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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO

RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE: DR. ROSARIO BORREGO MOISÉS


ALUMNOS:
ORTIZ PERALTA
OSCAR
PEREZ PEREZ DANIEL
EXAMEN FÍSICO DEL MIEMBRO
SUPERIOR E INFERIOR, Y
ESQUELETO AXIAL
INTRODUCCIÓN
• En Medicina siempre es difícil establecer un diagnóstico,
especialmente si no se sigue una secuencia lógica y sistemática, que
clásicamente se inicia con una buena anamnesis, continúa con una
buena exploración y se completa con las pruebas complementarias
del diagnóstico más adecuadas
• La exploración física sigue teniendo también la mayor importancia en
la patología del aparato locomotor, como en el resto de las
especialidades médicas.
CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA
CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA
EXAMEN DE EXTREMIDAD SUPERIOR

• Hombro y brazo:

El hombro no es una única


articulación, sino un complejo de
cuatro articulaciones:
a) articulación glenohumeral
b) la articulación subacromial
c) la acromioclavicular y
d) la articulación escápulotorácica,
que, mediante una serie de
músculos, une la escápula al tórax
Visión anterior
INSPECCIÓN

• La clavícula y acromion Esternon y clavicula De algunos musculo


El trapecio
El deltoides
El pectoral mayor,
El bíceps braquial

La articulación acromioclavicular La articulación esternoclavicular “signo de Hueter” o


“deformidad
hace muy vulnerable en los deportes de contacto como el luxación esternoclavicular de Popeye”
rugby, el hockey o el fútbol. posterior, que puede tener graves
Un traumatismo directo sobre el hombro, puede lesionar consecuencias La fosa supraclavicular
estas estructuras y provocar una subluxación vasculares y respiratorias. habitualmente vacía y palpable,
puede estar ocupada por adenopatías
o tumores
INSPECCIÓN

Visión posterior
elevación congénita de la escápula en la
deformidad de
Sprengel,
asimetría escapular en la escoliosis y después de una cirugía torácica.
La llamada “escápula alata”
se ve en deficiencias de inervación del serrato anterior y del
romboides,

atrofias de los músculos situados por encima de la espina de


la escápula (supraespinoso) o por debajo de ella (infraespinoso y redondo
menor)
PALPACIÓN

Visión anterior
La clavícula
La articulación acromioclavicular
encontraremos dolor, crepitación y movilidad patológica a la palpación si hay una
fractura,

La articulación esternoclavicular
valorar su reductibilidad colocando el brazo en abducción y extensión máxima (brazo
extendido hacia atrás) y empujando la clavícula hacia la reducción

El troquíter
doloroso a la palpación cuando hay una tendinitis o una ruptura del
manguito de los rotadores
si hay una luxación o subluxación podrá
La apófisis coracoides
evidenciarse
el signo de la tecla palpable a unos 10
La corredera bicipital grados de rotación
, es dolorosa en la tendinitis bicipital interna del brazo
PALPACIÓN
Visión posterior
la espina de la escápula y palpando la La palpación del romboides y del borde medial de la
musculatura supraespinal e infraespinal escápula es posible poniendo el brazo hacia atrás y hacer que
el enfermo empuje contra resistencia

Desde detrás podrá palparse el


Un punto gatillo músculo dorsal ancho, el borde lateral
(trigger point) de la escápula
que suele ser y sobretodo la axila evidenciarse
doloroso ganglios y la arteria axilar y el tendón
del pectoral mayor
MOVILIDAD

El hombro se mueve en los tres planos del espacio:


Movilidad activa
• Abducción
La abducción activa sirve para valorar el
arco doloroso del hombro,
que consiste en la posibilidad de abducción
activa sin dolor del hombro hasta los 70º-
80º, un arco doloroso hasta los 120º-130º

rotación interna llega solo a los 160º rotación externa, a los 180º
La aducción

La aducción activa puede ser dolorosa en la


patología degenerativa acromioclavicular.

delante del cuerpo, llega hasta los 60º detrás del cuerpo, que es menor (45º)
Movilidad activa
La antepulsión o flexión anterior del hombro
La retropulsión o extensión del hombro

consiste en el movimiento hacia


pero limitada en la artritis, la rigidez atrás del brazo en el plano sagital
posttraumática
o post-quirúrgica y en la patología
inflamatoria
del manguito de los rotadores.

Posible hasta los 160º-180º condiciones normales ,llegando solo a 40º-60º

La rotación externa
rotación externa en abducción
La rotación externa en neutro

es de unos 70º, pueden Es de 90º , e incluso


considerarse normales sobrepasa a veces, los 90º,
entre 45º y siendo mayor
90º en el brazo dominante que en
el no dominante
La prueba de rascado de Apley (“scratch test”),

En un primer tiempo En un segundo tiempo se


se dice al enfermo que le dice al enfermo que sitúe la
coloque la mano detrás de la mano detrás de la espalda
cabeza y que llegue a hasta la punta de la escápula
rascarse la escápula contraria
contraria, con lo que se para valorar la aducción y la
evalúa la abducción y la rotación interna
rotación externa.

