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Neutropenia Febril

en Pediatria
Tutor: Residentes de 3er Nivel
Dr. Alix Daniel Herrera Moreno Francys
Sánchez Mildre
Manejo del paciente Neutropenico Febril

La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos


sanguíneos. Los neutrófilos (granulocitos) son la principal defensa del cuerpo contra
las infecciones bacterianas y micóticas.

El límite inferior normal del recuento de neutrófilos es de 1.500/μL en individuos


de raza blanca y algo más bajo en los de raza negra (alrededor de 1.200/μL). La
gravedad de la neutropenia se relaciona con el riesgo relativo de infección:

 Leve (1.000-1.500/μL)
 Moderado (500-1.000/μL)
 Grave (< 500/μL)
Manejo del paciente Neutropenico Febril
Cuando el recuento de neutrófilos desciende a < 500/μL, la flora
microbiana endógena (p. ej., de la boca o el intestino) puede provocar
infecciones. Si el recuento cae a < 200/μL, la respuesta inflamatoria
puede ser silenciada y es posible que no ocurran los hallazgos
inflamatorios habituales de leucocitosis o glóbulos blancos en la orina o
en el sitio de la infección. La neutropenia aguda y grave, en particular si
está presente otro factor (p. ej., cáncer), también altera el sistema
inmunitario y puede conducir a infecciones rápidamente fatales.
Manejo del paciente Neutropenico Febril

Los pacientes con enfermedad maligna y neutropenia no tienen una


respuesta inflamatoria adecuada ante la presencia de agentes
infecciosos, por ello la definición de fiebre es distinta.

En estos casos se considera fiebre cualquiera de las


situaciones siguientes:

• Una toma aislada de temperatura oral ≥ 38,3º C


• Temperatura ≥ a 38º C por ≥ 1 hora.
Manejo del paciente Neutropenico Febril

La causa de la fiebre puede no ser


identificada en el 60 a 70% de los casos.
Manejo del paciente Neutropenico Febril
Clasificación de Riesgo
Alto riesgo:
 VAN ≤ 100 células/mm3 Neutropenia
 Neutropenia a > de 10 días
 Foco clínico evidente de infección
 Presencia de compromiso hemodinámico
 Enfermedad maligna no controlada o en recaída.

Bajo riesgo:
 VAN ≥ de 500 células/mm3
 Neutropenia < de 7-10 días
 Ausencia de foco clínico evidente de infección
 Ausencia de compromiso hemodinámico
 Enfermedad maligna controlada o en remisión.
Manejo del paciente Neutropenico Febril
Evaluación inicial Realizar en todos los
pacientes:
• Examen físico detallado.
• Hematología completa.
• Reactantes de fase aguda
• Química sanguínea
• Examen simple de orina.
• Examen de heces en fresco.
• Hemocultivo
• Urocultivo.
• Cultivo de secreción faríngea.
• Radiografía de tórax.

Realizar en algunos pacientes: • Análisis


microbiológico de secreciones. • Biopsia por aspiración de lesiones
de piel (Citología, Gram y Cultivo). • Coprocultivo. • Análisis de
líquido cefalorraquídeo. • Ecosonograma abdominal. • Radiografías
de senos paranasales. • Estudios de TAC o RMN.
Manejo del paciente Neutropenico Febril

Escenario I:
Fiebre sin neutropenia

Escenario II:
Neutropenia sin fiebre y sin foco clínico evidente de infección

Escenario III:
Neutropenia con fiebre y sin foco clínico evidente de infección

Escenario IV:
Neutropenia con fiebre y con foco clínico evidente de infección
Tratamiento Antimicrobiano
Neutropenia Febril
Todo paciente con un VAN < de 500 células/mm3 asociado a fiebre con o sin foco clínico
evidente de infección debe ser hospitalizado para recibir tratamiento endovenoso.

