Manejo de pacientes con enfermedades múltiples

Erik Yañez Duarte

406
Clínica Medica Integral
Dr. Rolando Llamas
En la actualidad nos encontramos ante un envejecimiento
progresivo de la población, por una disminución de la natalidad y
un aumento de la esperanza de vida.

Fuente: INEGI
 Envejecimiento de la población
1º

Aumento de la prevalencia de las enfermedades

2º crónicas

Mayor multimorbilidad
3º

Pacientes frágiles
4º

Curso
Manuel Ollero Baturone Atención
(2018) Integrada
Atención a pacientes pluripatológicos.
a Pacientes con Enfermedades Consejería de Salud.
Crónicas
3a ed. Sevilla:
Enfermedades crónicas
“principal reto de salud en el siglo XXI” (OMS)

• Se agregan unas a otras potenciando el deterioro cognitivo y

la afectación funcional de los pacientes.
• Su etiología es múltiple y compleja.
• Su aparición es gradual y silente, así como su pico de
prevalencia aparece en edades avanzadas.
• Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo.
• Requieren tratamiento médico y cuidados de forma continuada.
• Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o,
al menos, atenuación en su progresión.

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla:
con Enfermedades Consejería de Salud.
Crónicas
Se incide especialmente en la triada edad, multimorbilidad y polimedicación
como mejor representación de lo que supone enfermedad crónica y sus
repercusiones para el Sistema Sanitario, por el alto consumo de recursos
sanitario.

Edad

Paciente frágil
Multimorbilidad Polimedicación

Manuel Ollero Baturone (2018) Atención a pacientes pluripatológicos. 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
 Multimorbilidad
 Presencia de dos o más enfermedades diagnosticadas desde el punto
de vista médico en la misma persona.

 Se reserva el término “comorbilidad” para la presencia de diferentes

enfermedades o condiciones morbosas que acompañan a modo
satélite a una patología protagonista.

 La multimorbilidad lleva asociada una determinada fragilidad de

pacientes por la concurrencia de determinadas enfermedades.

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla:
con Enfermedades Consejería de Salud.
Crónicas
 Presencia en una persona de enfermedades incluidas en dos o más
de las categorías diagnósticas.

 Especial fragilidad por la concurrencia de determinadas patologías.

 Condiciona un deterioro progresivo y pérdida gradual de la

autonomía, así como riesgo de sufrir distintas patologías
interrelacionadas, ocasionando repercusiones sociales y
económicas.

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla:
con Enfermedades Consejería de Salud.
Crónicas
 Categorías diagnósticas de Paciente Pluripatológico
CATEGORÍA A
1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual).
2. Cardiopatía isquémica.
CATEGORÍA B
1. Vasculitis y Enfermedades autoinmunes sistémicas.
2. Enfermedad renal crónica definida por filtrado glomerular < 60ml/minoproteinuria, mantenidas durante 3 meses.

CATEGORÍA C
C.1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea grado 2 de la MRC (disnea a paso habitual en
llano), o FEV1<65%, o Saturación O2 ≤ 90%.
CATEGORÍA D
1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal .
CATEGORÍA E
1.Ataque cerebrovascular.
2.Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de
Barthel inferior a 60).
3.Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo persistente, al menos moderado .
CATEGORÍA F
1. Arteriopatía periférica sintomática.
2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.
CATEGORÍA G
1.Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos
determinaciones separadas más de tres meses.
2.Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa.
CATEGORÍA H
1.Enfermedad osteoarticular crónica que provoque, por sí misma, una limitación para que el paciente pueda trasladarse, por sí mismo, con
seguridad de la cama al sillón o silla de rueda.
2.Haber presentado una fractura de cadera osteoporótica.

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla:
con Enfermedades Consejería de Salud.
Crónicas
 Atención Atención
Primaria Hospitalaria

Manejo Integral

Coordinación
Equipo Interniveles.
multidisciplinario Atención
compartida
Atención al
Paciente
Pluripatológico

Estratificación de Gestión por procesos

riesgos clínicos

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
 Identificación del paciente

Valoración Integral Exhaustiva

Modelo de atención compartida

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
 ¿Qué es la Valoración Integral Exhaustiva?

