TUBERCULOSIS

FARMACORESISTENTE

HOSPITAL H.I.G.A PAROISSIEN

2018
 CONSIDERACIONES
 La aparición de cepas de M. tuberculosis con
resistencia a los fármacos (TB-DR) más activos
disponibles la han convertido, nuevamente, en una
gran amenaza y un reto para la salud pública
mundial.
 Pero es necesario destacar que todos los enfermos
de TB tienen una probabilidad muy importante de
curarse, si se garantiza el acceso a un diagnóstico y
tratamiento adecuados.
 La situación actual de la TB multi-armacorresistente
(TB con resistencia, al menos, a H+R, TB-MDR) en el
mundo es preocupante, y la respuesta global muy
deficiente.
 CONSIDERACIONES
 3,9% de los casos nuevos de TB en el mundo padecen TB-
MDR
 Asciende al 21% en los enfermos previamente tratados.
 10,6 millones de casos estimados de TB (2015)
 1,8 millones de muertes, 580.000 podían estar afectos de
tuberculosis con resistencia a la rifampicina (TB-RR)/MDR,
de los que pudieron morir alrededor de 250.000 personas.
 Menos de 150.000 casos (26% de los estimados) fueron
notificados.
 Tasa de curación del 52%.Lo que implica que solo el 10% de
los enfermos estimados de TB-MDR se curo en el mundo
 Respuesta absolutamente ineficaz para controlar la
epidemia
 DEFINICION

Es aquella condición en la que in vitro se

confirma la presencia de cepas
infectantes de Mycobacterium tuberculosis
resistentes a los medicamentos de primera
y/o segunda línea.

El diagnóstico de fármacorresistencia se logra con una adecuada

historia clínica y las pruebas de sensibilidad (PS) in vitro a los
fármacos antituberculosos.
 CLASIFICACION

 Antecedentes de tratamiento

 Grado o perfil de resistencia

 CLASIFICACION
 ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO
CASOS NUEVOS.- No han recibido previamente
tratamiento para TB o lo han recibido por menos de un
mes (sin importar si la baciloscopía o el cultivo son
positivos o no).

CASOS PREVIAMENTE TRATADOS.- Si han recibido

tratamiento para TB anteriormente, por más de un mes,
y son diagnosticados de nuevo como enfermos de TB
activa.
(El riesgo de que sean portadores de cepas con farmacorresistencia es
mayor que en casos nuevos).
 CLASIFICACION
 PREVIAMENTE TRATADOS
Recaída: paciente quien en el pasado ha sido notificado
con tratamiento completo o curado por un médico, y ha
vuelto con baciloscopía y/o cultivo de esputo positivo.
Abandono: paciente que realizó tratamiento por más de un
mes y lo retoma luego de haberlo interrumpido por dos
meses consecutivos o más, con baciloscopía de esputo
positiva o negativa que clínica y radiológicamente tiene
evidencia de TB activa.
Fracaso: paciente en tratamiento que presenta
bacteriología positiva (baciloscopía y/o cultivo de esputo) al
final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento.
TB con resistencia probada a drogas
 CLASIFICACION
 GRADO O PERFIL DE RESISTENCIA
- Tuberculosis monorresistente: es la enfermedad provocada por M. tuberculosis
resistente a un solo fármaco, generalmente a isoniacida o estreptomicina.
- Tuberculosis polirresistente: la resistencia se manifiesta a más de un
medicamento pero sin comprender simultáneamente a H y R.

- Tuberculosis multirresistente (TB-MR): Presenta resistencia al menos a H y R

con o sin el agregado de resistencia a otros fármacos.

- Tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR): Resistencia a fármacos de

primera línea (H+R como mínimo) más algún inyectable de segunda línea como
Kanamicina (Km), Amikacina (Am) o Capreomicina (Cm) y una fluoroquinolona con
acción antituberculosa, como mínimo.

