MEDIO INTENO

AGUA Y ELECTROLITOS

Dr: Lenier León B

Esp. Medicina Interna
 En un adulto, el agua constituye el 60 % del
peso corporal, a lo que se denomina el Agua
Corporal Total (ACT).
El niño tiene una proporción mayor de agua,
esta llega a constituir hasta 75 % del peso
corporal en los recién nacidos. La cantidad total
de agua está influida por la cantidad total de
grasa, ya que esta última apenas tiene agua, y
por tanto a más grasa, menos agua; esto hace
que la proporción de agua en la mujer sea
menor que en el hombre.
Aproximadamente las dos terceras partes (2/3)
del ACT, es intracelular y la tercera parte
restante (1/3), del agua corporal total es
extracelular.
De este ultimo un cuarto (1/4) se encuentra en
plasma y los tres cuartos (3/4) restantes en el
liquido intersticial.
El agua y las sustancias disueltas en ella realizan
un continuo recorrido por los tres
compartimentos
−intracelular, intersticial y vascular− llevando a
la célula el oxígeno y las sustancias nutritivas
que esta necesita y arrastrando los productos de
desecho.
 Desplazamiento del agua entre los
espacios intracelular y extracelular
El desplazamiento del agua entre estos espacios
está determinado por la diferencia de
concentración de solutos osmóticamente activos a
cada lado de las membranas celulares.
Los principales determinantes de la osmolalidad
plasmática son el Na con sus aniones
acompañantes, la glucosa y la urea.
Cuando la osmolalidad de un compartimiento
disminuye, el agua se desplaza al compartimiento
de mayor osmolalidad con el objeto de igualar las
diferencias de osmolalidad.
Osmolalidad normal:
Sérica: 285 a 295 mosm/l
Urinaria: H: 767 a 1 628 mosmo/l
M: 433 a 1 146 mosm/l

Cálculo de la osmolalidad plasmatica:

Osmolalidad plasmática =
2 × Na (mEq/L) + glucosa (mg/dL)/ 18 + urea (mg/dL)/6
La denominada osmolalidad efectiva es una
medida del movimiento de agua a través de
membranas semipermeables; está determinada
por los solutos que no penetran libremente en
las células y que son capaces de crear un
gradiente osmótico.
Estos solutos son el sodio y sus aniones
acompañantes y la glucosa. La osmolalidad
efectiva se calcula mediante la siguiente fórmula:

2 x Na (mEq/L) + glucosa(mg/dL) =285 mOsm/kg

18
Un aumento de la osmolalidad efectiva suele
traducir la existencia de un estado de
deshidratación.
Mientras que un descenso generalmente indica
la presencia de hiperhidratación.
 BALANCE HIDROMINERAL:

Relación existente entre los aportes de agua y

electrolitos, que recibe el cuerpo y los egresos
de los mismos.
Cuando el aporte es mayor que los egresos el
balance se llama balance positivo, y cuando los
egresos son mayores se llama negativo.
Ganancias o ingresos de los líquidos del cuerpo.
Los líquidos compuestos de agua y de
electrólitos en diversas proporciones se
adquieren por diversas formas.
Formas de ganancia de agua y electrólitos:
- Agua y líquidos ingeridos.
- Comida.
- Alimentación por sonda.
- Alimentación parenteral.
- Alimentación rectal.
El ingreso del agua es aproximadamente 2,5 L al
día, distribuidos de la siguiente forma:
1. Agua visible (agua propiamente dicha y de los
alimentos líquidos): 1 200 mL.
2. Agua de los alimentos sólidos: 1 000 mL.
3. Agua no ingerida, metabólica o de oxidación:
300 mL.
La obtención de agua pura no ingerida es posible
por:
− Oxidación de los alimentos.
− Oxidación de los tejidos del cuerpo.
 Pérdidas o egresos de los líquidos del cuerpo.
Las pérdidas se equiparan a los ingresos; por
tanto, normalmente, también son alrededor de
2,5 L en 24 h, distribuidas de la siguiente forma:
1. Perspiración insensible o imperceptible: 1 000
mL, de los cuales unos:
- 400 mL se pierden por la respiración y
- 600 mL a través de la piel.
2. Heces fecales: 100 mL.
3. Orina: 1 400 mL.
 CALCULO DEL BALANCE HIDROMINERAL.
BH (24 horas) = Ingreso – Egreso.
BH (acumulado) = BH diario + BH anterior.
INGRESOS EGRESOS

