RAMSAY vs RASS

DR. CARLOS ALBERTO

LESCANO ALVA
e-mail: clesalva20@yahoo.com.pe
Especialista en Medicina Intensiva
UCI - Hospital Edgardo Rebagliati
Martins
UCI - Clínica San Felipe

Lima- Perú
Ambiente hóstil Miedo/Ansiedad
Procedimiento
invasivo Depresión

Ventilación Mecánica Dolor/Disconfort

Fatiga

Desesperación
Patrones anormales
del Sueño
Factores asociados con estrés en UCIG 2
 •Alarmas audibles continuas
•Pobre iluminación
•Interacciones con el personal médico y de enfermería
Ansiedad •Dolor
•Inmobilidad, y
•Interrupción del ciclo normal del sueño

•Ansiedad
•Delirio
•Medicaciones
Agitación •Dolor
•Desórdenes metabólicos
•Hipoxia
•Abstinencia a drogas y alcohol

•Paciente con ansiedad ante la VM

Ventilación •Modos y estrategias ventilatorias no tolerables para los pacientes
Mecánica •Estrategia de protección cerebral

Primero estrategias no farmacológicas, si estas fallan entonces manejo farmacológico

3
• Disminuir la ansiedad y la agitación

• Inicio de acción rápida

• Corta vida media

• Grado de sedación controlable mediante la dosis de administración

• Metabolismo y eliminación independientes de la función renal, hepática,

pulmonar. Sin metabolitos activos y no acumulable

• Ausencia de efectos adversos(cardiovasculares, depresión de la inmunidad,

supresión adrenocortical,etc)

• No interaccionar con otros fármacos

• No provocar adicción
• Económico
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 Dexmedeto
Variable Midazolam Lorazepam Diazepam Propofol
midina

Vida media de la
3-11 h 8-15 h 20-120 h 26-32 h 2h
droga EV

Inicio acción ≤ 5 min 5-20 min 1 min 5-10 min

Duración acción 6-8 h 3-10 min

Dosis
1-5 mg 1-4 mg 2-8 mg NA NA
intermitente

Dosis infusión 1-14 mg/h 1-7 mg/h NA 5-80 ug/kg/min 0.2-1.1 ug/kg/h

Ajuste de dosis Renal, hepática Hepática None None Hepática

Toxicidad Toxicidad por Lipemia, Hipotensión,

No No
particular propilen glicol hipotensión, PRIS bradicardia

5
 • Prolongación tiempo VM y estancia UCI
Benzodiazepinas • Delirio
• Toxicidad por propilenglicol (lorazepam)

• Prolongación tiempo VM y estancia UCI

• Delirio
Propofol • Hipertrigliceridemia, pancreatitis. Hipotensión
• Síndrome de Infusión relacionado al propofol
(PRIS) (Dosis > 83 ug/kg/min > 48 horas

• Hipotensión
Dexmedetomidina • Bradicardia

6
 Agitación Aguda • Dosis intermitentes de midazolam o diazepam

Requerimiento de • Propofol
rápido despertar • Dexmedetomidina

Disfunción hepática o
• Evitar el midazolam
renal u obesidad
• Preferible lorazepam, propofol o remifentanilo
mórbida
Sedación mayor 72
• Lorazepam intermitente o en infusión continua
horas
Prevención o manejo
• Sedación con dexmedetomidina
del delirio
Sedación consciente o
• Dexmedetomidina
cooperativa
Sedación rápida y
• Otros sedantes ≠ a Dexmedetomidina
profunda
Pacientes que no
requieren VM • Sedación con dexmedetomidina
invasiva
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ESCALAS DE EVALUACIÓN SUBJETIVA DE LA SEDACIÓN

• Escala de Sedación-Agitación de Riker (RSAS)

• Escala de Evaluación de Actividad Motora (MAAS)
• Escala de Sedación de Ramsay (RSS)
• Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS)

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN OBJETIVA DE LA SEDACIÓN

• Índice Bi-Espectral (BIS)

