SESSÃO CLÍNICA

PROF. DR. FLÁVIO TELES

RELATO DO CASO
 RELATO DO CASO

 IDENTIFICAÇÃO: Homem de 42 anos, branco, solteiro,

policial militar, natural de Maceió.
 RELATO DO CASO

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

Encontrado por familiares, desacordado, com respiração
ofegante, no chão da sua casa, ao lado de duas cartelas de
Diazepam. Estava com diarreia leve há 24h.
Trazido ao HGE em grave estado geral, entubado e hipotenso.
 RELATO DO CASO

 ANTECEDENTES PESSOAIS:
Previamente hígido, exceto pelo diagnóstico de depressão
há 6 meses e vinha em tratamento irregular com Sertralina.
Irmã afirma que já havia falado em se matar, mas não
levaram muito a sério.

 SEM OUTROS DADOS RELEVANTES PARA O CASO

 RELATO DO CASO

EXAME FÍSICO:
Entubado, sob efeito de sedação, mantendo harmonia com
ventilação mecânica, em isocoria, com nuca livre, sem déficits
motores aparentes. Apresentou dois episódios de convulsão
tônico-clônica generalizada após sua chegada no PS.
PA = 90 x 60mmHg, FC 120, má perfusão periférica.
Demais exame físico sem alterações.
Passada sonda vesical com saída de apenas 100ml.
 EXAMES RESULTADOS

HEMOGRAMA Hb:12,2 / Ht: 37,2%

LEUCO:12.900 (s/ desvio/
PLAQ:279.000

CREATININA (mg/dl) 1,8

URÉIA (mg/dl) 90

SÓDIO (mEq/L 136

POTÁSSIO (mEq/L) 5,8

CÁLCIO TOTAL (mg/dl) 8,5

GLICEMIA (mg/dl) 210

AMILASE (U/L) 235

 EXAMES RESULTADOS

CPK (U/L) 130

GASOMETRIA
ARTERIAL

pH 6,98

HCO3 6

BE - 12

PCO2 25

ÂNION GAP 34

CLORO 101
 EAS RESULTADOS

Aspecto Amarelo claro, límpido

pH 5,5

Densidade 1015

Proteína +

Hemoglobina +

Leucócitos -

Hemácias 8/campo

Cristais Oxalato de Cálcio

(abundantes)
HIPÓTESES
A. ACIDOSE METABÓLICA DA INSUFICIÊNCIA RENAL
B. ACIDOSE METABÓLICA POR DIARRÉIA
C. CETOACIDOSE DIABÉTICA
D. ACIDOSE METABÓLICA DA SEPSE
E. ACIDOSE METABÓLICA POR OUTRO COMPOSTO.
 pH < 7,35 HCO3 < 22 mEq/L

H+ ÁCIDOS
HCO3-
HCO3-
ÂNION-GAP
ÂNION-GAP

140 – (106 +
24)
ÂNION-GAP

140 – (106 +
24)
ÂNION-GAP

10 mEq/L
ÂNION-GAP

10 mEq/L
ÂNION-GAP

8 - 12 mEq/L
 Ânion-gap Ânion-gap
ALTO NORMAL
Acidose Acidose
NORMOclorêmica HIPERclorêmica
Ânion-gap
ALTO
Ácido lático H +
+ Lactato -

Acidose
NORMOclorêmica
Ânion-gap
UREMIA CETOACIDOSE
ALTO FOSFATO, ÁCIDO LÁTICO E
ÁCIDO SULFÚRICO ÁCIDO BETA-HIDROXIBUTÍRICO

ACIDOSE INTOXICAÇÕES
LÁTICA EXÓGENAS
ÁCIDO LÁTICO AAS, ETILENOGLICOL

Acidose
NORMOclorêmica
Ânion-gap
NORMAL

HCO3 -

Acidose
HIPERclorêmica
Ânion-gap
NORMAL DIARREIA
ACIDOSES
TUBULARES RENAIS

Acidose
HIPERclorêmica
Édouard Manet, 1880.
 SETEMBRO AMARELO

MÊS DE COMBATE AO SUICÍDIO

 SUICÍDIO

 PRINCIPAL CAUSA DE MORTE NO MUNDO EM MULHERES DE 15 A 19

ANOS

 DISTÚRBIOS MENTAIS MAIS ASSOCIADOS:

DEPRESSÃO MAIOR
BIPOLAR
ESTRESSE PÓS TRAUMÁTICO

MINISTÉRIO DA SAÚDE
 EPIDEMIOLOGIA DO SUICÍDIO

• CARÊNCIA DE DADOS
• 62.804 SUICÍDIOS ENTRE 2011 E 2016 NO BRASIL
• 79% HOMENS – SENDO 474 CASOS EM ALAGOAS

• REGISTRO DE TENTATIVAS DE SUICÍDIO NO HGE EM 2017:

290 CASOS REGISTRADOS NO HGE
174 MULHERES E 116 HOMENS
73% INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

MINISTÉRIO DA SAÚDE E HGE

 INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
NA TENTATIVA DE SUICÍDIO

O Sistema Nacional de Informações Tóxico- Farmacológicas

(SINITOX) 2011:

• 18.613 casos de tentativas de suicídio por intoxicações

• 65% FÁRMACOS (Psicoativos em 57%).
• Mais de uma substância em 40% dos casos.

SINITOX, 2011
Bernardes SS, Cad Saude Pública 2017
 DADOS LOCAIS

• 40 DOS 102 MUNICÍPIOS SÃO “SILENCIOSOS” – SEM NOTIFICAÇÃO

SOBRE VIOLÊNCIA INTERPESSOAL/AUTOPROVOCADA E INTOXICAÇÕES
EXÓGENAS

• PREJUÍZO NA ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA

“A Portaria n° 204 de 17/02/2016 estabeleceu que as intoxicações exógenas

devem ser tratadas como um agravo à saúde de notificação compulsória
semanal”

“Quando a intoxicação exógena estiver associada à tentativa de suicídio, o

caso deve ter duas fichas preenchidas: a Ficha de Investigação de
Intoxicação Exógena e a Ficha de Notificação de Violência Interpessoal e
autoprovocada.

SESAU - ALAGOAS
 AGENTES MAIS FREQUENTES

MEDICAMENTOS

• BENZODIAZEPÍNICOS
• ANTIDEPRESSIVOS
• LÍTIO
• AAS

PESTICIDAS E PRODUTOS QUÍMICOS

• CHUMBINHO
• ETILENOGLICOL

OLIVEIRA WA, TESE, DADOS DE SERGIPE

INTOXICAÇÕES
EXÓGENAS
 INTOXICAÇÕES EXÓGENAS

• BRASIL 1-3% DA POPULAÇÃO/ANO SE INTOXICA.

• ATÉ 0,4% EVOLUINDO PARA ÓBITO
• ATÉ 10% DOS ATENDIMENTOS EM EMERGÊNCIAS
• ATÉ 5% DAS INTERNAÇÕES EM UTI
• 1 LUGAR => USO INADEQUADO DE MEDICAMENTOS

MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2106

 ANAMNESE

• História clínica (distúrbios psiquiátricos, uso

de medicações, doenças de base,
internações semelhantes, cartelas vazias em
casa, hora da ingesta, houve intenção ?)
 MANEJO INICIAL

1. Rebaixamento do nível de consciência

2. Insuficiência respiratória
3. Choque

A - ABRIR VIA AÉREA

B – VENTILAR
C - CHECAR PULSO
 MANEJO INICIAL

• Casos leves - nenhum exame

• Casos graves ou com potencial:

Hemograma, glicemia, bioquímica completa
com função renal e hepática, ECG, Rx de
tórax, EAS

• Screening toxicológico (substâncias

desconhecidas, múltiplas drogas).

• Nível sérico (quantitativo) para drogas

com relação nível e toxicidade (lítio,
álcool).
 EXAMES COMPLEMENTARES

• GASOMETRIA:

• HIPÓXIA, HIPOVENTILAÇÃO
ACIDOSE METABÓLICA:
AAS, Metformina, Metanol e
Etilenoglicol.
 TRATAMENTO – PRINCÍPIOS
GERAIS
• Reconhecer que é uma intoxicação
• Identificar o tóxico
• Avaliar o risco
• Avaliar a gravidade e estabilizar o
doente
• Antídotos
• Diminuir absorção
• Aumentar eliminação
• Prevenir a reexposição: avaliação da PQ
 REDUÇÃO DA ABSORÇÃO DO TÓXICO

• Lavagem gástrica:
Só na primeira hora. Não
realizar se comatoso ou
corrosivos.