La rotación interna

se evalúa por
si el enfermo puede llegar a
Este movimiento
la nalga, al sacro, a la
de rotación interna es de 60-80º
columna
lumbar o a la columna
dorsal
Movilidad pasiva

• En el hombro se efectúa con el paciente de pie o sentado y en


decúbito supino.
La abducción pasiva Las rotaciones

una limitación real de la rotación externa


pasiva y de la supinación del antebrazo
en flexión anterior es típica de la
luxación glenohumeral posterior
inveterada (signo de Rowe)

abducción activa como la pasiva están limitadas,


habrá que pensar en el llamado “hombro congelado
flexo-extensión pasiva
en caso de limitación de la FLEXION activa, nos servirá para
discriminar una debilidad muscular de una afectación de los tendones
del manguito rotador
PRUEBAS DE VALORACIÓN MUSCULAR DEL
HOMBRO
La extensión o retropulsión del hombro
a flexión anterior o antepulsión La abducción

tercio anterior del deltoides, inicie la flexión y luego el tercio posterior del deltoides, Se parte media del deltoides, a un mayor
examinador le opone resistencia a que lo siga haciendo valora haciendo que el enfermo tire el grado de abducción se valora puramente
con una mano, mientras que la otra, colocada sobre el brazo hacia atrás contra resistencia el deltoides
hombro, comprueba la contracción muscular
La rotación externa La rotación interna subescapular,
La aducción
pectoral mayor y se función del pectoral mayor y
valora haciendo que el dorsal ancho.
infraespinoso y
enfermo haga una ligera del redondo
antepulsión y luego menor
creando resistencia a la hace con el codo a maniobra
aproximación del brazo resistida con el
90º, oponiendo
brazo por
resistencia a la detrás del
rotación externa cuerpo
EXPLORACIÓN
Patología subacromial
• Test de Neer Signo de Yocum

el examinador con una mano estabiliza la escápula e impide


la elevación del hombro y con la otra se procede a levantar Con el brazo en abducción y la mano colocada sobre el hombro
pasivamente el brazo en rotación interna y, con una discreta contralateral, se invita al enfermo a levantar el codo contra la
flexión del codo. Cuando es positivo, resistencia de la mano del explorador, Cuando es positivo, se despierta
se despierta el dolor entre los 70º y los 120º dolor
Test del impingement invertido

2ª forma: con el enfermo en decúbito supino se coloca el brazo


1ª forma: con el enfermo sentado, se coloca el brazo en
en abducción de 90º y rotación externa completa, lo que puede
discreta abducción, flexión anterior y rotación externa, mientras
provocar dolor.
se empuja hacia abajo la cabeza humeral
y se empuja la cabeza del húmero hacia abajo con lo que el dolor
desaparece o atenúa
Patología del manguito de los rotadores
• Exploración del tendón del supraespinoso
• Test de Jobe Test de Codman o del brazo
caído (“drop arm test”)

Con el examinador situado delante del enfermo, se indica que coloque


los brazos en abducción de 90º, flexion de 30º y rotación interna
máxima de los antebrazos, de manera que los pulgares miren hacia En esta maniobra se coloca el brazo en la máxima abducción
abajo. pasiva, y a continuación se le pide que vaya descendiendo
El enfermo debe resistir la fuerza hacia abajo que imprime el poco a poco libremente
explorador. Si hay una ruptura, es posible que el brazo caiga. Si hay una ruptura extensa del manguito o una parálisis del
Hay dolor que dificulta el mantener el brazo en abducción de 90º nervio axilar, el enfermo no puede bajar lentamente el brazo
corresponde a una tendinitis del supraespinoso afectado,
sino que, a los 90º-100º se le cae
Exploración del tendón del infraespinoso

Maniobra de Patte Test del


infraespinoso

prueba selectiva para


el infraespinoso
y el redondo menor

Se hace sujetando el brazo del enfermo a 90º de abducción, 30º Con el paciente de pie o sentado, el brazo junto al cuerpo, con el codo
de anteversión y el codo en flexión de 90º apoyado sobre el flexionado a 90º y el húmero en rotación interna de 45º, se solicita una
antebrazo del explorador. rotación externa del antebrazo, que el examinador resiste.
Entonces se solicita una rotación externa resistida y se compara Si hay dolor o incapacidad para resistir la rotación externa, el test es
si hay disminución de la fuerza de los rotadores externos respecto positivo
al otro lado
Exploración del tendón del subescapular
“Lift-off test” de Gerber

Test del subescapular

Con el paciente de pie y el examinador situado detrás, éste le coloca el


brazo atrás, con la mano en la columna lumbar, a unos 10 cm de la misma maniobra, pero con el enfermo con el brazo delante del cuerpo, el
espalda, pero sin llegar a tocarla. codo flexionado 90º y la mano en el abdomen.
Entonces se aplica una fuerza a la mano que el enfermo debe resistir. El examinador aplica una fuerza para separar la mano del abdomen, que el
Si no es capaz de hacerlo indica una ruptura del subescapular. enfermo debe resistir.
útil en los casos en los que el enfermo tenga una disminución de la rotación
interna
Exploración del tendón largo del bíceps