- Tuberculosis totalmente resistente (TB-TR) o panresistente: Presenta

resistencia a todos los fármacos de primera y segunda línea (fluoroquinolonas,
inyectables, tioamidas, cicloserina (Cs) y PAS).
 CAUSAS DE TBC-RM
 Cuando los pacientes no terminan el tratamiento completo.
 Cuando hay un tratamiento inadecuado (dosis o tiempo).
 Falta de disponibilidad de medicamentos.
 Cuando los medicamentos son de mala calidad.
 No toman sus medicamentos para la tuberculosis
regularmente.
 No toman todos sus medicamentos para la tuberculosis.
 Vuelven a tener enfermedad de tuberculosis después de
haber recibido tratamiento en el pasado.
 Provienen de regiones del mundo donde la tuberculosis
resistente a los medicamentos es común.
 Han pasado tiempo con alguien que se sabe que tiene
enfermedad de tuberculosis resistente a los medicamentos.
 DIAGNOSTICO

La base del diagnóstico de la TB sigue

recayendo en la sospecha clínica, en la
radiología y en las pruebas
microbiológicas.

La clínica y la radiología de la tuberculosis con resistencia a

fármacos (TB-DR) son indistinguibles de la TB con sensibilidad a
fármacos. Por lo tanto, el diagnóstico de la TB-DR debe ser
siempre microbiológico y/o molecular
Fenotipo y genotipo
 PREVENCION
 Lo más importante para prevenir la propagación de la TBC-RM es
tomar la mediación exactamente como lo indique el proveedor
de atención médica. No se debe dejar de tomar ninguna dosis y no
se debe suspender el tratamiento antes de que se haya completado.
(informar de limitaciones y/o alteraciones)
 Mediante el diagnóstico rápido de los casos, el seguimiento de las
directrices recomendadas para el tratamiento, la vigilancia de la
respuesta de los pacientes al tratamiento y la verificación de que el
tratamiento se haya completado.

 Evitar la exposición a los pacientes que se sabe que tienen este tipo
de tuberculosis, en espacios cerrados o llenos de gente, como los
hospitales, las prisiones o los albergues.
 Las personas que trabajan en hospitales o en entornos donde es
probable que se atienda a pacientes con tuberculosis deben
consultar a expertos en control de infecciones o salud ocupacional.
 SENSIBILIDAD A FÁRMACOS

Se debe recomendar que a todo paciente

con TB se le realice cultivo y estudio de
sensibilidad, como mínimo a isoniacida
(H) y rifampicina (R), tanto a enfermos
nunca tratados como a los que tienen
algún factor de riesgo de TB-DR
 Factores de riesgo
Elevados
 Pacientes previamente tratados para TB, especialmente los fracasos a
esquemas terapéuticos previos, pero también las recaídas y los abandonos
recuperados.
 Conviviente o contacto íntimo de un paciente que tiene una TB-MDR

moderados
 Pacientes con baciloscopia positiva al final del segundo mes con el tratamiento
inicial (HRZE) y en los que no se conoce la sensibilidad inicial a fármacos
 Pacientes procedentes de países con tasas elevadas de TB-MDR inicial
 Pacientes que viven en instituciones cerradas, como cárceles o albergues
donde haya habido casos de TB-MDR
 Personal sanitario, especialmente aquellos que atienden casos con TB-MDR
 Pacientes con comorbilidades que puedan conllevar situaciones de
malabsorción
 Infección por VIH
 TRATAMIENTO

 Sensibilidad a los fármacos.

 Disponibilidad de fármacos.

 Efectos adversos/Tolerancia a los

farmacos.

todo tratamiento debe tener al menos 4 fármacos no utilizados

previamente
 TRATAMIENTO
 Grupo 1 lo forman los denominados
«fármacos orales de primera línea.
 Grupo 2 lo forman las FQ (altas dosis de
Lfx o Mfx)
 Grupo 3 lo forman los inyectables de
segunda línea
 Grupo 4 son 6 fármacos diferentes
(linezolid, bedaquilina, delamanid,
tionamida/protionamida y
cicloserina/terizidona)
 grupo 5 carbapenemes (imipenem o
meropenem) asociados a ácido clavulánico
(como no existe en forma separada obliga a
darlo junto con amoxicilina), probablemente
bastante activos, pero aún con poca
evidencia
 el PAS, muy poco eficaz y muy mal tolerado a
nivel gástrico
 la tioacetazona, muy débil, potencialmente
tóxica en pacientes VIH y muy difícil de
conseguir
 TRATAMIENTO

Casos TB iniciales con sensibilidad a

todos los fármaco

2HRZE/4HR
 TRATAMIENTO

TB con resistencia a H (mono o

polirresistencia), pero con sensibilidad a
R

9HRZE
o 2FQ-REZ/7FQ-RE
o 2RZE/10RE
 TRATAMIENTO

Resistencia a R (mono o polirresistencia),

pero con sensibilidad a isoniacida.