8
BIS: ANÁLISIS BI-ESPECTRAL
BIS: ANÁLISIS BI-ESPECTRAL
 RICHMOND (RASS) RIKER (RSAS) RAMSAY (RSS)
Pun Pun Pun
Término Término Término
taje taje taje
+4 Combativo 7 Agitación peligrosa
+3 Muy agitado 6 Muy agitado
+2 Agitado 5 Agitado Agitado y/o
1
+1 Intranquilo intranquilo
Cooperativo,
Calmado y
0 Alerta y calmado 4 2 orientado y
cooperativo
tranquilo
Soñoliento, no
-1 Soñoliento 3
orientado
-2 Ligeramente sedado 4 Dormido
-3 Sedación moderada 3 Sedado 5 Sedado
-4 Sedación profunda 2 Muy sedado 6 Muy sedado
-5 No despierta 1 No despierta
 RIKER (RSAS):
Tira del tubo endotraqueal, trata
de retirarse los catéteres, salta
sobre la baranda de la cama,
golpea al personal, se mueve
violentamente de un lado a otro
AGITACIÓN PELIGROSA
RICHMOND (RASS):
RAMSAY (RSS):
Abiertamente combativo o
Ansioso y agitado, intranquilo o
violento; representa un peligro
ambos
inmediato para el personal
DESPIERTO
COMBATIVO

RASS: + 4
RSAS: 7
RSS: 1
 RIKER (RSAS):
No se calma a pesar de
recordarle verbalmente los
límites, requiere sujeción
mecánica, muerde el tubo
endotraqueal
MUY AGITADO
RICHMOND (RASS):
RAMSAY (RSS):
Se jala o retira tubos o
Ansioso y agitado,
catéteres o se comporta
intranquilo o ambos
agresivo contra el personal
DESPIERTO
MUY AGITADO

RASS: + 3
RSAS: 6
RSS: 1
 RIKER (RSAS):
Aparece ansioso o
moderadamente agitado,
intenta sentarse, se calma con
las instrucciones verbales
AGITADO
RICHMOND (RASS):
Manifiesta frecuentemente RAMSAY (RSS):
movimientos sin propósito o Ansioso y agitado,
dissincronía paciente- intranquilo o ambos
ventilador DESPIERTO
AGITADO

RASS: + 2
RSAS: 5
RSS: 1
 RIKER (RSAS):
Aparece ansioso o
moderadamente agitado,
intenta sentarse, se calma con
las instrucciones verbales
AGITADO
RICHMOND (RASS):
RAMSAY (RSS):
Ansioso o aprehensivo pero
Ansioso y agitado,
los movimientos no son
intranquilo o ambos
agresivos o vigorosos
DESPIERTO
INTRANQUILO

RASS: + 1
RSAS: 5
RSS: 1
 RIKER (RSAS):
Calmado, se despierta
fácilmente, sigue las
órdenes
CALMADO Y
COOPERATIVO
RAMSAY (RSS):
RICHMOND (RASS): Cooperativo, orientado y
Alerta y calmado tranquilo
DESPIERTO

RASS: 0
RSAS: 4
RSS: 2
 RIKER (RSAS):
Calmado, se despierta
fácilmente, sigue las órdenes
CALMADO Y
COOPERATIVO
RICHMOND (RASS):
No completamente alerta RAMSAY (RSS):
pero tiene un despertar Responde solo a las órdenes
sostenido (> 10 seg), con
contacto visual, a la voz DESPIERTO
SOÑOLIENTO

RASS: - 1
RSAS: 4
RSS: 3
 RIKER (RSAS):
Difícil de despertar, se
despierta al estímulo verbal o
a una sacudida suave pero se
duerme de nuevo, sigue
órdenes simples
SEDADO RAMSAY (RSS):
RICHMOND (RASS):
Muestra una respuesta
Despertar breve (< 10 seg) enérgica al golpe glabelar
en respuesta a la voz y suave o al estímulo auditivo
muestra contacto visual
fuerte
SEDADO LEVEMENTE
DORMIDO

RASS: - 2
RSAS: 3
RSS: 4
 RIKER (RSAS):
Difícil de despertar, se despierta
al estímulo verbal o a una
sacudida suave pero se duerme
de nuevo, sigue órdenes simples
SEDADO

RICHMOND (RASS): RAMSAY (RSS):

