ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R
DENGAN GANGGUAN SISTEM
KARDIOVASKULER AKIBAT
HIPERTENSI
 DISUSUN OLEH :

AGUSTINA SHANTY 16.054

INDAH OCTAVIANI 16.076
MELINDA SUGIH SUDANTO 16.080
MUSTOFA 16.083
RISMAWATI DEWI ARIFIN 16.091

KELAS III B
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 85 tahun
Alamat : Jl. Sriwijaya Raya no D8 Rt 05/ Rw 01
Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Tanggal pengkajian : 6 September 2018
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri
b. Status/Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan nyeri, nyeri bertambah saat pasien melakukan aktifitas
dan berkurang saat pasien tidak melakukan aktifitas. Nyeri dirasakan seperti
tertimpa benda berat, nyeri dirasakan di daerah kepala menjalar ke belakang
leher dengan skala nyeri 6 (0-10), nyeri dirasakan hampir setiap saat.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan memang mempunyai riwayat penyakit darah tinggi dari
ia berumur 40thn
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa di antara anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit menular (HIV,AIDS, TBC, dll) dan tidak ada yang
mempunyai penyakit keturunan seperti (Hipertensi, Diabetes, asma, dll).
e. Tinjauan Sistem
1) Keadaan umum : Composmentis
GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6
2) Integumen
Kulit bersih, warna kulit merata, tidak ada lesi dan edema, kulit kering,
turgor kulit normal ≤ 2 detik, tidak ada lesi, suhu 37°C, akral hangat.
3) System hemopoietik
Tidak terdapat perdarahan atau memar, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe.
4) Kepala
Bentuk kepala normosepal, rambut bersih, distribusi merata, warna
rambut putih, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada keluhan.
5) Mata
Bentuk mata simetris karena sejajar dengan pina, distribusi alis
merata, bulu mata ekstropion, Pupil pasien isokor, reflex cahaya terdapat
pupil miosis dan saat cahaya dijauhkan midriasis, otot-otot pergerakan bola
mata normal, pasien menggerakkan matanya dengan baik, pasien mampu
membaca dengan benar.
6) Telinga
Bentuk telinga simetris karena pina sejajar dengan kantus mata,
telinga terdapat terdapat sedikit serumen, membran timpani tidak dapat
memantulkan cahaya, tidak ada nyeri tekan, fungsi pendengaran tidak baik.
7) Mulut & tenggorokan
Bentuk bibir simetris karena naso labia sejajar dengan septum nasal,
mulut bersih tidak ada stomatitis, jumlah gigi 28 buah, terdapat karies digigi
geraham kanan, tidak ada pembesaran tonsil, fungsi pengecapan baik, ovula
berada ditengah dan bergetar saat bilang ‘aaa’, tidak ada keluhan.
8) Leher
Trakea berada ditengah, refleks menelan baik. Ketika dipalpasi tidak
ada pembesarn kelenjar tiroid dan limfe. Tidak ada nhyeri tekan.
9) Payudara
Payudara simetris, bersih, tidak ada pengeluaran air susu, puting
menonjol, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
10) Pernafasan
Bentuk hidung simetris ditandai dengan septum nasal sejajar dengan
naso labia, distribusi rambut hidung merata, tidak ada pembesaran polip,
tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak terdapat nyeri tekan pada sinus,
fungsi penciuman baik, bentuk dada normo chest, tidak tampak penggunaan
otot bantu pernafasan, tidak ada kelainan dinding dada, frekuensi nafas
20x/menit, trakea berada ditengah, vokal premitus normal getaran suara
sama antara kanan dan kiri, ekspansi paru seimbang, perkusi dada kanan ics
1-5 resonan, perkusi dada kiri ics 1-2 resonan, ics 3-5 dullness/pekak.
Auskultasi suara nafas normal tidak terdapat suata tambahan, kepatenan
jalan nafas baik.
11) Kardiovaskuler
Nadi teraba 63x/menit, tekanan darah 150/100mmHg bila klien sudah
makan obat hipertensi (Falsatran), terdapat peningkatan JVP setinggi 6cm di
atas sudut sternum , teraba denyut iktus kordis di mid klavikula , bunyi
jantung normal lubdub S1 dan S2 murni regular, tidak ada bunyi tambahan
seperti gallop dan murmur, saat diperkusi jantung dullness ics 3-6 kiri karena
ada pembesaran jantung, irama jantung regular, tidak yerdapat sianosis, CRT
< 2 detik, tidak terdapat edema.
12) Gastrointestinal
Bentuk abdomen datar, warna kulit merata, bising usus 9x/menit, saat
diperkusi kuadran kanan atas pekak karena terdapat hepar, perkusi kuadran
