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Diagnóstico Diferencial de Artritis

Paciente 1:
Juan Y de 46 años, concurre por un dolor sumamente intenso en la
rodilla Derecha.
El dolor comenzó súbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las
sabanas sobre la zona inflamada.
Ayer compartió una comida con sus amigos, consistente en un asado
y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y también haber
tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de
comer parrillada y luego tener este dolor ó en el pie.
Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y
tiacidas.
La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de
volumen en ese receso articular, además de imposible movilización
por el dolor
En el laboratorio presenta una leucocitosis
de 18.000 por mm cúbico, ERS de 48 mm en
la primera hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.
Artritis
Definiciones
• Artritis: dolor articular acompañado
de inflamación
• Artralagia: dolor articular sin
evidencias inflamatorias
• Poliartralgia: dolores difusos o no
bien definidos
Artritis
Definición

• Inflamatoria
• No inflamatoria
Artritis
Bases para el Diagnóstico

• Anamnesis .
• Nº articulaciones comprometidas
• Evolución (Ag – Cr)
• Inicio
• Brusco
• Aditivo
• Migratorio
Artritis
Bases para el Diagnóstico
• Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas)
• Tipo de compromiso
• Simétrico
• Asimétrico
• Dolor (corta y larga evolución)
• Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”
• Debilidad: “sensación de falta de fuerza”
• Impotencia Funcional
• Tiene otros compromisos?
Artritis
Examen Físico

Áreas de Inflamación
Aumentos de volumen
Deformidad
Limitación de movimientos
articulares
Dolor
Artritis
Definición
ARTRITIS
(nº de articulaciones afectadas)

Monoartritis Oligoartritis Poliartritis

AGUDAS Semanas CRONICAS


MONOARTRITIS POLIARTRITIS

INFLAMATORIAS INFLAMATORIAS
1.- Por Cristales - Artritis Reumatoide
Urato monosódico (Gota)
- Enfermedad Reumática
Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)
Apatita - Mesenquimopatías
2.- Infecciosas - Espondiloartropatías
- Bacterianas seronegativas
- Virales
- Por Cristales
- Micobacterias
- Micóticas - Infecciosas
NO INFLAMATORIAS - Postinfecciosas (reactivas)
Degenerativas (artrosis)
NO INFLAMATORIAS
Necrosis ósea aséptica
Tumorales - Degenerativas (artrosis)
Traumáticas - Osteoartropatía pulmonar
Mecánicas (inestabilidad ligamentosa)
- Hemofilia
Semiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic
LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro

Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada

LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No.


PMN %
Normal Claro <200
< 25 % PMN
No Inflamatorio Amarillento 200 a 2000
Transparente < 25 % PMN
Inflamatorio Amarillo 2000 a 50000
Turbio > 50 % PMN
Séptico Opaco >50000
Purulento > 75 % PMN
Con el término gota se designan las manifestaciones
clínicas
producidas por el depósito de cristales de urato
monosódico
(UMS) sobre todo en la cavidad articular, pero
también en otros
tejidos.
El ácido úrico es el resultado final del catabolismo
de las purinas, que se realiza en tejidos que
contienen xantina oxidasa,
fundamentalmente en el hígado y en el intestino
delgado.
La mayor parte del urato se elimina por los riñones
(60-70%) el resto por el intestino
Gota
Patogenia
Síntesis de Purinas
Dieta
Recambio
1/3
Celular

2/3
Pool de Urato Soluble
(1200 mg)

Excreción Excreción DEPÓSITO TISULAR


Digestiva Renal
200 mg 300-600mg
GOTA
Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli
Gota
Patogenia
Dieta Síntesis de Purinas
• Proteínas animales • Déficit enzimáticos
• Levaduras • Enf mieloproliferativa
• Arvejas • Carcinomatosis
• Espinacas/ lentejas • Anemia hemolítica
• Alcohol • Psoriasis /Etilismo

Excreción renal = 90%


• Insuficiencia renal
• Drogas
• Acidosis láctica
• Intoxicación por plomo
Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli
Gota
Formas de Presentación