Agua visible 1 200 ml Respiración 400 ml

Piel 600 ml

Alimentos solidos 1 000 ml Heces fecales 100 ml

Agua de Oxidación 300 ml Orina 1 400 ml

Total 2 500 ml Total 2 500 ml

INGRESOS – EGRESOS = 2 500 – 2 500 = 0 ml

BALANCE HIDRICO.

Positivo
Ingresos > Pérdidas

Neutro
Ingresos = Pérdidas

Negativo
Ingresos < Pérdidas
INGRESOS:
- Vía oral.
- Vía E.V. (excepción de glóbulos y sangre)
- Agua endógena: 5 ml / kg.
9 ml / kg (en estados
hipercatabólicos).

Necesidades diarias de electrolitos:

-Na+: 90 mEq/L
-K+: 75 mEq/L
EGRESOS:
• Pérdidas obligadas:
a). Diuresis. 1 400ml/24 h
Sodio: 100 mEq/día
Potasio: 50 mEq/día
(independientemente del volumen de diuresis)
b). Heces Fecales. 100 - 200 ml
Na+: 20 mEq/L
K+: 15 mEq /L
Diarreas (cuantificar aproximado)
diarreas liquidas Na+: 60 mEq/L
K+: 50mEq/L
c). Sondas y drenajes (cuantificar).
 Secreciones Gástricas :

Na K Cl HCO3
Volumen ml/24
Tipo de Secreción Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L
h
1500 30
Salival 2 – 10 20 – 30 8 – 18
(500-2000)
1500
Gástrico 9 – 116 0 – 32 50 – 150
(100-4000)
Duodenal 100-2000 140 5 80
Yeyunal 110 2–8 43 – 137
Ileal 100-9000 110 2–8 43 – 137 30
Colónica 60 30 40
Pancreático 100 – 800 113 – 185 3–7 54 – 95 115
Biliar 50 – 800 131-160 3 – 12 89 – 180 35
EGRESOS: (cont)
• Pérdidas insensibles: 15 ml / kg
9 ml / kg ( piel)
6 ml / kg ( pulmones)
9 ml / kg ( en pacientes
ventilados )
y ( 0 electrolitos)
• Fiebre.
Resumen
1. Las diferencias anormales entre la ganancia y
la pérdida de líquidos corpóreos son las
responsables de la mayor parte de los trastornos
del equilibrio líquido en la clínica.

2. Las vías por las cuales el agua y los

electrólitos se pierden son más numerosas que
aquellas por las que estos se obtienen.
3. El estado del equilibrio líquido en una persona
sana puede apreciarse comparando el volumen del
líquido ingerido y el volumen de la orina, pero esta
regla no es aplicable a los enfermos, ya que en la
enfermedad, cuando cesa o disminuye la toma de
alimentos o líquidos, las pérdidas sobrepasan los
ingresos.
4. Los líquidos perdidos por el cuerpo varían
ampliamente en su composición electrolítica; por lo
tanto, el volumen y la fuente de la pérdida de los
mismos son importantes en la valoración del estado
clínico del paciente.
 BALANCE HIDROMINERAL:
m2sc = 0,012 x peso en libras ó 0,026 x Kg

 Necesidades diarias de agua: 25 – 35 ml/kg +

pérdidas concurrentes.
 Necesidades de agua en la insuficiencia renal:
10 – 14 ml/kg/día más las pérdidas.
 Necesidades diarias de agua en un paciente
sobrehidratado: 10 - 20ml/kg/dia ó 0,6ml/kg/h.