“Palm-up test” de Speed Maniobra de Yergason

Con el brazo en flexión anterior de 60º-90º. Con el brazo pegado al cuerpo, el codo en flexión de 90º y la mano en
codo extendido y mano en supinación completa. pronación
se indica al paciente que resista la presión hacia abajo de la mano del Habrá dolor en el tendón largo del bíceps al solicitar al enfermo
explorador. aumentar la flexión y la supinación contra la resistencia del explorador
prueba muy sensible para provocar dolor en el canal bicipital si éste está
inflamado
• Prueba de Hueter o signo de la bola caída (Signo de Popeye)
• Sirve para ver si hay una ruptura del tendón largo del bíceps.
• Cuando el paciente realiza una flexión del codo contra resistencia con
el antebrazo en supinación.
• Si hay existe una rotura del bíceps, el vientre muscular se desplaza
distalmente hacia el codo, apareciendo al contraerse, como una
pelota
Signos de inestabilidad anterior
Test de la aprensión o signo del “armado” Test de recolocación de Jobe

el explorador coloca una mano sobre el hombro con el pulgar atrás y el resto de
los dedos delante, y la otra lleva el brazo en abducción de 90º, rotación externa
y flexión del codo también a 90º.
con el enfermo en decúbito supino y el brazo fuera de la camilla.
Entonces, el pulgar del explorador empuja la cabeza humeral hacia delante el explorador, efectúa la maniobra de aprensión empujando la cabeza
mientras fuerza la rotación externa, provocando la aprensión del enfermo si del húmero hacia delante, después empuja dicha cabeza hacia atrás y
cree que el hombro se le va a luxar hacia delante. se observa como desaparecen el dolor
Signos de inestabilidad posterior

Test de aprensión posterior Test de apretar y tirar (”Push-Pull test”)

Paciente en decúbito supino.


El explorador coloca una mano por debajo del hombro y la otra se
Paciente en decúbito supino.
coloca el brazo y el codo en flexión anterior de 90º.
Una mano coge el brazo del paciente por la muñeca y la coloca en
Entonces, se hace rotación interna discreta y se empuja sobre el codo
abducción de 90º y ligera flexión anterior.
hacia atrás, provocando la aprensión del enfermo, que cree que va a
Con la otra empuja la cabeza del húmero hacia abajo, mientras tira de
sufrir una luxación posterior
la muñeca hacia arriba. Si hay aprensión o dolor, es probable que
tenga una inestabilidad posterior
Maniobras de tensión Pruebas de valoración muscular del brazo
del bíceps
La flexión del codo comúnmente se asocia al bíceps,
cuando está en supinación, Se asocia al braquial anterior,
y cuando está en pronación, el supinador largo.

La extensión contra resistencia sirve para valorar la acción del


tríceps y del ancóneo.

La supinación del antebrazo es lo que hace fundamentalmente el


bíceps y el supinador corto, aunque
también participa en ella el supinador largo.

La pronacion corre a cargo de los músculos


pronador redondo y pronador cuadrado
Con el enfermo de pie.
se coloca el brazo en abducción de 90º, el codo
en extensión completa y rotación externa (antebrazo supinado, con la
palma de la mano hacia arriba).
El explorador, inmoviliza con una mano la escápula y con la otra
imprime una fuerza excéntrica en aducción y enfermo resiste a dicha
fuerza
CODO Y ANTEBRAZO
INSPECCIÓN
Visión anterior
Visión posterior
PALPACIÓN
• palpación más importante del codo es la de los puntos dolorosos, que
en general corresponden a prominencias óseas o lugares de inserción
muscular

El epicóndilo, doloroso en las epicondilitis La epitróclea, dolorosa en las epitrocleitis El tendón distal del bíceps,

La arteria humeral y el nervio mediano, que discurren medialmente


al tendón del bíceps por debajo del “lacertus fibrosus”.
El nervio mediano al quedar atrapado entre las dos cabezas del
músculo pronador redondo produce el síndrome canalicular conocido
como “síndrome del pronador”
nervio cubital, palpable a nivel del canal epitrócleo-
olecraniano y doloroso en la neuritis cubital
MOVILIDAD
hiperextensión, se da
por hiperlaxitud como
por imperforación de la
foseta olecraniana

La flexión normal es de 140º mientras que la extensión completa es


de 0º (0º de flexión)

prono-supinación La pronación es de 85º en flexión del codo y con éste pegado al


cuerpo
supinación de otros 85º con el codo en la misma posición
MANIOBRAS ESPECIFÍCAS
Exploración de la epicondilitis

Prueba de Mill Prueba de Cozen o de Thomson Prueba de la silla

En pronación del antebrazo.