• Hiperuricemia Asintomática
• Artritis Gotosa Aguda
• Período Intercrítico
• Gota tofácea crónica
• Litiasis renal
Artritis Aguda Gotosa
ARTRITIS GOTOSA AGUDA: inflamación articular asociada a
depósitos de cristales de urato monosódico.
Asociado a hiperuricemia.
Más frecuente en hombres 3/1
Puede asociarse a diabetes – síndrome metabólico
TOFOS: depósitos de uratos en tejidos blandos
LITIASIS RENAL
GOTA SECUNDARIA : diuréticos – mieloproliferativos
insuficiencia renal –psoriasis (raro)
HIPERURICEMIA
- por aumento de la producción (10%)
anomalías metabólicas
ingesta excesiva de purinas / alcohol
-disminución de la excreción de ácido úrico (90%)
idiopática ó secundaria a nefropatía crónica
Gota
Clínica
Gota
Clínica
Gota
Clínica
Gota
Diagnóstico

• Clínica  Ataque típico de podagra


• Respuesta eficaz a la administración de
Colchicina
• Radiológicos  Poco útil
• Microscopio polarizado  Identificación de
Cristales de urato monosódico

Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli


Gota
Laboratorio

• Ácido úrico sérico > 7 mg/100 ml


• Exs actividad inflamatoria: VSG, PCR
• Hemograma: leucocitosis
• Excreción de ácido úrico (uricosuria) de 24 hr.
• Glicemia, colesterol, TG
• Líquido sinovial: inflamatorio
cristales de urato monosódico intra y extraarticular.
bacteriológico negativo
Gota
Diagnóstico
• Microscopio polarizado

Cristales de ácido úrico fotografiados bajo luz polarizada.


Artritis Aguda Gotosa
Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hídrica elevada
Compresas frías
Indometacina 75 mg cada 8 hs
Colchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!!
Corticoides
Allopurinol : nunca en agudo :
 Asintomáticos con > a 11 mg/dl
 Secundarias en mieloproliferativos
 Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs
 Tofos - Más de 4 episodios por año
Efectos secundarios :
10% hipersensibilidad : fiebre – urticaria – eosinofilia
10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea
 Uricosúricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs.
en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con
uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 años de edad.
Gota
Tratamiento
Reducción de la Uricemia
Sintesis ácido Uricemia Excreción Renal
úrico
Alopurinol 300 mg/día Benzbromarona (100-200mg/día)
Benciodarona (100-200 mg/día)
Gota + Litiasis Renal Sulfinpirazona (100-200mg c/12hr)
Excreción ac. Urico > 700mg/dl Probenecid
Gota tofácea extensa

Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli


Indicaciones de alopurinol

-Normosecretores o uricosuria elevada(>700 mg/


día)
- Intolerancia o contraindicación a uricosúricos:
• Alteración de la función renal
(depuración plasmática de creatinina <80
ml/min)
• Nefrolitiasis
- Gota con tofos sea cual sea la función renal
- Pacientes con nefropatía por ácido úrico o
riesgo de padecerla
Paciente con monoartralgia
HISTORIA CLINICA

derrame o traumatismo
inflamación
Rx
SI NO Puntos dolorosos

PUNCION SI NO
ARTICULAR
Tendinitis? ESPERAR
Bursitis?
Sangre Inflamatorio

Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?


Caso 2
Paciente 2:
Maria P de 38 años se presenta dolores en ambas manos, muñecas,
codos, rodillas y tobillos de seis meses de evolución, acompañados
de astenia, decaimiento, perdida de peso y anorexia.
Sus manos las siente hinchadas por las mañanas con dificultad para
movilizarlas.
Su animo esta decaído, se siente triste y sin voluntad de encarar sus
actividades y generar proyectos nuevos.
En el examen clínico se evidencia inflamación de
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas, codos,
rodillas y tobillos, todos simétricos, bilaterales.
El laboratorio muestra hemoglobina de 9 gr/dl., ERS de 78 mm en
la primera hora, Artritest + 1/1280.
La punción articular muestra un liquido amarillento, con 30.000
leucocitos por mm cúbico, 75% de nutrófilos con examen directo
para bacterias negativo.
Las radiografías de manos muestran osteoporosis periarticular y
pequeñas erosiones lesiones subcondrales.
¿Qué pruebas son útiles para diagnosticar una
enfermedad reumática?