-Diuresis diaria. 1ml x kg x h (1 500ml diarios).

Ritmo diurético =1 500 e/ kg e/ h (v/n 0,5 a 1)
-Agua endógena:
4ml x kg/24h ó 0,3 ml x kg x h

-Perdidas insensibles:
14 ml x kg/24h ó 0,6 ml x kg x h

-Perdidas insensibles por fiebre:

1ml x kg x h de fiebre de 38o
2ml x kg x h de fiebre de 39 - 40o
3ml x kg x h de fiebre de más de 40o
-Polipnea:
24 - 29. _______________ 0.1ml x kg x h.
30 - 34. _______________ 0.2ml x kg x h.
más de 35 ____________ 0.3ml x kg x h.

-Operados:
1ml x kg x h de tiempo quirúrgico.
0.5ml x cada compresa.
Abdomen abierto: 2ml x kg x h.
-Quemados:
1 ml x ( % de quemaduras) x Kg.
-ACT = 60% del peso corporal en kg = 0,6 x Kg
Ej: pte deshidratado, con 70 kg de peso y 160
mmol/L de sodio plasmático.
ACT = 60 x 70 = 42 L
100

ACT1 (42 L) x Na (140) = ACT2 (x) x Na2 (160)

X = 42 L x 140 = 36,7
160
Por lo tanto 42 L - 36,7 L = 5,3 L de agua que ha
perdido el paciente.
-ACT:
ACT = (0,6 x Kg) x (Na actual - 140) / 140

Ej: en un paciente de 75 Kg que presenta una

natremia de 154 mmol/L seria:

Déficit de agua en litros =

(0,6 x 75) x (154 - 140)/140 = 4,5 L
Valores normales de Electrolitos en plasma
Necesidades diárias de Eletrólitos.
Sódio. 1 - 2 meq/kg
Potásio. 1 meq/kg
Cloro. 1 - 2 meq/kg
Cálcio. 0,3 - 0,5 meq/kg
Magnésio. 0,3 meq/kg
Calculo del déficit de electrolitos para 24 horas.

• Na (déficit)= (Na normal – Na actual) x Kg x 0.2

•K (déficit) = (K normal – K actual) x Kg x 0.4

• Ca (iónico) = 97.2 por Ca total / Proteínas totales

(g/l) + 116.7

• Ca (iónico) = 878 por Ca total / 15.04 albúmina

(g/l) + 1053
Composición iónica de los principales
compartimientos hídricos corporales.
REGLAS PRACTICAS

1- Por el sudor se pierde eminentemente agua.

2- Las secreciones gástricas están compuestas
por H+ y K+ fundamentalmente.
3- Las fístulas biliares y pancreáticas son
perdedoras de HCO3- y cursan con acidosis
metabólica importante.
4- La hiperemesis gravídica cursa con alcalosis
metabólica hiporpotasémica.
Importancia de la concentración electrolítica en los
líquidos del organismo.

 Mantienen la Electroneutralidad del medio. La

suma de cationes es igual a la de aniones
(+155/-155).
 Mantienen la Presión Osmótica.
(285-295mmol/L).
Existe un equilibrio hidroelectrolítico en los diferentes
espacios (Na+, catión más importante en el medio
extracelular).
 Mantienen el Equilibrio Acido-Base. Fluctuación
normal del pH: 7,35 - 7,45.
 ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
HÍDROMINERAL
Las alteraciones del equilibrio hídrico son de dos
tipos:
1. Desequilibrio hídrico por defecto:
deshidratación.
2. Desequilibrio hídrico por exceso:
hiperhidratación.
CLASIFICACIÓN DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERALES.