Con el paciente de pie, y el antebrazo pronado, Se pide al enfermo que levante una silla con el codo
se indica al enfermo que haga una flexión
pasar de la flexión a la extensión y de la en extensión y el antebrazo en pronación,
pronación a la supinación, resistidas por el
dorsal resistida de la muñeca con el codo
apareciendo molestias en la musculatura epicondíle
examinador en semi-extensión
Exploración de la epitrocleitis

Prueba de Cozen invertida


Maniobra específica del codo del golfista

En flexión del codo, supinación del antebrazo y flexión palmar


Se da con el codo en extensión y la mano en supinación
de la mano.
Consiste en la flexión resistida de la muñeca y de la mano,
el enfermo debe intentar extender el brazo contra la
resistencia del explorador
MUÑECA Y MANO
INSPECCIÓN DE LA MUÑECA
Deformidades

Las deformidades más frecuentes de la muñeca son la desviación


radial de la mano (bot radial) con desalineación “en bayoneta” y
prominencia de la cabeza del cúbito y la deformidad en dorso de
tenedor, habitualmente secundarias a una fractura de la
extremidad distal del radio

artritis reumatoide distrofia simpático-refleja


deformidad de Madelung

hay una inflamación generalizada


del dorso de la muñeca y la mano hay una inflamación generalizada del dorso de la muñeca y la mano
INSPECCIÓN DE LA MANO
• Forma de la mano y de los dedos
• dedos cortos y rollizos.(Síndrome de Down)
• dedos extraordinariamente largos y delgados(enfermedad de Marfan)
• La mano es muy grande, especialmente el pulgar, en la acromegalia
• Los “dedos en palillo de tambor” hacen recordar enfermedades
cardiopulmonares, especialmente la osteopatía hipertrófica néumica
Atrofias musculares
contractura isquémica de Volkmann síndrome compartimental de la
mano

flexión de las metacarpo-


falángicas y una extensión de las
interfalángicas, y donde el pulgar
no está en flexión sino en
aducción

actitud típica en garra de los dedos, con extensión de las


metacarpo-falángicas y flexión de las interfalángicas proximales y
distales

atrofias localizadas
neuropatía cubital grave
del nervio mediano
Presencia de nódulos
 Los quistes mucosos  Los nódulos de Heberden

 Los nódulos de Bouchard  Los tofos gotosos

formaciones
redondeadas situadas en típicos de la gota, se localiza cara
las interfalángicas dorsal y lateral de la mano y de los
proximales, y son típicos dedos
de la artritis reumatoide

 Los xantomas  “dedo en resorte” o “dedo en


gatillo”
se ven en una
hipercolesterolemia.
Desalineaciones

Deformidades digitales
PALPACIÓN
nivel de la articulación nivel de la articulación nivel de las articulaciones
radio-cubital inferior radio-carpiana metacarpo-falángicas de los
dedos

Se palpará el fondo de la Se palpará dolor y crepitación, en la cara


buscar si hay dolor o inestabilidad a nivel de dicha
“tabaquera anatómica”, dorsal en la sinovitis de los extensores y de
articulación.
limitada por: los flexores a nivel palmar y digital.
inestabilidad secundaria a una ruptura
el abductor largo si hay un nódulo a este nivel que produzca un
del ligamento triangular del carpo, con
extensor corto del pulgar “dedo en resorte” que dificulte la
prominencia de la cabeza del cúbito y “signo
el extensor largo del pulgar extensión
de la tecla”.
Palpación del canal carpiano Palpación dolorosa del pisiforme

inflamación de la sinovial • Se ve en las tendinitis del cubital anterior, y su palpación es en la


que recubre los flexores. región palmar medial de la muñeca
si hay palpación dolorosa habrá
• Se agrava en flexión y desviación cubital de la mano contra
signo de Tinel positivo a nivel del
resistencia.
canal del carpo
EXPLORACIÓN
Exploración física de la muñeca
• Flexo-extensión
la flexión dorsal activa es de unos
60º-70º
mientras que la flexión palmar es de
60º-80º, llegando a los 90ºen pacientes
hiperlaxos

Desviación radial y cubital

desviación radial de la muñeca


de unos 20º-25º y la desviación
cubital de unos 35º-40º
Pronosupinación

se mide colocando las manos


perpendicularmente al suelo, en los codos a
90º pegados al cuerpo,
y pidiendo al enfermo que gire las manos
hacia arriba y abajo
En el movimiento de prono-supinación, el
radio describe una rotación de casi 180º sobre
la cabeza del cúbito

El movimiento de supinación normal es


de 75º-85º,
y el de pronación algo menor de 75º-80
Exploración física del pulgar
Valoración de las lesiones
neurológicas
• Test de Phalen Test de Weber o de la
Signo de Tinel discriminación de dos
puntos

Consiste en percutir con los dedos o con un Se basa en que la flexión de la muñeca
martillo de reflejos sobre un nervio y ver si se mantenida más de un minuto produce
Es una prueba de la sensibilidad táctil
producen parestesias o disestesias. parestesias
que se puede hacer fácilmente con un
para determinar la compresión
clip
del nervio mediano a nivel del canal del y dolor en el pulgar en los dedos centrales
carpo de la mano cuando hay un síndrome del
canal carpiano
Valoración de las alteraciones circulatorias