1. Valoración integral
2. Valoración pronóstica
3. Valoración farmacológica
4. Autogestión de la enfermedad y activación
5. Preferencias y valores

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
1. Valoración integral
1.1.Valoración clínica
Anamnesis: Revisión de antecedentes personales e historia actual
- Actualización de la hoja de problemas. Identificar Categorías PPP.
- Estadiar las enfermedades concomitantes:
- Categoría A1 → Insuficiencia cardiaca: Nyha
- Categoría C → EPOC: mMRC
- Categoría D2 → Cirrosis hepática: CHILD
- Categoría G2 → Neoplasia: ECOG
- Demencia: GDS-FAST
Explorar hábitos estilos de vida y consumo de tóxicos
Ingresos hospitalarios en el último año y la presencia de Delirium

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
1. Valoración integral

Exploración física:
- Antropometría:
- Cálculo IMC
- Perímetro braquial si inmovilizados
- Tensión arterial
- Frecuencia cardiaca

Pruebas complementarias:
- Parámetros analíticos según los procesos de enfermedad
- Hemoglobina

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
1. Valoración integral
1.2. Valoración funcional
Actividades básicas de la vida diaria
Mini Barthel: Lavarse-Baño y trasladarse cama-sillón
Índice de Barthel
Actividades instrumentales de la vida diaria
Índice de Lawton Brody
Fragilidad
Prueba de velocidad de la marcha
Riesgo de caídas
¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?
¿Ha sufrido dos o más caídas al año?
¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo? (esta pregunta se
considerará positiva si la prueba de ejecución utilizada para el cribado de fragilidad
resulta alterada).

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
 Actividades básicas de la vida diaria

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
1. Valoración integral
1.3. Valoración cognitiva

Sujetos con síntomas

Test de Lobo

Sujetos sin síntomas

Test de mini Pfeiffer

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
 Test mini-Pfeiffer

¿Cuándo nació usted? Día, mes y año

Acierto Error

Reste de 3 en 3,cinco veces Confirmación Demencia

Error

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
1. Valoración integral
1.4. Valoración afectiva
Sujetos menores de 65 años
Anamnesis
Sujetos mayores de 65 años
Anamnesis

Escala mini-Yesavage:
“¿siente que su vida está vacía?”

Afirmativo Negativo + No sospecha clínica

Escala de Yesavage Finaliza el cribado de

(4 ítems) depresión

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
1. Valoración integral
1.5. Valoración sociofamiliar
Escala sociofamiliar de Gijón
Si puntuación > 10 puntos

Si se sospecha de maltrato o cuando la persona Trabajo Social

que cuida presenta discapacidad,
enfermedad mental grave o toxicomanía

Identificación en la historia clínica a las personas referentes para el

cuidado: persona de referencia ya sea la persona que cuida u otro
familiar.
Sospecha de sobrecarga sentida
Convivencia o más de 10 horas en el domicilio Índice esfuerzo
Gran discapacidad: Barthel < 60 puntos cuidador
o Pfeiffer > 5 errores

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
4. Autogestión y Activación
Paciente

Evaluar los factores del paciente que pueden afectar la capacidad de

aprender las estrategias de autocuidado
Evaluar el grado de conocimiento de la enfermedad
Evaluar en qué medida la convicción personal de que un problema de
salud amenazador es grave y tiene posibles consecuencias negativas
para el estilo de vida

Familiares y/o cuidador principal

Evaluar los factores de la familia que pueden afectar su capacidad para
controlar los factores estresantes que comprometen sus recursos ante la
presencia de un enfermo crónico
Evaluar la preparación de la familia para asumir la responsabilidad de la
asistencia sanitaria domiciliaria

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
5. Preferencias y valores

Valoración de preferencias

Identificar la presencia de aquellos escenarios en los que sea especialmente

relevante considerar las preferencias del paciente. Ej: fármacos,
exploraciones invasivas, medidas de soporte, recursos sanitarios o sociales.
Asegurar que los pacientes son informados de los beneficios y riesgos de las
diferentes opciones terapéuticas.

