : uretra kesan normal
 Cystoscopy : dengan sheat URS 7,5 F. Bulli kapasitas sekitar 200 cc, urine jernih,
tumor negatif, batu negatif. Muara ureter kanan – kiri kesan normal.
 Sundaes UK masuk lancar, dilatasi muara ureter dengan sheat URS 7 F
 URS kiridengan guiding UK, URS tidak bisa melewati UVJ, laserasi mukosa
 Striktur UVJ 4F, insersi guide wire, URS 6F guiding guide wire
 Dilatasi muara ureter dengan sheat, URS dapat melewati UVJ
 URS sampai ureter proksimal, ditemukan batu ureter proksimal 1 buah
 Batu permukaan kasar, kuning, dan lonjong
 Pecahkan batu dengan EKL, batu pecah halus dan agak kasar, kesan batu keras
 Pecahkan batu ke proksimal / masuk ginjal
 URS / EKL batu pada pyelum, urin dari ginjal lancar
 URS sampai ginjal, tahanan ringan – sedang, kingking UPJ
 Pasang DJ stent kiri dengan guiding guide wire
 pasang kateter 18 F 2 cabang
 Operasi selesai
 27/8/18
S Pasien mengeluh nyeri pada pinggan kiri. Timbul hilang. Nyeri timbul sewaktu-waktu bisa pada
saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri tersebut hanya pada satu tempat saja/ tidak menjalar.
Gangguan berkemih (-) berpasir (-) darah (-) mual (-) muntah (-) demam (-)
Tekanan darah :130/80 mmHg
O - Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,8 º C
- KU : sedang
- KS : CM

Status urologis
Regio Costovertebra sinistra : nyeri tekan (+), nyeri ketok (+), bulging (-),
ballotement (-)
Regio Suprapubis : tidak ada benjolan, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defance
Muscular (-)
Regio Genetalia Eksterna : dalam batas normal
A batu ureter 1/3 proksimal (S), hidronefrosis ren (S)
URS (rencana OP besok)
P Lapor OK
Co anestesi
Puasa jam 00.00
Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam/ iv
Dari interna dapat terapi novorapid 3 x 8 unit
 28/8/18
S - Pasien mengeluh nyeri pada pinggan kiri. Gangguan berkemih (-)
berpasir (-) darah (-) mual (-) muntah (-) demam (-)
Tekanan darah :130/90 mmHg
O - Nadi : 82 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,6 º C
- KU : sedang
- KS : CM

Status urologis
Regio Costovertebra sinistra : nyeri tekan (+), nyeri ketok (+), bulging (-),
ballotement (-)
Regio Suprapubis : tidak ada benjolan, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defance
Muscular (-)
Regio Genetalia Eksterna : dalam batas normal
A batu ureter 1/3 proksimal (S), hidronefrosis ren (S)

P URS (rencana OP hari ini)

Instruksi post op :
 Diet rendah purin
 Infus RL:nacl0,9 % = 2:3
 Ceftriaxon 2 x 1gr
 Gentamicin 2 x 80 mg
 Novalgin 2 x 1 amp
 BNO pasca op
 29/8/18
S Nyeri post OP (+)

O Tekanan darah :130/80 mmHg

- Nadi : 78 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 º C
- KU : sedang
- KS : CM
Status urologis
Regio Costovertebra sinistra : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), bulging (-), ballotement (-)
Regio Suprapubis : tidak ada benjolan, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defance Muscular (-)
Regio Genetalia Eksterna : terpasang kateter 18 F 2 cabang

A POD – 1 post URS + DJ Stent kiri

(Batu ureter 1/3 proksimal (S), hidronefrosis ren (S), Striktur ureter distal
kiri, DM )

P Diet rendah purin

Infus RL:nacl0,9 % = 2:3
Ceftriaxon 2 x 1gr
Gentamicin 2 x 80 mg
Novalgin 2 x 1 amp
 30/8/18
S Keluhan -

O Tekanan darah :130/80 mmHg

- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,6 º C
- KU : membaik
- KS : CM
Status urologis
Regio Costovertebra sinistra : nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), bulging (-), ballotement (-)
Regio Suprapubis : tidak ada benjolan, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defance Muscular (-)
Regio Genetalia Eksterna : terpasang kateter 18 F 2 cabang

A POD – 2 post URS + DJ Stent kiri

(Batu ureter 1/3 proksimal (S), hidronefrosis ren (S), Striktur ureter distal
kiri, DM )

P Diet rendah purin

Aff kateter
Aff infus
Cefixime 2x200 mg
As mefenamat 3 x 500 mg (kp)
Boleh pulang
Aff DJ 3 minggu setelah Op
BNO post Op
Tampak double J stent terpasang
pada ureter sinistra.
Batu radioopaque sudah tidak ada
Anatomi
 Sama dengan pielum, dinding ureter mempunyai lapisan otot
yang kuat yang dapat menyebabkan kontraksi hebat disertai
nyeri sangat hebat.