Prueba de Allen

permite valorar la función de las


arterias radial y cubital en la
vascularización de la mano
Pruebas de estabilidad ligamentosa
y capsular
Columna Vertebral
INSPECCIÓN

La lordosis cervical, de convexidad


anterior y con el vértice en C3-C4.
•La cifosis dorsal, de convexidad
posterior y con el vértice en D5-
D6.
•La lordosis lumbar, de convexidad
anterior y con el vértice a nivelde L3-L4.
•La curva sacra, de discreta convexidad
posterior
En el plano frontal
actitud escoliótica o escoliosis postural Escoliosis estructural

prueba de Adam)

Sirve precisamente
para distinguir una
actitud escoliótica de
una escoliosis
verdadera
es una deformidad tridimensional:
con desviación en el plano frontal,
en el plano anteroposterior (en general,
dorso plano)
y en el plano horizontal, es decir, rotación
de los cuerpos vertebrales
En el plano anteroposterior
La hipercifosis dorsal hiperlordosis lumbar

puede verse como curva compensatoria de una hipercifosis dorsal.

pero también en procesos como una espondilolistesis, la cadera flexa


o la horizontalización del sacro de carácter morfológico (la llamada
popularmente “pelvis andaluza”).

rectificación de la columna cervical

secundaria a una contractura muscular en


casos de latigazo cervical o de cervicalgia aguda,
cuando la columna protruye excesivamente
hacia fuera, y que puede ser localizada, a Y la pérdida de la cifosis dorsal fisiológica, esta asociada a la
nivel de dos o tres vértebras, como se ve en el escoliosis.
mal de Pott o en metástasis tumoral
o generalizada, de toda la columna dorsal
Inspeccion de Columna cervical
PALPACIÓN
puntos de Arnold

se efectúa con el enfermo sentado y el explorador situado


detrás de él.
son dolorosos en procesos degenerativos,
Empieza a ambos lados de la protuberancia occipital externa,
pero sobre todo traumáticos, como en el latigazo cervical,
en la inserción del trapecio, los rectos posteriores del cuello y
aunque también son “puntos gatillo”
con
la palpación de los nervios suboccipitales de Arnold Seguirá con la palpación de las apófisis mastoides, implicado en la
patología cervical
PALPACIÓN

palparán también las carillas articulares, a ambos lados


palparán las apófisis espinosas de las vértebras de las espinosas y en profundidad al músculo trapecio.
cervicales: la primera que se palpa es la de C2 y la más
sobresaliente las de C7 (vértebra prominens), a pesar Las articulares, especialmente las de la columna cervical baja, suelen
de que la de D1 aún sobresale más ser dolorosas en los procesos degenerativos cervicales
• Palpación de los dos
trapecios para valorar una La palpación de la cara anterior del cuello se se observará la fosa supraclavicular,
hará sentado o en decúbito supino por la que puede palparse una costilla
contractura o dolor lo que cervical o tumoraciones de la
suele verse en las lesiones observará el triángulo formado
cúpula pleural, como el tumor de
Pancoast
cervicales en flexión lateralmente por los músculos
esternocleidomastoideos
se explorarán las cadenas
Buscarán varias estructuras
linfáticas, situadas por
prominentes como el hueso
dentro de los mencionados músculos, la
hioides y el cartílago cricoides,
glándula tiroides y el
pulso de la arteria carótida
movilidad
EXPLORACIÓN

La cabeza puede inclinarse hacia


delante (flexión del cuello) entre 35º y
45º, hacia atrás (extensión del cuello)
otros 35º-45º

La cabeza puede inclinarse hacia los lados


unos 45º
y rotar hacia ambos lados siendo la
rotación en extensión superior
(60º) a la rotación en flexión (45º
pruebas específicas para determinadas patologías de la columna cervical

Prueba de la compresión de Jackson Prueba de la distracción

Con el enfermo sentado y el explorador situado detrás de él Se hace elevando la cabeza suavemente con una mano en la barbilla y
sirve para ver si se alivia el dolor provocado por una radiculopatía o
se presiona con las dos manos la cabeza hacia abajo una discopatía cervical

Habra dolor, Si hay una radiculopatía , artrosis de las articulares. o, si empeora, lo que significa patología muscular o ligamentosa
Maniobra de Valsalva Prueba de Adson