HLfxZE/4(HLfx)
 TRATAMIENTO

Multi-farmacorresistente, con sensibilidad a

las fluoroquinolonas e inyectables de
segunda línea

FQ (Mfx, o altas dosis de Lfx), un inyectable

de segunda línea (al menos hasta la
negativización de los cultivos) Y 2 fármacos
a seleccionar del denominado grupo 4
Z si fuese sensible
 TRATAMIENTO

Esquema acortado:
4
(Cm/Am+Mfxb+Pth/Eth+Cfz+E+Z+Hc)/5
(Mfxb+Cfz+E+Z)
Esquema convencional
Fase intensiva (Cmd+Mfx/Lfx+Z+2
fármacos del grupo 4)
fase continuación (Mfx/Lfx+Z+2 fármacos
del grupo 4)
 TRATAMIENTO

Resistencia añadida a las FQ, FISL, a ambos,

o incluso patrones más amplios de
resistencia TB-XDR

Por expertos y diseñar un esquema que siga

todas las recomendaciones efectuadas, un
mínimo de 4 fármacos nuevos, siguiendo la
clasificación racional expuesta y tratando de
que el esquema lleve el máximo número de
medicamentos bactericidas y esterilizantes
 TRATAMIENTO

 Mínimo 4 meses o hasta la negativización de las baciloscopias.

 Altas dosis de Mfx (800mg).

 Altas dosis de H (15-20mg/kg peso).

 El inyectable puede pasar a darse 3 veces por semana (con un

intervalo de 48horas entre cada dosis) cuando se produce la
negativización de las baciloscopias.

 Los 2 fármacos del grupo 4 se escogerán en función de

disponibilidad y posibles efectos adversos.
 TRATAMIENTO
DURACION
Fase intensiva.
 Hasta la negativización de los cultivos
 6 meses si existen lesiones extensas o
mantener un mínimo de 4 meses si el
paciente no expectora y no se pueden
realizar esputo de control.
Fase consolidacion
 Hasta completar 21 meses de
tratamiento
 TRATAMIENTO

Duracion
 21 meses tradicionalmente (55-70%)
 9-12 meses (OMS). TB con resistencia a la
R, o con TB-MDR que no hayan recibido
previamente FQ ni FISL.
fase inicial de 4 meses con kanamicina (podría ser
Am o Cm), moxifloxacino a altas dosis, clofazimina,
etionamida/protionamida, pirazinamida, etambutol y
altas dosis de H. La fase de continuación será de 5
meses con moxifloxacino a altas dosis, clofazimina,
etambutol y pirazinamida
 TRATAMIENTO
Cirugía

1) lesión bastante localizada, susceptible de ser

resecada

2) reserva respiratoria que permita tolerar la

cirugía y el postoperatorio

3) falta de medicamentos para diseñar un

esquema curativo para el paciente. (Menos de 4
fármacos efectivos)
 CONTROL DE TRATAMIENTO
 Controles M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11
+M12
 Visita médica X X X X X X X X X X X X X
 Baciloscopia (×2-3) X X X X X Xa X Xa X Xa X
Xa X
 Cultivo (×2-3) X X X X X Xa X Xa X Xa X Xa X
 Análisis de sangre X X X X X X X X X X X X X
 EKG X Xb Xb Xb Xb Xb Xb Xb Xb Xb Xb Xb Xb
 ORL Audiometría X Xc Xc Xc Xc Xc Xc Xc Xc Xc Xc Xc
Xc
 Rx tórax X X X X X
 Oftalmológico X Xd Xd Xd Xd Xd Xd
 Psiquiátrico Xe Xe Xe Xe Xe

A Opcional si buena evolución clínica y baciloscopia y cultivos negativos al final del cuarto mes.

B Solo si el paciente recibe altas dosis de moxifloxacino, bedaquilina y/o delamanid. Si recibe dosis normales de moxifloxacino basta con un
EKG cada 2-3 meses.

C Solo si el paciente recibe tratamiento con un inyectable, bien aminoglucósido o capreomicina.

D Solo si el paciente recibe etambutol y/o linezolid.

E Solo si el paciente recibe cicloserina o terizidona .

FIN