FISIOPATOLOGÍA DEL

TRAUMA
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN

Trauma contuso
Deformación del globo ocular que depende de la
energía cinética del objeto y sitio del impacto.
Ocurren 4 fases de deformación:
• Compresión anteroposterior y elongación ecuatorial
• Descompresión
• Sobrerreacción
• Oscilaciones
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN
Trauma contuso
El resultado de la deformación rápida genera lesión
en sitios distantes al impacto como en el polo
posterior y vítreo:
• Commotio retinae
• Desprendimiento de vítreo posterior y de la base
• Tracción vitreorretiniana aguda que puede causar
diálisis y desgarros retinianos como:
 Desgarros en herradura
 Agujeros gigantes e irregulares
 Hemorragia vítrea y coroidea
FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN
Trauma penetrante:
• Lesión grande causa hipotonía y
hemorragia coroidea expulsiva con
extenso prolapso de contenido ocular –
muy mal pronostico
• Heridas pequeñas se autosellan con tejido
uveal y vítreo – buen pronostico
HISTOPATOLOGÍA DEL TRAUMA PENETRANTE

 En conejos:
• En los primeros 3 días, en el aspecto interno de la
herida hay un infiltrado de macrófagos y leucocitos
• La cicatrización inicia desde la epiesclera, pero a
los 6 días hay proliferación fibroblastica de la úvea
y el epitelio ciliar no pigmentado
• Fibroblastos proliferan en el vítreo encarcelado en
la herida y forman membranas que resultan en DR
a los 12 días
HISTOPATOLOGÍA DEL TRAUMA PENETRANTE

 ..continua
• El coagulo de sangre en la cavidad vítrea
gradualmente se dispersa y se absorbe
• En estadios tardíos (18 días a 3 meses) hay
hiperplasia del EPR.
• Se desarrolla un DR total con la retina
traccionada desde la membrana extendida
desde la herida
• Finalmente, el ojo se va a ptisis
HISTOPATOLOGÍA DEL TRAUMA PENETRANTE

 En monos:
• Es similar a los eventos acontecidos en conejos
• Excepto, después de los 8 días el vítreo no esta
unido a la retina posterior solamente anterior,
por lo que se forma una membrana marrón-
amarillenta detrás del coagulo de sangre
HISTOPATOLOGÍA DEL TRAUMA PENETRANTE

..continua
• El coagulo se hemolisa, fibrinolisa y sufre
organización fibroblastica y usualmente se
absorbe a las 10 semanas
• A las 10 semanas se extiende una membrana
desde la herida hacia la retina periférica
opuesta a la herida
HISTOPATOLOGÍA DEL TRAUMA PENETRANTE

• Se encuentran membranas epirretinianas a las

4-6 semanas
• Están compuestas por fibroblastos, células
similares a los miofibroblastos, macrófagos
HISTOPATOLOGÍA DEL TRAUMA CONTUSO

 En ojos de cerdos:
• Hiperemia inmediata en el sitio del impacto con
dilatación de los vasos coroideos anteriores e
infiltración de PMN
• Al final de la 1er semana estos cambios se
resuelven y hay infiltrado predominantemente
de macrófagos
HISTOPATOLOGÍA DEL TRAUMA CONTUSO

 ..continua
• Ruptura de vasos coroideos conlleva a
hemorragias subrretinales que se extienden al
vítreo a través de áreas de disrupción retiniana
• Al final de las 2 semanas, la sangre subrretinal
es reemplazada por una membrana fibrocelular
resultante de proliferación debajo del EPR
FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA
RESPUESTA DE CICATRIZACIÓN

• Sangre: importante elemento en la patogénesis

del DR traccional
• Laceración retinal: se debe acompañar de
hemorragia para causar DR
• La ruptura del cristalino es menos importante
en la patogenia de proliferación intravitrea
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Vitrectomia prevendrá el DR traccional por

remoción de sangre que estimule la
inflamación y la fibrosis
• Se ha visto que el tiempo ideal es 2 semanas
después del trauma
MANEJO QUIRÚRGICO DEL TRAUMA DEL
SEGMENTO POSTERIOR
OPCIONES DE MANEJO

Tiempo de la Cirugía:
• Controversial

• En los primeros 3 días-previene desarrollo de

membranas y fibrosis intraocular
• En los 10-14 días subsiguientes-menos riesgo
de hemorragia
OPCIONES DE MANEJO
Manejo de trauma no penetrante sin ruptura:
• Trauma contuso puede resultar en hemorragias
vítreas densas, lo que dificulta determinar si hay
daño retinal significante
• Estos pacientes requiere examinación cercana y
seguimiento, además de USG periódicos
• Se realiza vitrectomia si ocurre DR
• Si medios aclara, diferir cirugía
• Con opacidad persistente se puede realizar
vitrectomia 3 a 6 meses después
OPCIONES DE MANEJO

Manejo de trauma penetrante y ruptura de globo:

• En la fase aguda comúnmente se realiza cierre
primario de herida anterior y laceración escleral
• Vitrectomia usualmente después de los 10 a 14
días, se realiza antes cuando:
 Cuerpo extraño intraocular
 Endoftalmitis asociada con trauma penetrante
 DR agudo
OPCIONES DE MANEJO
Manejo de trauma penetrante y ruptura de globo:
• Cuando el fondo se puede observar solamente se
debe realizar monitoreo y seguimiento
• Semanas a meses después de la reparación
primaria, algunos pacientes puede desarrollar
complicaciones como:
 DR
 PVR
 Membrana ciclitica
 Opacificaciones vítreas persistentes
MÉTODOS QUIRÚRGICOS

Objetivos:
1. Aclarar opacidad de medios

2. Reparar desgarros y desprendimientos de

retina
3. Prevenir futuras complicaciones removiendo
cicatrización vítrea y hialoides posterior
4. Realizar bulto escleral profiláctico
MÉTODOS QUIRÚRGICOS

Cirugía de vítreo usualmente se realiza con un

sistema de 3 puertos:
1. Infusión intraocular de solución salina
balanceada
2. Endoiluminacion fibraoptica

3. Vitrector o fórceps intraocular o tijeras

MÉTODOS QUIRÚRGICOS
El primer paso es inserción de la infusión, seguido
secuencialmente si se necesita con:
• Lensectomia
• Vitrectomia
• Peeling de membrana
• Intercambio aire-fluido
• Fotocoagulación con endolaser
• Bulto escleral
• Inyección de gas intraocular
LOCALIZACIÓN DEL PUERTO DE INFUSIÓN
 Muy importante para
mantener el volumen durante
la vitrectomia
 Debe estar un área de
esclera sana
 Ojo afaco o se removera el
cristalino colocarlo 3 a
3.5mm posterior al limbo
 Si el cristalino se mantendrá
a 3.5-4mm
LENSECTOMIA

 Permite visibilidad de cirugía del segmento

posterior
 Permite acceso mas anterior para los
instrumentos cortantes
 Es muy común que exista catarata traumática
con lesiones serias y por la tanto, requiere
extracción
 Lo mas común es que se realice vía pars plana
VITRECTOMIA

 Meta: remover todas las opacidades vítreas

 El cortador de vítreo se sostiene en el vítreo
anterior con el puerto cortador dirigido
anteriormente
VITRECTOMIA
VITRECTOMIA
 Opacidad vítrea aguda: roja,
amarillenta o verdosa
 Sangre antigua es color
ocre-marrón
 El vítreo debe removerse
con mucho cuidado por el
riesgo de daño retinal
 Si hay hemorragia nueva
durante la infusión se debe
aumentar para ↑PIO
VITRECTOMIA

 Se debe eliminar bien la hialiodes posterior por

riesgo de contractura y reintervención
BANDAS VÍTREAS

 Etapa aguda: bandas blanquecinas (por

tracción vítrea)
 Con el tiempo: las bandas se vuelven mas
gruesas, densas y con proliferación de células
elásticas, que son la causa de diálisis y DR
MEMBRANAS PRERRETINALES

 Puede ocurrir como áreas plegadas o

representar un cuadro mas extensivo de PVR
 Se utiliza un gancho para sostener la
membrana, luego que se moviliza, se tracciona
suavemente paralelo a la superficie de la retina
para generar ‘peeling’
 Las membranas prerretinales generan serios
problemas cuando forman parte de PVR
SANGRE SUBRRETINAL
ENCARCELACIÓN DE RETINA

Puede generar: diálisis, desgarros y

desprendimiento
RETINOPEXIA

Después que se remueve el vítreo se debe:

 Aplicar el DR

 Desarrollar adhesiones coriorretinales

 Instilar tapón interno

 Colocar un bulto escleral

RETINOPEXIA
RETINOPEXIA
 Luego, endodiatermia bipolar unimanual se
aplica en la superficie retinal, principalmente
sobre el domo de retina sobre el liquido
subretinal
 Se debe realizar drenaje de liquido muchas
veces durante varios minutos
 Cuando retina esta aplicada se procede a
realizar fotocoagulación endolaser
BULTO ESCLERAL

Se utiliza para:
 Indentar las paredes del ojo

 Reducir la circunferencia interna del globo

 Soporte para la base del vítreo

 Prevención y manejo de DR traumáticos

BULTO ESCLERAL

 En ojos, que el vítreo persiste opaco al final de

los procedimientos, desgarros pequeño o
diálisis pueden estar ocultas por lo que se
coloca como profilaxis
BULTO ESCLERAL

 Si después de todos los pasos anteriores no se

encuentran desgarros, el ojo se puede dejar
lleno con líquido sino se coloca aire (4-7 días),
hexafluoruro de sulfuro SF6 (2 semanas) o
perfluropropano C3F8 (hasta 6 semanas)
BULTO ESCLERAL

 Aceite de silicón ofrece un tapón trasparente,

“permanente” para desgarros muy grandes o
que ya se les aplico gas
QUERATOPROTESIS TEMPORAL