Tempat-tempat penyempitan yang dimaksud adalah :

 Perbatasan pelvis renalis - ureter (pelvi-ureter junction).
 Tempat ureter menyilang arteri iliaka di rongga pelvis.
 Saat masuk ke dalam vesica urinaria.
Urterolithiasis
Ureterolithiasis adalah kalkulus atau batu
di dalam ureter. Batu ureter pada
umumnya berasal dari batu ginjal yang
turun ke ureter. Batu ureter mungkin
dapat lewat sampai ke kandung kemih dan
kemudian keluar bersama kemih.
 Untuk kepentingan Untuk kepentingan radiology,

pembedahan ureter dibagi dibagi 3 bagian :

menjadi 2 bagian :  1/3 proksimal : dimulai dari pelvis

 Ureter pars abdominalis : yang renalis sampai batas atas sacrum.

berada dari pelvis renalis sampai  1/3 medial : dimulai dari batas
menyilang vasa iliaka. atas sacrum sampai batas bawah

 ureter pars pelvika : mulai dari sacrum.

persilangan dengan vasa iliaka  1/3 distal : dimulai dar batas

sampai masuk ke kandung kemih. bawah sacrum sampai masuk ke

kandung kemih.
I.Ureter 1/3 proximal

II.Ureter 1/3 tengah

2
\
III.Ureter 1/3 distal
Epidemiologi
Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan
peningkatan jumlah penderita batu saluran kemih yang mendapat
tindakan di RSUP-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke tahun mulai 182
pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002,
peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat
pemecah batu ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave
lithotripsy) yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan.
Laki-laki : wanita= 2:1.
Batu kalsium dan asam urat lebih banyak diderita laki-laki, sedangkan
insidensi batu struvit tinggi dialami wanita. (3) Analisis jenis batu
berdasarkan kelompok umur: kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam
urat 60-65 tahun dan batu struvit 20-55 tahun.
 Etiologi
 Gangguan aliran urin  Dehidrasi
 Gangguan metabolisme ◦ Kurang minum, suhu lingkungan
tinggi
Menyebabkan ekskresi
kelebihan bahan dasar batu  Benda asing
◦ Hiperkalsiuria ◦ Fragmen kateter, telur
sistosoma
◦ Hiperuresemia
◦ Hiperparatiroidisme  Jaringan mati (nekrosis papil)
 Infeksi saluran kemih oleh  Multifaktor
mikroorganisme berdaya ◦ Anak di negara berkembang
membuat urease ◦ Penderita multitrauma
 Batu idiopatik
Faktor - faktor
 Faktor ekstrinsik :
1. Geografi Faktor instrinsik :
2. Iklim dan 1. Umur
temperatur 2. Jenis kelamin
3. Pekerjaan 3. Herediter
4. Asupan air
5. Diet
6. Kebiasaan
menahan BAK
Patofisiologi
 Teori pembentukan batu
1. Teori intimatriks
2. Teori supersaturasi
3. Teori presipitasi – kristalisasi
4. Teori berkurangnya faktor penghambat
5. Teori infeksi
Komposis batu
 Batu kalsium
Banyak faktor yang mempengaruhi availibilitas kalsium dalam
larutan, termasuk kompleksasi dengan sitrat, fosfat,dan sulfat.
Peningkatan monosodium urat dan penurunan pH urin
mengganggu kompleksasi ini,dan oleh karena itu menginduksi
agregasi kristal.
 Batu Oksalat
 Batu fosfat
 Batu asam urat
Asam urat relatif tidak larut di dalam urin sehingga pada
keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat,
dan selanjutnya membentuk batu asam urat.
 Batu struvit
Diagnosis
Anamnesis
 Rasa Nyeri
 Demam
 Infeksi (Berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di
proksimal sumbatan.)
 Hematuria dan kristaluria
 Batu kecil (Bisa tidak bergejala dan dapat keluar sendiri bersama air seni.)