1. La evaluación con estudios complementarios


constituye una ayuda eficaz en los pacientes con
enfermedades reumáticas, pero..
2. No existe un conjunto de "pruebas reumáticas" que
permitan realizar un diagnóstico definitivo de una
enfermedad, sino que este debe basarse en la historia
clínica y la exploración física.
3. La exámenes complementarios son útiles para
corroborar o excluir un diagnóstico, facilitar el
seguimiento de una enfermedad, determinar la
afectación de otros órganos o para valorar la eficacia
de un tratamiento

Individualice a cada paciente como si fuera único.


Artritis Reumatoide
Artritis Reumatoide
Definición
Enfermedad inflamatoria crónica
caracterizada por PROLIFERACION
INCONTROLADA DEL TEJIDO
acompañada de compromiso
multisistémico.
Enfermedad de etiología desconocida,
predominantemente articular, que
afecta sobre todo las pequeñas
articulaciones de las manos y los pies
de forma SIMETRICA.
Factores genéticos y del medio ambiente
El curso es variable
Artritis Reumatoide
Epidemiología
• Prevalencia 0,2-1%
• Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año
(aumenta con la edad)
• > Mujer (proporción 6-7:1 Chile)
(proporción 1-3:1 en EEUU)
• Edad de Inicio 40 ± 10 años
• Acortamiento de la expectativa de vida
60% discapacidad a 20 años

30% mueren en igual período

Problema Diagnóstico : No pruebas definitorias


Dificultad de los médicos para no “concretar diagnósticos”
Cierto grado de incertidumbre
Artritis Reumatoide
Cuadro Clínico
Sitio Articular Sitio Extraarticular
% Ojo Escleritis,
MTCFs 90 queratoconjuntiviris
MCFs, IFPs 90 Pericardio Derrame
Tobillo 90
Rodilla 80 Pulmón Derrame
Muñeca 80 Nódulos linfáticos Fibrosis
Hombro 80
Bazo Esplenomegalia
Cadera 60
Codo 50 MO Anemia
Columna Cervical 50 Músculo Atrofia
Esterno Clavicular 40
Piel Atrofia, adelgazamiento
TM 30
Cricoaritenoídea 10 SNP Neuropatía periférica
Artritis Reumatoide
Cuadro Clínico

Nódulo Reumatoideo
• Granulomas ubicados en tejido
subcutáneo olécranon, superficie dorsal
de los dedos, rodilla, cara anterior de la
tibia, zonas de roce y tendones.
• Presentes en 25-30% de los enfermos
• Seropositivos
• Tamaño variable
• Indoloros
Artritis Reumatoide
Etiopatogenia
• Base genética
• Antígeno exógeno
• Respuesta inmunológica
• Reacción inflamatorio

Sinovial: engrosada, edematosa


Tj. Sinovial adherido a los bordes del
cartílago hialino y se transforma en tj de
granulación o pannus, que progresivamente
destruye y reemplaza al cartílago.
Artritis Reumatoide
Etiopatogenia
Destrucción de cartílago

Contacto entre
superficies opuestas a
través de fibrina

Destrucción de
epífisis

Desviación y luxación
FACTOR REUMATOIDEO

¿Que es y qué significa?


FACTOR REUMATOIDEO
Inmunoglobulinas contra epitopes de la porción Fc de IgG
Test del Látex AR 1/80
Rose Ragan 1/64

Individuos normales = 10% (20% en > 65 años)


AR 15-30% negativos
30% de los seropositivos – A.R.