kiri atas kanan bawah dan kiri bawah timpani, tidak terdapat nyeri tekan
pada area abdomen
13) Perkemihan
Saat dipalpasi ginjal tidak terdapat nyeri, dan saat dilakukan perkusi
antara ginjal kanan dan kiri tidak nyeri, tidak ada distensi kandung kemih,
warna urine kuning jernih.
14) Genitoreproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan, tetapi menurut penjelasan pasien
mengatakan tidak ada keluhan pada genetalia
15) Muskuluskeletal
Bentuk tulang belakang tidak mengalami lordosis
• Ekstremitas atas
Bentuk tangan simetris antara kanan dan kiri, jumlah jari lengkap, tidak
terdapat deformitas, ROM aktif pasien mampu menggerakkan fleksi,
ekstensi, pronasi, supinasi, abduksi, aduksi dan rotasi, kekuatan otot 5/5
• Ekstremitas bawah
Bentuk kaki tidak simetris, karena terdapat pembengkakan pada lutut
kanan, jumlah jari lengkap, terdapat nyeri pada lutut dengan skala 3 (0-10),
ketika melakukan gerakan fleksi kaku, kekuatan otot 4/5
16) Saraf pusat
• Nervus olfaktorius (NI)
Normal, pasien mampu membedakan antara bau kopi dan kayu putih,
pasien tidak mengalami penurunan kemampuan menghirup
• Nervus optikus (NII)
Pasien mampu membaca dengan benar
• Nervus okulomotorius, abdusen, trochearis (NIII,IV,VI)
Pupil pasien isokor, reflex cahaya terdapat pupil miosis dan saat
cahaya dijauhkan midriasis, otot-otot pergerakan bola mata normal, pasien
menggerakkan matanya dengan baik.
• Nervus trigeminus (NV)
Pasien dapat mengunyah dengan baik
• Nervus facialis (NVII)
Pasien dapat mengangkat alis, menggembungkan pipi, dan
memperlihatkan gigi.
• Nervus vestibulikoklearis (NVIII)
Pasen dapat mendengar dengan baik saat dilakukan tes rine hantaran
udara lebih panjang dari hantaran tulang, saat dilakukan tes webber telinga
kanan dan kiri seimbang suara terdengar sama besar ditelinga kanan dan kiri.
• Nervus glosofaringeal dan vagus (NIX,X)
Refleks muntah baik, reflex menelan baik, ovula berada ditengah dan
bergetar saat bilang ‘aaa’
• Nervus asesorius (NXI)
Pasien mampu menggerakkan bahu dan mampu menengok ke kanan
dank e kiri
• Nervus hipoglosus (NXII)
Pasien mampu menggerakkan lidahnya keatas, kebawah, kekanan dan
kekiri, pasien mampu menjulurkan lidahnya
• Reflex fisiologis
Reflex bisep : +/+
Reflex trisep : +/+
Reflex brachioradialis : +/+
Reflex patella : -/+
Reflex achiles : +/+
Reflex babynski : -/-
• Endokrin
Kelenjar tiroid tidak ada massa, tidak ada pembesaran, dan tidak
ada nyeri tekan saat dilakukan palpasi.
Kelenjar getah bening dan limfe tidak ada pembesaran dan tidak ada
nyeri tekan.
3) Teknik Pengkajian Psikososial dan Spiritual
Pasien berbicara dengan lancar dan menunjukkan sikap kooperatif,
pasien selalu melakukan komunikasi dengan keluarganya. Pasien menganut
agama islam dan selalu menjalankan ibadahnya dengan sholat 5 waktu dan
berdoa kepada Allah.
4) Teknik Pengkajian Emosi
• Pertanyaan Tahap 1
• Apakah pasien mengalami sukar tidur ? tidak
• Apakah pasien sering merasa gelisah ? tidak
• Apakah pasien sering murung atau menangis ? tidak
• Apakah pasien sering was-was atau kuatir ? tidak
• Masalah emosional negatif (-)
5) Teknik Pengkajian Spiritual
Pasien beragama islam dan mengatakan selalu shalat 5 waktu dan
setiap minggu mengikuti pengajian. Pasien mengatakan tidak takut akan
kematiannya karena pasien yakin setiap orang akan mengalaminya, pasien
mengatakan ingin melihat anak dan cucunya sukses sebelum kematiannya.
6) Teknik Pengkajian Fungsional
Berdasarkan pengkajian pasien termasuk kedalam kategori :
A = pasien mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK); toilet duduk,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, mandi.
7) Teknik pengkajian tingkat kemandirian klien
8) Teknik pengkajian status mental
9) Teknik Pengkajian Aspek Kognitif pada Fungsi Mental dengan
Menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam )
10) Pengkajian keseimbangan
11) Pengkajian sosial ( APGAR keluarga)
7) Teknik pengkajian kemandirian klien
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi: 3x/hari
Jumlah: 1 porsi
Jenis: nasi, sayur, ikan, ayam.
2 Minum 10 Frekuensi: ±8x/hari
Jumlah: 1500ml
Jenis: air putih, the
3 Berpindah dari kursi ke 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 2x/hari
menyisir rambut, gosok
gigi)