Batu berukuran besar atau menyumbat ureter, pelvis renalis, tubulus

renalis menimbulkan sumbatan aliran air seni, gejalanya antara lain :
 Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)
 Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam urin
yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi saluran
kemih
 Hidronefrosis
 Retensi urin
 Gejala iritatif
Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan
nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra,
teraba ginjal pada sisi sakit akibat
hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal,
retensi urin.
Pemeriksaan lab
 Batu yang tidak bergejala, diketahui secara tidak sengaja pada
urin rutin (pH, BJ, sedimen) untuk menentukan hematuri,
leukosituri, kristaluria
 Lab darah : darah rutin (hb, ht, leukosit, trombosit) kadar
kalsium, sistin, asam urat. Pemeriksaan darah lengkap, dapat
menentukan kadar hemoglobin yang menurun akibat
terjadinya hematuria. Bisa juga didapatkan jumlah lekosit yang
meningkat akibat proses peradangan di ureter
 Kultur urin : menunjukkan adanya pertumbuhan kuman
pemecah urea
 Faal ginjal : mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan
persiapan IVP
 Kadar elektrolit : mencari faktor penyebab timbulnya BSK
Radiografi
 Foto polos abdomen
 IVP
 USG abdomen
 CT Scan
 Penatalaksanaan
 Medikamentosa : Indikasi : batu berdiameter < 5 mm, diharapkan batu dapat keluar
tanpa intervensi medis.

cara : mempertahankan keenceran urine dan diet makanan tertentu yang merupakan
bahan utama pembentuk batu (kalsium) yang efektif mencegah pembentukan batu atau
meningkatkan ukuran batu yang ada.
Pengobatan Medik Selektif dengan Pemberian Obat-obatan
 Analgesia untuk meredakan nyeri dan mengusahakan batu keluar sendiri secara spontan.
 Propantelin untuk mengatasi spasme ureter.
 Kolik: injeksi spasmolitik: atropine 0.5 – 1 mg i.m untuk dewasa.
 Infeksi: antibiotic kotrimoksazol 2 x 2 tablet atau amoksisilin 500 mg peroral 3 x sehari
untuk dewasa. Atau golongan lain. Contohnya pada batu struvit
 Obat diuretik thiazid (misalnya trichlormetazid) : mengurangi pembentukan batu yang
baru.
 Kalium sitrat 20 mEq tiap malam/minum jeruk nipis atau lemon sesudah makan malam
 meningkatkan kadar sitrat di dalam air kemih
 Allopurinol : mengurangi pembentukan asam urat
Tindakan :
ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proximal, atau menjadi
fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.

Indikasi :
 Batu di dalam pelvis renalis atau bagian ureter paling atas yang berukuran
≤ 2.5 cm
 Fungsi ginjal masih baik

Kontraindikasi
 Gangguan koagulasi
 Kehamilan
 Aneurisma aorta
 ISK yang tidak terobati
 Gambaran batu dengan ESWL tak mungkin
 Obstruksi traktus urinarius besar
 PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy): mengeluarkan
batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara
memasukan alat endoskopi ke sistem kalies melalui
insisi pada kulit. Batu dikeluarkan atau dipecah dahulu
menjadi fragmen kecil.
 Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu
uretra dengan memasukan alat pemecah batu
(litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu
dikeluarkan dengan evakuator Ellik. Indikasi untuk
batu <3cm
 Ureteroskopi atau uretero-renoskopi (URS) :
memasukan alat ureteroskopi per-uretram. batu yang
berada di ureter / sistem pelvikalises dipecah melalui
tuntunan ureteroskopi ini.
 Ekstrasi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan
menjaring melalui keranjang Dormia.
Tindakan operasi
 Nefrolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang berada
di dalam ginjal
 Ureterolitotomi : operasi terbuka untuk mengambil batu yang
berada di ureter

Indikasi operasi:
Batu > 20 mm
 Obstruksi sedang / berat
 Batu di saluran kemih proksimal
 tidak tersedia alat litotripsor, ESWL
 batu ginjal di kaliks bila sudah hidrokaliks
 gangguan fungsi ginjal
 batu pelvis yang menyebabkan hidronefrosis, infeksi, nyeri hebat
 konservatif tidak berhasil (6-8 minggu)
Komplikasi
Perjalanan penyakit
 obstruksi : di ginjal dan ureter membuat hidronefrosis
pionefrosis, kegagalan fungsi ginjal, uremia karena gagal
ginjal total.
 infeksi sekunder, iritasi berkepanjangan pada
urothelium yang menyebabkan tumbuhnya keganasan
berupa karsinoma epidermoid, urosepsis.
Akibat terapi
 Post ESWL : petechiae pada pinggang, hematuri, kolik
renal akibat gerakan pasase fragmen batu, renal atrofi
pada pasien gangguan renal vascular / aterosklerotik
berat, hipertensi akibat hematom perinephric yang
luas
Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari
faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan
adanya infeksi serta obstruksi.

Pada pasien dengan batu yang ditangani

dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari
batu, sisanya masih memerlukan
perawatan ulang karena masih ada sisa
fragmen batu dalam saluran kemihnya.
THANKYOU