debe hacer fuerza como si quisiera soplar sobre Sirve para valorar la presencia de una costilla cervical y de un posible
el borde de la mano o con el dedo pulgar en la boca, aumento síndrome del desfiladero cérvico-torácico.
de la presión intraabdominal se basa en observar cómo desaparece
el pulso radial cuando se hace abducción, extensión y
Para detectar radiculalgia ya que esta aumenta rotación externa del brazo, mientras el enfermo que gire la cabeza
con la tos, el estornudo o la defecación, hacia el brazo que se prueba.
la presión de los escalenos puede comprimir la subclavia y hacer
desaparecer el pulso radial.
COLUMNA
DORSO-
LUMBAR
INSPECCIÓN
• En bipedestación.
• Mirándolo de perfil, observaremos si se
conservan las curvas fisiológicas o hay
una deformidad en el plano
anteroposterior.
• Mirándolo defrente si hay deformidades
en el plano frontal o una báscula pélvica
que puede ser secundaria tanto a la
propia escoliosis como a una dismetría
de las extremidades inferiores.
CIFOSIS DORSAL
• La cifosis dorsal normal es de 21ºa 33º.
• Una hipercifosis dorsal puede verse en la
enfermedad de Scheuermann y en la
espondiloartritis anquilosante.
LORDOSIS LUMBAR
• La lordosis lumbar normal es de unos 60º.
• Puede verse una hiperlordosis lumbar
asociada a una contractura en flexión de las
caderas o a una espondilolistesis.
• Una disminución de la lordosis lumbar
puede ser antálgica, post-quirúrgica o
secundaria a procesos como fracturas o a
enfermedades como la espondiloartritis
anquilosante.
Pectus carinatum
Pectus excavatum
Tórax en tonel
PALPACIÓN
• Se palpará el esternón, con sus tres partes, manubrio, cuerpo y
apéndice xifoides, la unión esterno-costal y condro-costal.
• Ni la columna dorsal ni la columna lumbar son abordables a la
palpación por la cara anterior.
• La palpación de la cara posterior puede hacerse con el enfermo
en bipedestación o, mejor,en decúbito prono.
• La puño-percusión nos permitirá distinguir un dolor lumbar
mecánico de una posible patología renal, particularmente
el cólico nefrítico.
EXPLORACIÓN
• La movilidad de la columna dorso-lumbar se explora con el paciente en
bipedestación.
• La columna dorsal tiene movimiento en los tres planos del espacio:
flexión, que oscila entre 20º y 45º, extensión, también de 25º-45º,
inclinación lateral, de 20º-40º a cada lado, y rotación, de unos 35-50º
también a cada lado.
• La columna lumbar tiene su máxima movilidad en L4-L5 y L5-S1, y
también puede efectuar movimientos activos de flexión (40º-60º),
extensión(20º-35º), lateralizaciones (20º-30ºderecha e izquierda) y una
cierta rotación de 3º-18ºa cada lado, aunque la mayor parte de la rotación
vertebral se realiza en el segmento torácico.
•Valorar la
flexión.
PRUEBA DE OTT
• Sirve para medir el grado de flexibilidad de la columna dorsal.
• Con el paciente en bipedestación, se marca la apófisis
espinosa de C7 y un punto situado 30 cm más abajo.
• En flexión anterior, la distancia aumenta entre 2 y 4 cm,
mientras que en extensión, se reduce 1 – 2 cm.
PRUEBA DE SCHOBER
• Muy parecida, mide el grado de flexibilidad de la columna
lumbar.
• También con el enfermo de pie, se marca la espinosa de S1 y un
punto situado 10 cm más arriba.
• En flexión anterior, la distancia a nivel lumbar aumenta entre 3 y
5 cm mientras que en extensión se reduce entre 2 y 3 cm.
Maniobras de estiramiento
nervioso
Son indicativas de irritación radicular o de un nervio periférico,
especialmente el ciático. Las más conocidas son:
• Signo de Lassegue
• Signo de Bonnet
• Signo de Bragard
• Prueba de Milgram
• Maniobras de Lewin
Signo de Lassegue
• Consiste en levantar la pierna del enfermo con la
rodilla extendida, hasta que nota un dolor que
reproduce el de la ciatalgia.
• Se le suele dar valor cuando el ángulo de
elevación es de menos de 60º respecto a la
horizontal, y no tanto cuando es de más de
60º ,que en este caso sería más propio del
dolor lumbar de carácter mecánico que de
estiramiento nervioso.
• En ocasiones, el enfermo afecto de una hernia
discal intenta levantar la pelvis del lado explorado
para disminuir el dolor.
Signo de Bragard
• Consistente en practicar la maniobra de Lassègue hasta que
aparece dolor; entonces se baja la pierna un poco hasta que
desaparece y a continuación se realiza una flexión dorsal
completa del pie que estira de nuevo el nervio ciático y
reproduce el dolor.
PRUEBA DE MILGRAM
• Consiste en mantener las piernas suspendidas con las rodillas
en extensión durante más de 30 segundos.
• Si el paciente lo aguanta, puede descartarse una hernia discal.
SIGNO DE PATRICK
• Se realiza con el enfermo en decúbito supino y una
pierna estirada, colocando a otra cruzada sobre ella.
• Si hay una artropatía de cadera, esto puede ya
despertar dolor, o simplemente no pudiéndose hacer.
• Si se quiere valorar la sacroilíaca, apoyaremos una
mano en la cresta ilíaca y con la otra forzaremos la
abducción de la que se quiere explorar, lo que
provocará dolor en la cara posterior.
• Es una de las pruebas más sensibles y útiles para
explorarlas sacroilíacas, y hay que hacerla
siempre comparando ambos lados.
Maniobras meníngeas
Signo de Kernig
• Con el paciente en decúbito supino y la cadera y la rodilla
flexionadas, se hace extensión activa o pasiva de cada pierna,
lo que puede producir dolor lumbar o radicular, que mejora al
doblar de nuevo la rodilla.
Signo de Brudzinski
• Con el paciente en decúbito supino, el explorador le levanta la
cabeza y observa si, al hacer una flexión cervical , se produce
también una flexión de la cadera y larodilla.
• Este test también puede ser activo, pidiendo al enfermo que,
con las manos detrás de la cabeza, flexione el cuello sobre el
tronco y observando si se produce dolor o flexión de caderas y
rodillas.
EXPLORACI
ON DE
MIEMBRO
INFERIOR
CADERA Y PELVIS
• Base que permite la locomoción
humana.
• Su articulación es una de las más
estables del organismo.
• El ligamento ilio-femoral el
ligamento isquio-femoral y el
ligamento pubo-femoral.
• Estos ligamentos están para
prevenir fundamentalmente
una excesiva extensión de
la cadera, el pubo-femoral
también una abducción
excesiva, y los tres una
excesiva rotación interna.
• Músculos según su localización y acción
sobre el fémur:
a) Anteriores: Psoas Iliaco, el recto
anterior, sartorio.
b) Posteriores: Glúteo mayor, fascículos
más posteriores del glúteo medio,
isquiotibiales (semimembranoso,
semitendinoso y bíceps).
c) Externos: Glúteo mayor, glúteo
medio, glúteo menor, más el tensor de
la fascia lata.
d) Internos: aductor mayor, aductor
mediano y aductor menor,elpectíneoy
INSPECCIÓN
• Los límites óseos de la pelvis son
fácilmente identificables en la mayoría de
sujetos, excepto en los muy obesos.
• La inspección de la cadera y la pelvis
puede hacerse primero en decúbito y
después en bipedestación y durante la
marcha.
En bipedestación
• A diferencia de la rodilla y de otras localizaciones, una
inflamación en la cadera es imposible de detectar
directamente por observación, dada la profundidad de la
articulación y el gran recubrimiento muscular que la protege.
• En cambio, sí permitirá observar, y es muy característico de
ella, una actitud fija o contractura y una inclinación de la pelvis
o báscula pélvica.
VISIÓN ANTERIOR
• Hay una actitud de defensa en
flexión del tronco hacia delante.
Vision lateral
• Puede permitir observar si hay una
hiperlordosis lumbar.