5 Keluar masuk toilet 10

(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 15 Frekuensi: 2x/hari
7 Jalan dipermukaan 5
datar
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Toilet duduk
Frekuensi: 1x/2 hari
Konsistensi: lembek
11 Kontrol bladder 10 Toilet duduk
(BAK) Frekuensi: ±5x/hari
Warna: kuning
jernih
12 Olahraga/latihan 10 Tidak ada
13 Rekreasi/pemanfaatan 10 Tidak ada
waktu luang
Jumlah 130 Mandiri
8) Teknik pengkajian status mental
Benar Salah No. Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun?
Σ=6 Σ=4
9. Teknik Pengkajian Aspek Kognitif pada Fungsi Mental dengan
Menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nilai
Aspek
No. Mak Nilai Klien Kriteria
Kognitif
s

1. 5 5 Menyebutkan
Orientas
dengan benar:
i  Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana sekarang
5 kita berapa?
 Negara Indonesia
 Provinsi Jawa Barat
 Kota
 Letak kamar
 Alamat rumah
2. Registrasi 3 3 Mampu
menyebutkan:
 Obyek gelas
 Obyek teko
 Obyek kunci
3. Perhatian 3 1 Minta klien untuk
dan mulai dari angka 100
kalkulasi kemudian dikurangi
7 sampai lima
tingkat
11. Pengkajian sosial ( APGAR KELUARGA )
Nilai
No Aspek Yang Dinilai
2 1 0
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 
keluarga/teman-teman (adaptation)

2 Saya puas bahwa keluarga/teman-teman 

membicarakan sesuatu dengan saya (partnership)

3 Saya puas bahwa keluarga/teman-teman mendukung 

keinginan saya (growth)

4 Saya puas bahwa keluarga/teman-teman 

mengekspresikan dan berespon terhadap emosi saya
(affection)

5 Saya puas bahwa keluarga/teman-teman menyediakan 

waktu bersama (resolve)

Fungsi sosial keluarga baik

 No
Data Etiologi Problem

1 DS: pasien mengatakan nyeri pada Umur Nyeri akut

kepala dan menjalar ke leher bagian ↓
belakang Elastisitas arteriosklerosis
DO: ↓
 Skala nyeri 6 (1-10) Hipertensi
 Pasien tampak memegang ↓
kepala berkali kali saat ditanya Kerusakan vaskuler pembuluh darah
 Raut wajah pasien sesekali ↓
mengernyit Perubahan struktur
↓
Penyumbatan pembuluh darah
↓
Vasokontriksi
↓
Gangguan sirkulasi
↓
Otak
↓
Resistensi pembuluh darah ke otak
meningkat
↓
Nyeri kepala
2 DS: pasien Umur Resiko jatuh
mengatakan ↓
keseimbangannya Elastisitas
tidak stabil, sering arteriosklerosis
hamper terjatuh ↓
apabila beraktivitas. Hipertensi
DO: ↓
 Pasien terlihat Kerusakan vaskuler
susah berjalan pembuluh darah
 Pasien saat ↓
berjalan terlihat Perubahan struktur
limbung ↓
Penyumbatan pembuluh
darah
↓
Vasokontriksi
↓
Gangguan sirkulasi
↓
Retina
↓
Spasme arterior
↓
Disloksia
↓
Resiko jatuh
 Diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b.d cedera agens biologis