I) Trastornos del Agua y del Sodio (no existen por

separado)
A) Síndromes de Contracción del Líquido Extracelular:
(la más frecuente)
1. Hipertónica
2. Hipotónica
3. Isotónica (90% de los casos)
B) Síndromes de Expansión del Líquido Extracelular:
Intoxicación hídrica hiperhidratación.
1. Hipertónica
2. Hipotónica (es muy frecuente como yatrogenia médica)
3. Isotónica
C) Hiponatremia Dilucional
D) Síndrome de Secreción Inadecuada ADH
II) Trastornos del Potasio
1. Hipopotasemia
2. Hiperpotasemia.
III) Trastornos del Calcio
1. Hipocalcemia
2. Hipercalcemia
IV) Trastornos del Magnesio:
1. Hipomagnesemia
2. Hipermagnesemia
V) Trastornos de los Fosfatos
1. Hipofosfatemia
2. Hiperfosfatemia
 Clasificación de los trastornos del agua y del
sodio
a) De acuerdo a su intensidad:

Leve: Perdida del 5 - 10% del agua total

( 2% peso corporal)
Moderada: Perdida del 10 - 20% del agua total
(de 2 a 6% peso corporal).
Severa: Perdida de más del 20% del agua total
( > 6% peso corporal)
b) Clasificación clínica:

Leve: Sed ligera, Hemodinamicamente

estable, diuresis normal o ligeramente
disminuida, no pliegue cutáneo.
Moderada: Sed, paciente decaído pero
irritable, respiración rápida, oliguria, pulso
rápido, TA tiende a bajar, pliegue cutáneo de
retracción lenta < 2 seg, globos oculares
hundidos.
Severa: Paciente somnoliento, pálido, frío,
sudoroso, lengua muy seca, signos de shock,
pliegue cutáneo que dura > 2 seg y
oligoanuria.
c) Clasificación de acuerdo a su calidad

 Mixta o isotónica
 Hipotónica
 Hipertónica
Síndromes de Contracción del
Líquido Extracelular.
Respuesta cardiovascular y renal a la reducción de volumen.
 DESHIDRATACION HIPERTONICA.

Se pierde más H2O que Na+.

El agua va del espacio intracelular al
extracelular, disminuyendo el volumen
intracelular, originando como síntoma la Sed.
Etiología.
a) Aporte insuficiente de agua.
b) Diabetes insípida.
c) No reposición de pérdidas insensibles
d) Nutrición parenteral total sin aporte de
agua.
e) Hiperventilación pulmonar.
f) Vómitos y diarreas.
Clínica:
• Sed (síntoma más importante, pues su presencia diferencia
una deshidratación hipertónica de hipotónica)
• Oliguria-Anuria (tempranas)
• Astenia y apatía
• Fiebre
• Piel y Mucosas secas y calientes (pliegue acorchado)
• Taquicardia (tardía)
• Hipotensión arterial (tardía)
• Shock (tardío)
• Sensorio: Irritabilidad/Letargo
• Deshidratación inaparente
Diagnóstico.
• -Hemoglobina y Hematocrito aumentados
(hemoconcentración)
• -Urea aumentada
• -Ionograma: Na+ elevado (> 145mEq/L)
 DESHIDRATACION HIPOTONICA.
Se pierde más Na+ que H2O:
El agua va del espacio extracelular al
intracelular, originando edema cerebral (no sed).
Etiología.
a) Vómitos y diarreas
b) Sudoraciones profusas
c) Insuficiencia Suprarrenal Crónica
d) Diuréticos
e) Nefritis perdedora de sal
f) No ingestión de sal
Clínica
• NO Sed
• Diuresis normal/ligeramente disminuida
• Piel (húmeda y caliente), Mucosas secas
• Signo del pliegue marcado
• Astenia marcada, apatía y debilidad muscular
• Taquicardia y taquipnea
• Hipotensión arterial (temprana)
• Shock (temprano)
• Sensorio deprimido
Diagnóstico.
• Hemoglobina y Hematocrito normales o
disminuidos
• Urea normal o disminuida
• Ionograma: Na+ disminuido (< 135mEq/L)
 DESHIDRATACION ISOTONICA.