Muestra una respuesta enérgica
Se mueve en respuesta a la
al golpe glabelar suave o al
voz pero sin contacto visual
estímulo auditivo fuerte
SEDACIÓN MODERADA DORMIDO

RASS: - 3
RSAS: 3
RSS: 4
 RIKER (RSAS):
Se despierta al estímulo físico
pero no se comunica o sigue
comandos, puede moverse
espontáneamente
MUY SEDADO
RICHMOND (RASS): RAMSAY (RSS):
No responde a la voz pero se Muestra una respuesta lenta al
mueve en respuesta al golpe glabelar suave o al
estímulo físico estímulo auditorio alto
SEDACIÓN PROFUNDA DORMIDO

RASS: - 4
RSAS: 2
RSS: 5
 RIKER (RSAS):
Muestra mínima o ninguna
respuesta al estímulo
doloroso, no se comunica o
sigue comandos
NO DESPIERTA
RAMSAY (RSS):
RICHMOND (RASS):
No muestra respuesta al
No responde a la voz o al
golpe glabelar suave o al
estímulo físico
estímulo auditivo fuerte
NO DESPIERTA
DORMIDO

RASS: - 5
RSAS: 1
RSS: 6
RASS VS RAMSAY

22
RASS VS RAMSAY

23
24
25
 Porque es la escala que se emplea para la evaluación de la sedación – agitación de los
pacientes en la mayoría de protocolos y guías, y porque sirve de screening para la detección
de delirio en UCI (RASS de -3 a +4)

27
 Terapia dirigida por
Ob jetivos

Reevaluación del
Evaluación regular
objetivo de la
de los niveles de
sedación de acuerdo SEDACIÓN
sedación con escalas
a la condición del
validadas
paciente

Dosificación de los
sedantes para lograr
el objetivo
establecido

28
Controlar primero el dolor y la agitación.

•Análgésicos
•Médicación antidelirio

Usar una herramienta de evaluación de la sedación validada

•Escalas subjetivas de evaluación de la sedación

•Instrumentos objetivos de la sedación

Establecer un nivel de sedación adecuado para la condición de cada paciente

•Pacientes sin VM y hemodinámicamente estables: Sedación menos agresiva

•Pacientes con manifestaciones o complicaciones severas: Sedación más pesada

Considerar que el nivel de sedación adecuado se modifica en el tiempo

•Según la condición actual del paciente

Elegir el método de administración del fármaco:

•Dosis intermitente vs infusión continua

Interrupción diaria de la sedación y analgesia + Pruebas de respiración espontánea

 Daily
Awakening
trials

Combine awakening
with breathing trials

Spontaneous
Sleep Delirium Breathing
trials

Early
Exercise

30
31
Disminución de los días con el
ventilador

Dismunución de la estancia en
UCI

Disminución de la estancia
hospitalaria

Menos pruebas diagnósticas

Kress et al. NEJM 2000; 342(20): 1471-1477

Se demostró un beneficio en la
mortalidad.

Por cada 7 pacientes tratados con

esta estrategia, un paciente
adicional salvó la vida.

Girard et al. Lancet 2008; 371: 126-134

 Establezca la meta de ¿Se encuentra el paciente
sedación usando una escala cómodo al nivel de
de sedación validada sedación objetivo?

Reevalúe frecuentemente (al Corrija las causas

menos diariamente) No reversibles
Titule y ajuste la terapia para Sí Intervenciones no
mantener la meta farmacológicas
Realice la interrupción diaria de la
sedación si fuese apropiado
¿Se encuentra el
Sí paciente en la
meta?

Midazolam 2-5 mg EV
No
c/5-15 min hasta Sí ¿Agitación No Meta de
controlar el evento aguda? sedación
agudo

Sedación profunda Sedación leve

(Ej: RASS -5 a -3) (Ej: RASS -2 a +1)

¿Requiere Infusión continua Intermitente:

No establecer Lorazepam o Midazolam o Lorazepam
sedación? Propofol
Infusión continua:
Sí Propofol o
Dexmedetomidina
Dolor no tratado

La ansiedad reduce
Mayor ansiedad
el umbral del dolor.