 Severidad clínica
 Erosiones Altos títulos

 Nódulos
 Manifestaciones extraarticulares = vasculitis
FACTOR REUMATOIDEO

ENFERMEDAD % F. R. positivo
Artritis reumatoidea 80
Síndrome Sjögren 90
Endocarditis bacteriana 40
LES 40
Lepra 25
Enf hepáticas 25
Tuberculosis 10-25%
Psoriasis 5-10
A.R.J. 20%
Normales
A.R.J. Gota 101010
10
ENFERMEDADES REUMATICAS
RADIOLOGIA
De poca utilidad en diagnóstico temprano
Poca correlación con la clínica - Tardía

ARTRITIS REUMATOIDEA
Aumento de partes blandas
Osteopenia yuxtaarticular
Disminución de interlínea
Subluxaciones
Erosiones marginales y geodas intraóseas

ARTROSIS: evaluar daño


Lesiones productivas óseas
Pinzamiento articular
A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOS
A.R.A. - 1987 - revisados
1 - rigidez matinal de más de 1 hora
2 – artritis en 3 ó más áreas articulares
3 – artritis de las manos, al menos una
4 – artritis simétricas (no absoluto)
5 – nódulos reumatoideos
6 – factor reumatoideo
7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o
zonas de descalcificación periarticular
Sens : 94%
duración mínima de 6 semanas
4/7 (+)
Arthritis Rheum 1988,31:315-324 Espec. 89%
A.R. Pronóstico
DESFAVORABLES

Altos títulos de FR
Alto nivel de VSG o PCR
Sinovitis agresivas
 Erosiones tempranas
 Nódulos reumatoideos
 Compromiso visceral y sistémico
 Prolongación de la etapa de actividad no controlada
Bajo nivel socioeconómico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS
HISTORIA CLINICA

SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES??

SINTOMAS > 6 sem NO SI

SI NO

ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA


REUMATICA REACTIVA TENDINITIS
SISTEMICA BURSITIS
probable

ESTUDIOS ESPECIFICOS

Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.


Artritis Reumatoide
Tratamiento General
Objetivo:
1. Disminución del dolor
2. Detener el proceso inflamatorio
3. Evitar la progresión de la lesión articular
4. Mejoría de la función
5. Prevención de secuelas

• Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio)


• Ejercicio
Criterios de remisión

El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la remisión


de la enfermedad.

• Rigidez matutina ausente o no mayor de 15 minutos


• Ausencia de cansancio
• Ausencia de dolor articular
• Ausencia de dolor articular a la exploración
• Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis
• VSG normal
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses
se considera remisión completa de la enfermedad
Artritis Reumatoide
Tratamiento