Las infecciones por gérmenes Gram negativos aerobios son los más frecuentes y siempre deben ser
cubiertos

Los gérmenes Gram positivos aerobios deben ser consideradas en pacientes con:
• Catéteres permanentes
• Evidencia de lesiones cutáneas
• Presencia de neumonitis
• Presencia de hipotensión
• Tratamiento con quimioterapia agresiva
• Tratamiento profiláctico con quinolonas
• Cuando exista documentación microbiológica
previa al inicio del tratamiento.
Tratamiento Antimicrobiano
Neutropenia Febril
Las infecciones por gérmenes anaerobios deben ser consideradas en pacientes con:
• Lesiones periorificiales (bucales, nasales o perianales)
• Compromiso intraabdominal
• Lesiones en piel con necrosis.

Las infecciones micóticas invasivas no ocurren por lo


general al inicio del proceso febril.

Las infecciones por virus, por mycobacterias o por


parásitos son mucho menos frecuentes, pero deben
considerarse según sea el caso
Neutropenia Febril Sin
Foco
Tratamiento Antimicrobiano
Neutropenia Febril sin foco

Los esquemas antimicrobianos iniciales generalmente deben incluir un betalactámico con


actividad para microorganismos Gram negativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa como
monoterapia o combinado con aminoglucósido (por sinergia)

• Ceftazidima o Cefepima ± Aminoglucósido


• Piperacilina/Tazobactam ± Aminoglucósido
• Meropenem o Imipenem ± Aminoglucósido
Tratamiento Antimicrobiano
Neutropenia Febril Sin foco

La inclusión de cobertura con el uso de glucopéptidos para bacterias


Gram positivas resistentes (Vancomicina o Teicoplanina) puede ser
al inicio del tratamiento o posteriormente.

Debe reservarse en las siguientes situaciones:

• Sospecha clínica de infección asociada a catéteres


• Presencia de foco clínico infeccioso evidente en piel
• Presencia de foco clínico infeccioso evidente en pulmón
• Hipotensión
• Tratamiento previo con quinolonas o con Trimetoprim/Sulfametoxasol
• Tratamiento con quimioterapia agresiva
• Colonización conocida por Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina y Cefalosporinas o
Staphylococcus aureus resistente a Oxacilina
• Hemocultivo positivo para bacterias Gram positivas antes de la identificación final o las pruebas
de susceptibilidad
• No respuesta después de 3-5 días de inicio del esquema antimicrobiano inicial
Tratamiento Antimicrobiano
Neutropenia Febril Sin Foco
La cobertura para bacterias anaeróbicas debe hacerse cuando exista
• Lesión periorificial (bucal, nasal o perianal)
• Compromiso intraabdominal
• Lesiones en piel con necrosis.

En estos casos se prefieren esquemas con


Piperacilina/Tazobactam, Imipenem o Meropenem.

Si se selecciona un esquema con Ceftazidima o Cefepima, debe asociarse Metronidazol o


Clindamicina ya que las cefalosporinas no cubren anaerobios.
Tratamiento Antimicrobiano
Neutropenia Febril Sin Foco
La cobertura para hongos con el uso de Anfotericina B (+/- Flucitocina), Anfotericina en
formulaciones lipídicas, Imidazoles o Equinocandinas (Caspofungina) debe plantearse en casos de:

• Persistencia de fiebre y neutropenia por más de 7 días


• Recurrencia de fiebre sin recuperación de la neutropenia
• Infiltrados pulmonares persistentes
• Inflamación o dolor facial
• Lesiones blanquecinas en cavidad bucal
• Demostración microbiológica de hongos
Tratamiento Antimicrobiano
Neutropenia Febril Sin Foco

La cobertura para virus se realizará indicando


• Aciclovir en casos de evidencia de infección por
Virus Herpes Simplex o Virus Varicela Zoster
• Ganciclovir en casos de evidencia de infección
activa por Citomegalovirus.