2. Resiko jatuh b.d hilangnya kekuatan oto
Intervensi keperawatan
1. Nyeri b/d agens cedera biologis
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (International Association For Study Of
Pain) awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
Domain 12 : kenyamanan
Kelas 1 : kenyamanan fisik
 Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan 1 X 24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Pengkajian nyeri sangat
diharapkan nyeri teratasi meliputi lokasi, penting untuk melakukan
dengan KH : karakteristik, durasi, intervensi selanjutnya
Pergerakan frekuensi, kualitas, 2. Pengetahuan pasien tentang
Indikator A T intensitas atau berat nyeri, nyerinya akan membantu
Menggambarkan 2 4 dan factor pencetus perawat untuk melakukan
faktor penyebab 2. Gali pengetahuan dan intervensi selanjutnya
kepercayaan pasien 3. Faktor yang memperberat dan
Menggunakan 3 4 mengenai nyeri menurunkan nyeri dengan
analgesic yang 3. Gali bersama pasien factor memberi pendidikan kesehatan
direkomendasikan factor yang dapat 4. Mengajarkan dengan memberi
Ket : menurunkan atau pengetahuan atau penkes
1 = tidak pernah memperberat nyeri tentang prinsip manajemen
menunjukan 4. Ajarkan pada pasien dan nyeri
2 = jarang menunjukan keluarga prinsip manajemen 5. Menggunakan metode
3 = kadang - kadang nyeri farmakologi agar pasien dapat
menunjukan 5. Gali penggunaan metode segera merasa nyerinya
4 = sering menunjukan farmakologi yang dipakai menurun
5 = secara konsisten pasien saat ini 6. Penggunaan analgesik untuk
menunjukan 6. Kolaborasi dengan dokter mengurangi nyeri
pemberian antihipertensi
2. Resiko jatuh b/d hilangnya kekuatan otot
Definisi: rentan terhadap peningkatan resiko jatuh yang dapat
menyebabkan bahaya fisik dan gangguan kesehatan
Domain 11 : keamanan/perlindungan
Kelas 2 : cedera fisik
 Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen lingkungan: Keselamatan
Manajemen lingkungan: Keselamatan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan
selama 1 x 24 jam diharapkan masalah pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan 1. Mengetahui riwayat kesehatan
berkurang dengan kriteria hasil : fungsi kognitif pasien dan riwayat klien dan antisipasi adanya
Indikator A T penyakit terdahulu pasien. riwayat cedera fisik.
Mempertahankan 3 4 2. Sediakan lingkungan yang aman untuk
keseimbangan pasien
ketika berjalan 3. Bantu Pasien saat melakukan 2. Meminimalisir terjadinya resiko
Mempertahankan 3 4 perpindahan ke lingkungan yang lebih cedera.
keseimbangan aman. 3. Agar tidak terjadi cedera
dari posisi duduk 4. Berikan penjelasan pada pasien dan
ke posisi berdiri keluarga tentang adanya perubahan
Keterangan : status kesehatan dan penyebab
1 : sangat terganggu penyakit. 4. Mengetahui adanya perubahan
2 : banyak terganggu 5. Menghindarrkan lingkungan yang status kesehatan
3 : Cukup tergangu berbahaya (misalnya memindahkan
4 :Sedikit terganggu perabotan)
5 : Tidak terganggu
5. Mengantisipasi terjadinya cedera
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
 Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
Nyeri berhubungan Kamis, 6 1. Melakukan pengkajian nyeri meliputi
dengan agens cedera september lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
fisik 2018 kualitas, intensitas atau berat nyeri, dan
13:00 factor pencetus S : klien mengatakan
R/ pasien mengatakan dimana lokasi nyeri kepala telah
nyeri, bagaimana nyerinya, berapa lama, berkurang
dan apa yang menyebabkan nyeri
14.00 2. Menggali pengetahuan dan kepercayaan O:
pasien mengenai nyeri 1. pasien tampak
R/ pasien mengetahui nyerinya sudah tidak
15.00 3. Menggali bersama pasien factor factor meringis sakit
yang yang dapat menurunkan atau kepala
memperberat nyeri 2. skala nyeri 3
R/ pasien mengatakan apa saja factor
yang memperat dan menurunkan nyeri A : masalah nyeri teratasi
16.00 4. Mengajarkan pada pasien dan keluarga sebagian
prinsip manajemen nyeri
R/ pasien menanggapi secara positif saat P : intervensi di hentikan
diajarkan
16.30 5. Kolaborasi dengan dokter pemberian
analgesic
Resiko Kamis, 6 1. Identifikasi kebutuhan keamanan S:
jatuh b/d september 2018 klien, sesuai dengan kondisi fisik 1. Klien mengatakan
hilangnya 17:00 dan fungsi kognitif klien dan mengerti tentang
kekuatan riwayat penyakit terdahulu klien. kesehatannya
otot R/klien merasa aman dengan
kondisi fisik sekarang
2. Menyediakan lingkungan yang
17:30 aman untuk klien
R/ lingkungan rumah klien aman O:
3. Membantu klien saat melakukan 1. lingkungan rumah klien
18:00 perpindahan ke lingkungan yang aman
lebih aman. 2. klien hati-hati saat
R/ klien hati-hati saat berpindah berpindah
Memberikan penjelasan pada klien 3. lingkungan tidak bahaya
dan keluarga tentang adanya
perubahan status kesehatan dan A: masalah teratasi
penyebab penyakit.
R/klien mengatakan mengerti P:Hentikan intervensi
tentang kesehatannya
18:30 4. Menghindarrkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
R/ lingkungan tidak bahaya