• Observar el relieve de algún


músculo de los descritos
anteriormente, en especial alguno
de los glúteos.
Visión posterior
• Con todo, la visión posterior sirve para ver una inclinación u
oblicuida de la pelvis que puede ser producida por una desigualdad
de las extremidades inferiores, una contractura muscular o una
escoliosis.
• Con el enfermo de pie y mirándolo desde atrás, se pide que
levante la pierna que se quiere evaluar y haga un apoyo mono
podal sobre la sana.
• En condiciones normales, ambas crestas ilíacas mantienen la
horizontal por contracción de los glúteos medio y menor. Después
se hace lo mismo con la otra pierna, es decir, levantando la sana.
• Si falla el glúteo medio de la pierna explorada, la pelvis cae hacia
el lado sano y la prueba es positiva.
ESTUDIO DE LA MARCHA
• En condiciones estáticas normales, el centro de gravedad pasa
por medio de las dos caderas, a través de la sínfisis pubiana.

• Cuando un pie se levanta del suelo , el centro de gravedad


genera una fuerza hacia abajo que tiende a hacer caer la pelvis
hacia el lado del pie que se ha levantado. En los humanos, el
glúteo medio y el glúteo menor contrarrestan esta fuerza,
contrayéndose y equilibrando la pelvis.
• Los pacientes con dolor en esta
articulación tienen tendencia a cargar
al mínimo sobre ella, durante la
marcha el paso se acorta y el tronco
se mueve con la pierna afecta como
un todo.
• En este tipo de marcha,el enfermo se
inclina sobre el lado afecto para
evitar la contracción de la musculatura
abductora y disminuir la carga en la
cadera lesionada.
• En la marcha en Trendelemburg por debilidad unilateral del
glúteo medio, durante la fase de apoyo mono podal el cuerpo y
la pelvis se inclinan hacia el lado sano.
PALPACIÓN
• La palpación de la cadera habitualmente da poca información
sobre la patología propiamente coxofemoral.

• Informa sobre los relieves óseos y de las inserciones


musculares de su alrededor, fuente frecuente de patología y de
localización de las molestias.