Utilizar los instrumentos de ayuda a la toma de decisiones en aquellas

circunstancias en las que exista herramientas validadas.

Considerar las preferencias del paciente una vez que este haya sido
suficientemente informado.

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
5. Valoración de preferencias y valores
Valoración espiritual

¿Cuándo?
En las situaciones de final de vida y en las circunstancias en las que se
pueda preveer un pronóstico vital corto o incierto

¿Cómo?
- Preguntas abiertas:
¿Qué es lo que más le preocupa?
¿Qué es lo que más le molesta?
¿Qué es lo que más le ayuda?
¿En qué o en quién se apoya en situaciones de crisis?
¿Qué le hace sentir seguro, a salvo?
¿Qué es lo que más valora su gente de usted?

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
 Modelo de atención compartida

Modelo de asistencia multidisciplinar que garantiza la

continuidad asistencial en los ámbitos de la Atención Primaria,
Atención Hospitalaria y Atención Social a los pacientes
pluripatológicos y gran parte de los pacientes con necesidades
complejas de salud

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
 Modelo de atención compartida

Puntos clave:
Configuración de un equipo interprofesional: el médico de familia, la
enfermera de familia, la enfermera gestora de caso, el internista de referencia,
enfermera hospitalaria y la trabajadora social

Por defecto el referente principal del paciente durante el seguimiento en

Atención Primaria es el médico de familia y la enfermera de familia.

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
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a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
 Utilidad de conocer el prónóstico en pacientes
pluripatológicos
1º

Herramientas para el cálculo del pronóstico

2º

Estratificación
3º

Planificar la atención del paciente pluripatológico con

intención colaborativa y proactiva según su situación
4º pronóstica

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Integrada pluripatológicos.
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con EnfermedadesCrónicas
 Utilidad de conocer el pronóstico en pacientes pluripatológicos

Por su relevancia para el paciente y sufamilia

Por su utilidad clínica

 Abordaje diagnóstico-terapéutico
 Planificación asistencial de los cuidados
Utilidad epidemiológica
 Planificación sanitaria y de servicios de salud
 Comparación de resultados en salud ajustada

Utilidad en la investigación
 Facilitación de inclusión homogénea en ensayosclínicos
 Facilitación de estudios observacionales

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Integrada pluripatológicos.
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con EnfermedadesCrónicas
 Herramientas para el cálculo del pronóstico
Lo utilizado hasta ahora Escalas organoespecíficas

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Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
Índice de Charlson
Desarrollado en 1987, sobre una
base poblacional hospitalizada
 Validado en 1992 para múltiples
poblaciones
El más utilizado
 Limitaciones por sumenor
precisión:
•Edad del índice
• Cambios epidemiológicos
• Avances en los tratamientos
•Ausencia de valoración
funcional

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Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
Índices en desarrollo: ÍndicePROFUND
Índice pronóstico para pacientes Pluripatológicos que son atendidos en los
Servicios de Medicina Interna de 36 hospitales de 12 comunidadesautónomas
Basado en características demográficas, variables clínicas, parámetros
analíticos, variables cognitivas/funcionales/sociales y variables asistenciales
Predice la mortalidad al año según la puntuación obtenida:

 Validado en Atención Primaria

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
Manuel Ollero Baturone (2018)
Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
 Estratificación
Consiste en la clasificación o segmentación de la población en
subpoblaciones en base a la predicción de determinados niveles de riesgo y
perfiles de necesidad

Basados en criterios de complejidad clínica combinados con criterios de

utilización de recursos sanitarios

Utilidad: diseñar e implementar programas de atención y cuidadoadaptados

a las características y necesidades de cada subpoblación de forma que se
pueda evitar o disminuir el impacto de un evento futuro próximo (muerte,
reingreso, hospitalización urgente o no programada, gasto, comorbilidad, etc.).

Manuel Ollero Baturone (2018)

Curso Atención
Atención a pacientes
Integrada pluripatológicos.
a Pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas
Gracias por
su atención
 Curso
Manuel Ollero Baturone Atención
(2018) Integrada
Atención pluripatológicos.
a Pacientes
a pacientes 3a ed. Sevilla: Consejería de Salud.
con EnfermedadesCrónicas