La cobertura con Trimetoprim/Sulfametoxasol se


realizará en casos de evidencia de infección por
Pneumocystis jiroveci.
Neutropenia Febril Con
Foco
Enfoque terapeutico del paciente con
cateter venoso central
Microorganismos frecuentes Primera Opción Segunda Opción

Staphylococcus coagulasa negativo Vancomicina + Cefepime + Vancomicina + Meropenem+


Staphylococcus aureus Aminoglucosido Aminoglucosido
Staphylococcus pyogenes Vancomicina + Vancomicina + Ceftazidima +
Enterobacterias piperacilina/tazobactam + Aminoglucosido
Pseudomonas aeruginosa Aminoglucósido

La complicación más frecuente es la bacteriemia, que


afecta al 3 a 4% de los catéteres centrales de corta
duración, el 20% de los de duración prolongada
Los datos que sugieren infección son la existencia de
inflamación, necrosis o supuración en el lugar de salida,
del trayecto subcutáneo
Infección del Tracto Respiratorio

El tratamiento es igual al asociado a catéter venoso central


Infección del Tracto Digestivo
La alteración de la mucosa gastrointestinal secundaria a la quimioterapia y/o radioterapia hace que
el tracto gastrointestinal sea un sitio frecuente de infección en los pacientes oncológicos.
Facilita el sobrecrecimiento de gérmenes habitualmente presentes en el aparato digestivo.

Microorganismos frecuentes Primera Opción Segunda Opción

Enterobacterias Vancomicina + Vancomicina + Cefepime+


Anaerobios piperacilina/tazobactam + Clindamicina
Pseudomonas aeruginosa Aminoglucósido
Vancomicina + Meropenem+
Aminoglucosido

Mucositis y Esofagitis
Otros agentes etiológicos a considerar:
C. albicans seguida por el HSV,
citomegalovirus (CMV) y bacterias
(especialmente, grampositivas)
Infección del Tracto Digestivo
Microorganismos frecuentes Primera Opción Segunda Opción

Enterobacterias Metronidazol + Cefepime + Piperacilina/Tazobactam +


Anaerobios Aminoglucósido Aminoglucósido
Pseudomonas aeruginosa Metronidazol + Ceftazidima + Meropenem + Aminoglucósido
Enterococcus spp. Aminoglucósido

Infecciones Intraabdominales
El diagnóstico de dichas infecciones requiere un alto
índice de sospecha ya que la fiebre, en muchas ocasiones,
es el primero y único signo de infección.

• Colitis pseudomenbranosa
• Tiflitis o enterocolitis necrotizante
• Candidiasis hepatoesplénica
Infección del Tracto Urinario
Microorganismos frecuentes Primera Opción Segunda Opción

Enterobacterias Piperacilina/Tazobactam ± Meropenem ± Aminoglucósido


Pseudomonas aeruginosa Aminoglucósido Cefepime ± Aminiglucósido
Enterococcus spp. Ceftazidima + Aminoglucósido Ciprofloxacina ± Aminoglucósido
Staphylococcus coagulasa negativo
Staphylococcus aureus

Las infecciones urinarias, en general, son poco


frecuentes en el paciente inmunocomprometido

La colonización urinaria por hongos es frecuente en


pacientes portadores de sondas vesicales y en los
que reciben antibióticos de amplio espectro.

• La presencia de candiduria en un paciente con fi


ebre y deterioro de la función renal es indicación
de tratamiento con anfotericina B i.v.
• La candiduria asintomática es indicación de
tratamiento con fluconazol.
Infección del Sistema Nervioso Central
Microorganismos frecuentes Primera Opción Segunda Opción

Enterobacterias Vancomicina + Cefepime + Vancomicina + Meropenem +


Pseudomonas aeruginosa Aminoglucosido Aminoglucosido
Streptococcus pneumoniae Vancomicina + Ceftazidima +
Staphylococcus coagulasa negativo Aminoglucósido

Las meningitis en los niños con cáncer son


raras, pero cuando se presentan van asociadas
con una elevada morbimortalidad.

El factor de riesgo más frecuente de desarrollo


de meningitis es la manipulación
neuroquirúrgica
Pautas de tratamiento antibiótico en Pacientes pediátricos hospitalizados. Hospital de Niños J.M. de los Ríos Servicio de Infectología.
Duración de la terapia antimicrobiana
La duración del tratamiento endovenoso debe ser individualizada y va a depender de:

• Valores del VAN: Como mínimo deben reportase dos ascensos consecutivos por encima de
500 células/mm3
• Identificación del foco clínico o bacteriológico: Ajustar días de tratamiento según el foco o
microorganismo aislado.
• Respuesta al tratamiento

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