• La palpación de la pelvis y de las estructuras periarticulares de


la cadera se hace habitualmente en decúbito.
EXPLORACIÓN
Valorar si hay una dismetría de las
extremidades inferiores:
• Hay dos tipos de dismetría: la verdadera y la
aparente o funcional.
• Enfermo de pie y descalzo, el examinador
situado detrás de él y palpando con los
dedos de ambas manos las dos crestas
ilíacas, creando una línea imaginaria que, en
condiciones normales, debe ser paralela al
suelo, mientras que si hay una oblicuidad
pélvica no lo será.
Observar si hay alguna
contractura o deformidad fija de
la extremidad inferior:
• Laprueba de Thomas
seefectúamanteniendo
lapiernaquesequierevalorarenextensión,mie
ntrasseflexiona laotramásalládelos90º.
• Sihayunacontracturaenflexión,selevantarála
caderaqueseestáevaluando.
• Estapruebahay
quehacerlasiempredeformacomparativa.
Valorar la movilidad de las caderas:
La movilidad se explora en decúbito supino, aunque
buena parte de ella pueda hacerse también en decúbito
prono, y debe efectuarse siempre de forma comparativa.
• La flexión es de unos 110º-120º en máxima flexión de
rodilla, pero no pasa de 90º si la rodilla está extendida.
• La extensión, que se evalúa en decúbito prono, es de tan solo
10º-15º, y se pierde rápidamente en las coxartrosis.
• La abducción normal está entre los 45º y los 60º, aunque para
medirla deberemos fijar la pelvis con una mano.
• La aducción, es decir, la posibilidad de que una pierna cruce
por encima de la otra, es de unos 30º.
• En la rotación interna la cadera y la rodilla están en flexión de
90º, y la rotación interna llegará a los 30º-40º.

• La rotación externa en decúbito supino llega a un promedio de


45º.
Exploración de la cadera en el recién nacido y en el
lactante
RODILLA
• La rodilla es la mayor de las articulaciones del
organismo, pero también la más superficial.

• Además de ser la articulación más grande, es


la articulación más sinovializada del
organismo, por lo que va a ser asiento de gran
cantidad de enfermedades y procesos
inflamatorios reumáticos o metabólicos.
• Es importante conocer el ritmo de este dolor, es decir, si es
mecánico y aparece con la función y mejora con el reposo, o si
es inflamatorio, que no desaparece con el reposo e incluso
empeora con él.

• Hay que preguntar al enfermo cómo se lo hizo y cómo estaba la


rodilla en el momento en que se lo hizo, para hacernos una
idea de las posibles lesiones.
INSPECCIÓN
• Marcha
• Movimientos anormales
• Flexión y extensión
• Piel
• Relieves óseos
• Fosa poplítea
Alineación de la extremidades inferiores:
• Genu Valgo
• Genu Varo
• Genu recurvatum
Movilidad:
Se caracteriza por tres movimientos básicos:
• Flexión
• Extensión
• Rotación, interna y externa
PALPACIÓN
• Posición del paciente: sentado con las piernas colgando
• Posición del examinador: sentado, frente a la articulación

Examinar:
• Temperatura
• Derrame articular
• Crepitación
• Puntos dolorosos
MANIOBRAS
• Exploración meniscal
• Exploración ligamentosa
• Exploración de la rótula
• Inflamación articular o peri-
articular
EXPLORACIÓN MENISCAL
(Signos funcionales)
EXPLORACIÓN MENISCAL
(Signos mecanicos)
EXPLORACIÓN LIGAMENTOSA
Es conveniente seguir una secuencia rutinaria destinada a
valorar:
• Los ligamentos colaterales.
• El ligamento cruzado anterior.
• El ligamento cruzado posterior.
• Las posibles inestabilidades rotatorias
EXPLORACIÓN DE LA RÓTULA
EXPLORACIÓ
N DEL PIE Y
TOBILLO
EXPLORACIÓN DEL PIE
• El pie se encuentra dirigido con la punta hacia
fuera (rotación externa), separado unos 15°
de la línea media.
• La inspección del pie debe incluir su
conformación, la longitud de los dedos, el
trofismo de los tegumentos y las faneras, etc.

• Determinar posición del pie en el aire y con


el apoyo para establecer si existe un
vencimiento del arco longitudinal interno
EXPLORACIÓN DEL PIE
• Las callosidades o hiperqueratosis
ponen en evidencia las
hiperpresiones por alteraciones de
los puntos normales de apoyo.
• El primer metatarsiano puede estar
desviado hacia adentro (en
varo).Esta desviaciòn puede ser
congènita(metatarso primo varo) o
adquirida y es una de las varias
hipotesis de la formacion del juanete.
• En el lado externo del pie el dolor
provocado por la prominencia de la
cabeza del quinto metatarsiano
(juanetillo de sastre).
EXPLORACIÓN DEL PIE
• Las modificaciones de los puntos de apoyo provocan otras
deformidades como los dedos en martillo o en garra que
también provocan callosidades dolorosas
EXPLORACIÓN DEL TOBILLO
Los puntos de referencia en el tobillo son:
• Maléolo medial.
• Maléolo lateral.
• Tendón de Aquiles.
Lo normal es que los maléolos sean lisos y redondos y que los
talones y las articulaciones metatarsofalángicas sean
prominentes.
La presencia de callos indican presión crónica o irritación.
EXPLORACIÓN DEL PIE
a. Pie plano
b. Pie valgo
c. Pie equino
d. Pie zambo
e. Pie cavo
f. Pie talo
El pie varo (dedos hacia dentro) y el pie valgo (dedos hacia fuera) son
variantes de alineación frecuentes.

PIE VARO PIE VALGO