• AINES  Indometacina supositorio 100 mg/noche +


cápsulas de 75mg durante el día
• Analgésicos  Paracetamol
• Esteroides  Prednisona 1-6 meses
• Antirreumáticos : modificadores de la evolución de la
enfermedad
_ Antimaláricos: Cloroquina, Hidroxicloroquina - Ciclofosfamida
– Sales de Oro - Metotrexate
– Leflunomida - Sulfasalazina
– Azatriopina - Ciclosporina
• Agentes biológicos Antagonistas TNF a
• Medidas Qx: artroplastía, artrodesis
Los Modificadores más relevantes atendiendo a su
rapidez de acción, eficacia clínica, influencia sobre la
evolución de las lesiones radiográficas y tolerancia
son:
 Metotrexate(MTX)
 hidroxicloroquina,
 sulfasalazina (SSZ)
 Leflunomida (LFN)
 Varios nuevos modificadores promisorios están
disponibles : biológicos
* Inhibidores de TNF : etanercept – infliximab -
adalimumab
* Inhibidores de >IL-1 - AnakinRa
Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el
objetivo terapéutico
 Metotrexate, desde 10 mg/semana durante el 1er
mes. Si al mes persiste actividad se aumentará a 15
mg semanales el 2º mes y a 20 mg/ semanales el 3er
mes. Si no se ha obtenido el objetivo terapéutico es
indicación de cambio de tratamiento.
 Hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día
 Sulfasalazina 3 gr. al día durante 3 meses.
 Leflunomida, 20 mgr/día durante 3 meses. No es
necesaria la dosis inicial de carga de 100 mg/ día
durante 3 días. En caso de intolerancia o efectos
adversos se puede disminuir a 10 mgr/día
 Si estos fármacos resultan efectivos debe continuarse
el tratamiento durante años, aunque ajustando las
dosis.
 Si con estos fármacos en monoterapia no se consigue
el objetivo terapéutico el siguiente paso es utilizar una
combinación de ellos.
 Antes de considerar fracasado un agente se pueden
ensayar varias asociaciones que han demostrado
eficacia en ensayos clínicos: MTX/HCQ, MTXLFN,
MTX/HCQ/SSZ. La elección de una u otra asociación
dependerá de la experiencia del médico y la respuesta
individual de cada paciente.
 Finalmente, si persiste la actividad se iniciaría una
terapia biológica.
Hidroxicloroquina - Indicadas tanto en la AR como en el L.E.S.
•Su mecanismo de acción es desconocido. Se acumulan en los lisosomas y
aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la acción de ciertas enzimas,
implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis.
•comprimidos 200 mg por vía oral, 2 veces al día
•El fármaco se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal y se acumula en
algunos tejidos (riñón, bazo, hígado y pulmón), uniéndose fuertemente a las
células que contienen melanina (ojos y piel). Se metaboliza por el hígado y se
elimina por la orina. También se excreta por la leche materna.
•Su acción terapéutica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses de iniciar el
tratamiento.
Pueden presentar interacciones con fenilbutazona, fármacos hepatotóxicos,
aminoglucósidos, digoxina y fármacos que puedan provocar lesión ocular.
Entre los efectos secundarios más frecuentes encontramos los digestivos (dolor
epigástrico, diarrea, y dolor abdominal…), dermatológicos (erupciones, alopecia,
alteraciones de la pigmentación…), neuromusculares (debilidad muscular, cefalea,
polineuropatía, insomnio…), hematológicos (leucopenia, anemia…), y los más
importantes, los oftalmológicos con depósitos en córnea y más raramente la
retinopatía.
Constituyen uno de los fármacos más empleados en tratamientos combinados.
Instrucciones de monitorización:
Analítica inicial y anual, incluyendo hemograma, función hepática y renal,
sistemático de orina.
Control oftalmológico inicial y cada seis meses.
•Metotrexate
Es el fármaco de 1ª elección una vez que se establece el diagnóstico de AR.
Es un antagonista del ácido fólico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la AR, su mecanismo de
acción permanece desconocido, pero se cree que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras.
Los efectos secundarios más relevantes son la toxicidad hematológica, hepática y pulmonar ("neumonitis").
Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutánea y neurológica. El uso asociado de Ácido fólico
puede atenuar la toxicidad hematológica y probablemente la hepática.
Las interacciones del MTX con otros fármacos son múltiples, pero carecen de significado clínico. Sólo el
trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) no se debe coadministrar con el MTX.
La eficacia del MTX viene avalada por multitud de estudios clínicos tanto a corto plazo (controlados y no
controlados) como a largo plazo o comparativos con otros fármacos.
Hay también múltiples estudios que avalan la eficacia del MTX en combinación con otros fármacos (sales de
oro, antipalúdicos, sulfasalazina, otros inmunosupresores como ciclosporina,Leflunomida y antagonistas del
TNF).
No se puede tomar alcohol ni tener hijos durante su consumo. Se administra en una sola dosis semanal, oral
en dosis única el mismo día de la semana (o como mucho en 2 en el mismo día) o IM (en este caso, las
ampollas una vez abiertas sólo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay disponibles ampollas precargadas
de 10, 15, 20 y 25 mg).
Se realizará hemograma, bioquímica hemática con función renal, hepática y albúmina cada 2 meses. Si
leucopenia (< 4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia, elevación de las transaminasas 3 veces por
encima del límite superior de la normalidad en una sola ocasión o repetidas elevaciones de las mismas por
encima del límite superior de la normalidad, o hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o
valorar otra terapia alternativa
El paciente no debe tomar alcohol (hepatotoxicidad) y debe evitar el embarazo (teratógeno y abortivo).
Se recomienda mantener la contracepción hasta 6 meses después de interrumpir el tratamiento con MTX en
la mujer y, al menos, 3, en el hombre.
No administrar conjuntamente con cotrimoxazol
Se recomienda suspender el MTX una semana antes y otra después de una intervención quirúrgica para
disminuir riesgo de infecciones.
Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis.
Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica e infección activa.
•Leflunomida (Arava)
Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad
a éste. Puede utilizarse como primera elección.
Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la síntesis de
pirimidina.
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, infecciones
respiratorias, erupciones cutáneas y elevación de las transaminasas. Menos
frecuentes son hipertensión, pérdida de peso y alopecia.
No se conocen Interacciones