El control del dolor

Mayor
puede reducir la
requerimiento ansiedad.
de sedación

35
 La enfermedad misma
Taquicardia
Los cambios de
apósitos

Los procedimientos invasivos

Inmunosupresión

Los procedimientos de
enfermería

El proceso de
DOLOR
intubación
Producción
incrementada de
La presencia del tubo catecolaminas
endotraqueal

Las heridas
quirúrgicas
Consumo
incrementado de
Dolor oxígeno
Crónico
36
 Posición
adecuada del
paciente

MANEJO INICIAL
NO Estabilización
Anestesia
de las
regional FARMACOLÓGICO fracturas
DEL DOLOR

Utilización de
terapia con
calor o frío

37
 NARCÓTICO MORFINA HIDROMORFONA FENTANILO REMIFENTANILO

DOSIS
10 mg 1,5 mg 200 ug -
EQUIVALENTE
TIEMPO DE
5-10 min 5-10 min < 1 min < 1 min
INICIO
DOSIS
1-10 mg c/1-2 h 0,5-2 mg c/1-2 h 25-100 ug c/0,5-1 h -
INTERMITENTE

DOSIS INFUSION
1-35 mg/h 0,5-5 mg/h 50-700 ug/h 0,6-15 ug/kg/h
CONTINUA

Posible eliminación
AJUSTE DE Enfermedad renal disminuida en
No No
DOSIS y hepática terminal enfermedad
hepática

Errores de dosis
Liberación Rigidez con altas
TOXICIDADES atribuibles a mayor Rigidez con altas
histamina e dosis, bradicardia,
ÚNICAS potencia que dosis
hipotensión hipotensión
morfina
38
39
 Establezca la meta para la ¿Se encuentra el paciente
analgesia usando una cómodo al nivel de escala
escala de dolor validada de dolor objetivo?

Corrija las causas reversibles

Reevalúe frecuentemente (al menos diariamente) No
Titule y ajuste la terapia para mantener la meta Sí
Realice la interrupción diaria de la sedación si
fuese apropiado
Sí
Manejo del dolor Agudo:
Fentanilo 25-100 ug EV o
Hidromorfona 0,25-0,75
mgEV
Dosis repetidas c/5-15 min
hasta control del dolor
Intervenciones no
farmacológicas
¿Se encuentra el
paciente en la
meta?
Manejo del dolor
Agudo:
No Fentanilo 25-100 ug EV
o Hidromorfona 0,25-
Sí ¿Hemodinámicamente No 0,75 mg EV o Morfina
Inestable o
2-5 mg EV
Insuficiencia Renal?
Dosis repetidas c/5-15
min hasta control del
dolor

Manejo programado del dolor: Manejo programado del dolor:

Dosis intermitente: Dosis intermitente:
Hidromorfona Hidromorfona, morfina
Infusión continua: Infusión continua:
Fentanilo, hidromorfona, Fentanilo, Hidromorfona, Morfina,
Remifentanilo Remifentanilo
 SUBSEDACIÓN ZONA DE SOBRESEDACIÓN
COMODIDAD

✔
PRINCIPAL OBJETIVO:
Comodidad del Paciente

ESTRATEGIAS:

✔
PREVENCIÓN Y MANEJO
CONTROL DE LA: ÓPTIMA: PREVENCIÓN Y MANEJO DEL:
DEL:
ANALGESIA SEDACIÓN S. DE ABSTINENCIA
DELIRIUM

MOVILIZACIÓN TEMPRANA
PROMOVER RESPIRACIONES ESPONTÁNEAS ✔
SUEÑO NATURAL

IMPACTO / DESENLACE

 SEGURIDAD
✔
 ESTANCIA
 DÉFICIT
COGNITIVO  MORBI-
MORTALIDAD  COSTOS
41
42
 “DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIÓN
ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL REBAGLIATI”
 “DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIÓN
ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL REBAGLIATI”
 “DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIÓN
ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL REBAGLIATI”
 “DOSIS DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE MIDAZOLAM Y NIVEL DE SEDACIÓN
ALCANZADA SEGÚN LA ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY EN LOS PACIENTES EN
VENTILACIÓN MECÁNICA DE CUIDADOS INTENSIVOS – HOSPITAL REBAGLIATI”
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