Pérdida de H2O y Na+ por igual: agua del

espacio intracelular al extracelular.
La concentración de Na+ en el Ionograma es
normal (135-145mEq), aunque globalmente esté
descendido.
Etiología.
a) Vómitos y diarreas
b) Oclusión intestinal (secuestro)
c) Fístulas intestinales
d) Hidratación insuficiente
e) Insuficiente ingestión de agua y sodio
f) Cetoacidosis diabética
Clínica
1. Sed ó No Sed
2. Oliguria/Anuria (marcada)
3. Fiebre
4. Piel y Mucosas secas (signo del pliegue)
5. Astenia y apatía
6. Taquicardia
7. Hipotensión arterial
8. Shock
9. Sensorio letárgico
Diagnóstico.
• Hemoglobina y Hematocrito normales o
aumentados (hemoconcentración)
• Urea aumentada
• Ionograma: Normal (135-145mEq/L)
Algoritmo diagnóstico ante una reducción de volumen.
1. Hallazgos de laboratorio en los desequilibrios hídricos.

Desorden Proteínas Sodio Hb Hct RCC MCV MCHC

Totales g/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l
Rango normal h. 65-82 132-152 8.7-11.2 40-48 4.5-6.1 82-93 320-360
m. 7.4-9.9 36-42 4.1-5.3 300-340
Deshidratación       
hipotónica
Deshidratación  n    n n
Isotónica*
Deshidratación       
hipertónica
Sobrehidrat.       
hipotónica
Sobrehidrat.  n    n n
isotónica
Sobrehidrat.       
hipertónica
RCC: Conteo de células rojas.
MVC: Volumen corpuscular medio.
MCHC: Concentración de hemoglobina
corpuscular media.
• Si la deshidratación isotónica es secundaria a
pérdida de sangre, la HB, Hct y RCC se mantienen
normales
HIDRATACION DEL PACIENTE
Primer día de hidratación:
1) Paciente no conocido
Si no está deshidratado se comienza con 1.500mL/m2/día
y si esta deshidratado se determina el grado y en
dependencia de esta será el volumen de hidratación,
teniendo en cuenta que la SC = Peso (lb) x 0.012.
-Se debe comenzar con Suero fisiológico y no Dextrosa
pues esta ultima difunde rápido al espacio intersticial e
intracelular mejorando la deshidratación pero no el
estado hemodinámico.
-Si no hay Suero fisiológico se toman 1 000ml de
Dextrosa y se le añaden 2 amp de NaCl = Glucofisiologico.
 -El K( amp 25mg) se pone cuando el paciente
comienza a orinar. No se deben administrar más de
2 amp por frasco de 500 o 1 000ml y no más de
200 mEq/día.
El K a pasar se calcula: K normal – K paciente por
60% del peso corporal.
-Se debe monitorizar TA, pulso, P.V.C y diuresis
(oligoanuria: < 30ml/h).
-En caso de que se transfundan glóbulos se debe
poner 1 amp de Gluconato de calcio por cada
500ml de glóbulos para evitar fenómenos
hemorrágicos.
2) Paciente conocido.
Si lo veo por primera vez comienzo igual que
con el paciente no conocido y si ya lo vengo
hidratando se trata según el calculo del balance
hidromineral.
Segundo día de hidratación en adelante: En
este caso se debe tener el cuenta el balance
hidromineral de acuerdo a los aportes y
perdidas del día anterior y se calcula según hoja
de balance hidromineral.
Existen dos procesos que necesitan agua para
eliminar y son la eliminación de urea y otras
sustancias de desechaos por los riñones y la
perdida de calor a través de la piel y la
respiración.