La eficacia de la Leflunomida viene avalada por varios ensayos clínicos


randomizados controlados con placebo o comparativos con otros fármacos (MTXo
sulfasalazina).
También hay estudios que demuestran la eficacia de la Leflunomida en
combinación con MTX.
Este fármaco se utiliza en el tratamiento de la AR a dosis de 100 mg / día durante
3 días y luego 20 mg / día de forma indefinida (La dosis inicial de "carga" no es
imprescindible aunque puede adelantar la respuesta terapéutica). Se debe evitar
el embarazo y realizar análisis de sangre periódicamente. Se recomienda realizar
una bioquímica con función hepática y hemograma cada mes los 6 primeros
meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima
de su valor normal se recomienda reducir la dosis de Leflunomida a 10 mg/día,
pero si persisten elevadas consultar con Reumatología.
Contraindicaciones: embarazo y lactancia, infecciones graves, hepatopatía crónica
e insuficiencia renal moderada o severa.
•Agentes biológicos:

Los antagonistas del TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) son


la primera opción de terapias biológicas en la AR refractaria.

Algunos principios sobre su uso:


No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro
Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro
Todos son más eficaces si se asocian a MTX
Infliximab se administra por vía intravenosa, asociado a un FAME
Etanercept y Adalimumab se administran por vía subcutánea, solos o
asociados a un FAME
La ausencia de respuesta a uno de ellos no implica la falta de
respuesta a los otros
Los antagonista de IL 1 (Anakinra) pueden estar indicados en
pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF, en los
que existe contraindicación al tratamiento con aTNF y en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes
Caso 3
Paciente 3:
Una paciente de 24 años consulta por dolor de las muñecas, manos y
rodillas.
Ella no se siente bien desde hace aproximadamente cuatro meses, en
que empezó a notar que al exponerse al sol aumentaban los dolores
articulares, aparecía erupción cutánea en cara, antebrazos y parte
superior del tórax por delante, tenia fiebre y una gran astenia, que
duraba dos o tres días.
Comenzó a perder peso, y presentar anorexia.
Hace dos días, por una cefalea que no es común en ella, fue a
controlarse la TA, que resultó ser de 180/110. Por este motivo, concurre al
medico.
En el examen clínico presenta las lesiones cutáneas, de carácter
eritematoescamoso, no hay inflamación de las articulaciones doloridas,
TA 168/98, frote pericárdico, y edemas en Miembros inferiores.
El laboratorio muestra: hematocrito 30%,
reticulocitos 6,8%, leucocitos 3200 mm
cúbico, con 10% de linfocitos, ERS 123,
creatinina 2,3 mg/dl., orina con proteínas +++
y sangre +++, Artritest negativo, VDRL positiva
1/64, FAN +++, y Anti DNA negativo.
Prueba de Coombs directa positiva.
Radiografías normales
L.E.S. Criterios diagnósticos: 4/11
 1 - Eritema malar Sensibilidad 97%
 2 - Erupción discoide Especificidad 98%
 3 - Fotosensibilidad
 4 - Ulceras orales Arthritis Rheum 1997, 40;1725
 5 - Artritis no erosivas, más de 2
 6 - Serositis
 7 - Afección renal : Proteinuria> 500 mg/día
Cilindros celulares
 8 - Enfermedad neurológica : convulsiones - psicosis
 9 - Trastornos hematológicos (1): anemia hemolítica
Leucopenia < 4000 - Linfopenia <1500
Trombocitopenia <100.000
 10 - Alteraciones inmunológicas : Anti-ADN nativo -
Anti-SM – Anticoagulante lúpico - (células LE, VDRL)
 11 - Anticuerpos nucleares positivos
D.D. – L.E.S.
primario vs. farmacológico
Autoanticuerpo L.E.S. L.E.S. Fármacos
(Sens.) (Esp.)
FAN > 95 80 100
Células L.E. 75 baja 90
Antihistona 60 Baja > 95
Anti ADN 60 95 <5
Anti SM 25 99 <5
Anti RNP 35 87 <5
Anti Ro 30 <5
Anti La 15 <5
FACTORES ANTINUCLEARES
 Nucleoproteinas
 Antigenos nucleares extraibles
macromoléculas no histonas