• Passar SNG calibrosa,

decúbito lat. esquerdo
 CARVÃO ATIVADO

• Capacidade de adsorver substâncias e

prevenir sua absorção sistêmica.
• Reduz até 70% a absorção de substância
tóxica até 30min.
• Após duas horas o carvão é ineficaz
(exceto para os de liberação lenta –
fenobarbital)
 CARVÃO ATIVADO
(Contra-indicações)

• As mesmas da lavagem gástrica

• Substâncias NÃO adsorvidas pelo
CARVÃO:
Álcool, metanol etilenoglicol, cianeto,
litio.
 DIURESE FORÇADA

• Indicadas para: Álcool e

lítio
• Hiper-hidratação: Soro
fisiológico, 1000ml 6/6h.
• Sobrecarga de volume.
 ALCALINIZAÇÃO DA URINA

• Indicada para: Fenobarbital e AAS

• Manter o pH urinário maior que 7,5

• EXEMPLO DE SOLUÇÃO:
Soro Glic 5% 850ml} EV 8/8h
Bic Na+ 8,4% 150ml}
 DIÁLISE

• Raramente necessária
• Hemodiálise clássica mais usada
• Avaliar se a droga é removível
• Níveis séricos muito elevados, de
drogas potencialmente fatais.
• Usada mesmo com função renal normal
(indicação não renal).
 HEMODIÁLISE
(algumas drogas dialisáveis)

•BARBITÚRICOS
• ÁLCOOL
• ETILENOGLICOL
•METANOL
• LÍTIO
• AAS
 ANTÍDOTOS

ORGANOFOSFORADO  PRALIDOXIMA
OPIÓIDES  NALOXONA
BENZODIAZEPÍNICOS  FLUMAZENIL
ACETOMINOFEN  ACETILCISTEÍNA
METANOL/ETILENOG ETANOL E
FOMEPIZOL
DE VOLTA AO CASO
 MAIS INFORMAÇÕES

 Família informa que também foi encontrado um frasco

vazio de fluído para carros, próximo a ele.
INTOXICAÇÃO POR
ETILENOGLICOL
 ETILENOGLICOL

• Álcool amplamente utilizado como

anticongelante e solvente
• Produtos de limpeza e fluido para carros.
• Cor e sabor agradáveis
• 0,3% de todas as intoxicações (dados EUA)
• Dose letal > 100ml
• Sem tratamento tem meia vida de 3 - 8
horas.
• Intoxicação é mais frequente em animais
• Acidose metabólica com AG e Gap Osmolar
• Estimar nível plasmático do EG = GO x 6,2.

National Poison Data System (NPDS), 2009

 ETILENOGLICOL - EFEITOS

• Neuropatia
• Depressão SNC
• Depressão respiratória
• Edema Agudo de Pulmão
• Alteração de comportamento
• Nistagmo
• Depressão miocárdica
• Isquemia mesentérica
• Hepatite
• Injúria Renal
• Acidose Metabólica

National Poison Data System (NPDS), 2009

OxCa++ Hipocalcemia
 Glicolato principal metabólito tóxico
Glioxilato não contribui para Gap Osmolar
Intoxicações mais tardias pode ter GO normal.
 CRISTAIS NA URINA

Forma de Halter
(mais comum)

Octaédricos dihidratados
(mais específico)
1. Bloqueio do metabolismo (inibição da Álcool desidrogenase):

 Fomepizole (4-Methyl-pyrazole) - >8000 x mais afinidade a AD. É

preferível (não deprime SNC nem causa hipoglicemia)
 Álcool – precisa avaliar nível plasmático a cada 2h (manter entre 100-
150mg/dl)
Ampolas de Álcool 10% - 10ml : SG5% 900ml
Álcool 100% 100ml
10ml/kg desta solução. 70kg = 700ml da Solução em bolus.
1-2ml/kg/h de manutenção.

Indicações para uso de 1 deles:

 Nível plasmático de EG > 20mg/dl
 pH < 7,30 com HCO3 < 20.

2. Tiamina e Piridoxina – desviam metabolismo para produtos menos

tóxicos.

3. Bicarbonato de Sódio – pH < 7,30 e com PCO2 já na faixa esperada.

4. Expansão volêmica

American Academy of Clinical Toxicology, 2016

 ÁLCOOL
FOMEPIZOL

X
+ +

TIAMINA (B1) PIRIDOXINA (B6)

5. Hemodiálise:

 EG é hidrofílico, baixo peso molecular, <10% de

ligação
proteica. Reduz em 6x a meia vida do Glicolato.
 4 -12 horas de HD – varia de acordo com
gravidade.

Indicações:
 pH < 7,25 após BIC
 Injúria Renal Aguda
 Instabilidade Hemodinâmica e Respiratória

Critérios para Suspender:

 Melhora clínica
 Queda dos níveis de EG (<20mg/dl),
 Melhora da Acidose metabólica para níveis
seguros (pH > 7,30).
“Todas as coisas são venenosas, é a dose que transforma
algo em veneno. “

(Paracelso, séc XVI)