Patrones en IF Auto Anticuerpo Patologías Comentarios

Homogéneo AntiHistonas LES por drogas 5-10% normales

Moteado Anti-DNA nativo LES


Anti SM LES
Anti RNP EMTC
Anti Ro SS – LES
Anti La SS - LES
Nucleolar Anti-Sclero70 ESP

Periférico Anti-centrómero CREST


CONDICIONES ASOCIADAS A FAN
 Enfermedades reumáticas
LES, AR, SS, ES, PM, VASCULITIS

 Normal- sano
 Enfermedad inducida por drogas
 Enfermedad hepática
 Enfermedad pulmonar
 Infecciones crónicas
 Enfermedades malignas
FAN en las enfermedades autoinmunes
Enfermedad Frecuencia

EMTC 100%
LES 95%
LID 95%
S. SJÖGREN 70%
ESCLERODERMIA 60%
A. REUMATOIDEA 20%
DM/PM 20%
Autoanticuerpos y enfermedades asociadas
Caso 4
Paciente 5
Pte varón de 35 años con dolor en ambas manos, en
articulaciones IFP de mano D y en carpo de mano
izquierda. Signos de artritis.
Le cuesta trabajo iniciar el día `por “sentirse duro”
Este cuadro lo presenta hace un año y responde bien
a los AINE´s
Se acompaña de dolor en zona lumbar baja.
Como antecedentes presenta episodios de dificultad
en la visión y diarreas esporádicas cuando “está
nervioso”
ESPONDILOARTROPATIAS
seronegativas
Compromiso axial – sacroilíaco
Entesitis de inserciones largas
Artritis periféricas asimétricas
Sindesmofitos “columna en caña de bambú”
Uveítis – Enfermedad Inflamatoria Intestinal
HLA-B27 %
FR negativo
Espondilitis anquilosante 90
Síndrome de Reiter 50 a 80
Artritis psoriásica No aumenta
E.A. juveniles 90
Enfermedad Inflamatoria Intestinal No aumenta
Todas con uveítis >80
Todas con sacroileítis >50
P
S
O
R
I
A
S
I
S
artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas
Pié con artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas
Psoriasis mutilante
EASN : sospecha clínica
Artritis asimétrica + lumbalgia > 3 meses
con rigidez matinal que mejora al movimiento

NO SI Psoriasis ó EII

Descarta Sacroileítis en RX
Probable Lumbalgia SI
EASN NO Entesopatía
Iritis
Uretritis o cervicitis POSIBLE
Antecedente familiar EASN

IMÁGENES HLA B27 +


Paciente 4:
Una paciente de 45 años, con diagnostico de Artritis Reumatoide
desde hace cinco años, abandono el tratamiento indicado
(metotrexato, DAINE, antipalúdicos) hace cuatro meses. Hace un
mes, tuvo un rebrote de su enfermedad, del cual se recuperó
rápidamente con DAINE y corticoides.
Pero le llama la atención que su rodilla izquierda permanece
tumefacta y dolorosa, de un modo que no refleja lo que ocurrió con
las demás articulaciones, que mejoraron en forma casi completa.
En el examen clínico se observa tumefacción y derrame en la rodilla
afectada, y aumento de la temperatura.
En el laboratorio, leucocitosis de
14.500 mm cúbico con desviación
a la izquierda, ERS de 98 mm en la
primera hora.

Se realiza una punción articular,


obteniéndose liquido turbio con
60.000 leucocitos por mm.
LIQUIDO SINOVIAL
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro

Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada

LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No.


PMN %
Normal Claro <200
< 25 % PMN
No Inflamatorio Amarillento 200 a 2000
Transparente < 25 % PMN
Inflamatorio Amarillo 2000 a 50000
Turbio > 50 % PMN
Séptico Opaco >50000
Purulento > 75 % PMN
Artritis Séptica
Definición
Invasión bacteriana directa del espacio
articular.
Es una “emergencia” en Reumatología, ya
que conduce a una rápida destrucción de la
articulación y compromete la sobrevida del
paciente
Artritis Séptica
Vías de diseminación
Extensión Local

Artritis Infecciosa

Vía Hematógena Inoculación Directa


Artritis Séptica
Etiología
Etiología A. Séptica

20%
Gram pos
19% Gram neg
Otros
61%

Otros:
• Micobacterias
Gram (+)
• Hongos
• Estafilococo: 70-80%
• Espiroquetas
• Estreptococo: 15-30%
• Virus
• Gonococo
Artritis Séptica
Clínica
Monoarticular:
Manifestaciones Clínicas
• Monoartritis Aguda
• Inicio abrupto de de
20% volumen en 1 art, con dolor
Monoarticular intenso y calor local.
Poliarticular • Rodilla (adultos)
80%
• Cadera (niños)
• Puede afectar cualquier
articulación.
Poliarticular:
+
• Pacientes con enfermedad debilitante
o articular previa (DM, AR) + Fiebre
Artritis Séptica
Diagnóstico
• Pensar en la posibilidad
• Hemograma – Acido úrico
• PCR ó eritrosedimentación??
• Punción articular
• Identificación del germen
– Hemocultivos
– Cultivo del foco infeccioso
– Artrocentesis
Pústula en paciente con gonococcia diseminada
Artritis Séptica
Diagnóstico
Radiografía
Artritis Séptica
Tratamiento
• Hospitalizar
• Inmovilización
• Analgesia
• ATB (según gérmen, clínica, gram, cultivo y antibiograma)
– Primeras 2 sem: E.V.
– Duración total:
• Artritis No Gonocócicas  6 sem
• Artritis Gonocócicas  6 – 12 días
• Artritis Tuberculosa  6 – 12 meses
– Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr
– Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr E.V.
Artritis Séptica
Tratamiento

• Drenaje de la articulación
– Mala respuesta a tto
– Persistencia de cultivos (+)
– Tabiques intraarticulares
– Artritis infecciosas no tratadas, de varias
semanas de evolución
• Rehabilitación
FIBROMIALGIA

REVISION CLINICA
Y
TERAPEUTICA
CLÍNICA
Padecimiento crónico de origen indeterminado
Dolor músculoesquelético diseminado, que
aumenta luego del ejercicio
Rigidez – Parestesias - Fatiga
Sensación de articulaciones inflamadas
Sensación de frío – Raynaud posible
Características alteraciones del sueño
Cansancio desde la mañana
Asociado a cefaleas – intestino irritable
dismernorrea - Sjogren
FIBROMIALGIA

PUNTOS
DOLOROSOS
Causa más frecuente de pensiones por invalidez
en mujeres de Noruega : 7.2%
Mujeres 9 a 1 , después de los 50 años
Ausencia de enfermedad del conectivo
Ausencia de enfermedad neuromuscular

Todos los exámenes son normales, pero se ha


hallado menor tenor de ATP y fosfocreatina en
biopsias musculares

TRATAMIENTO ¨FRUSTANTE´
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA
Annals of Internal Medicine 1999;131:1850

Dolor diseminado de más de 3 meses


bilateral
encima y debajo de la cintura
esqueleto axial
Dolor a la palpación en 11 de 18 sitios
(9 simétricos bilaterales)
FIBROMIALGIA - FATIGA CRONICA

alteraciones del sueño

cansancio irritabilidad

depresión ansiedad
PATOGENIAS PROPUESTAS
 Alteraciones del sueño : disrupción de ondas alfa
en período 4 NREM
 Bajos niveles de serotonina en LCR, que regula
dolor y sueño NREM
 Niveles bajos de GH, importante para fuerza y
recuperación muscular
 La GH es segregada durante el período 4 del sueño
 Disminución de respuesta corticoide al stress y
ACTH: afección del eje
 Elevación del neurotransmisor : sustancia P en LCR