Dra. Jessica R.

García Morales
R3 Medicina de Rehabilitación
OBJETIVO:  Establecer si la parálisis de plexo braquial obstétrica puede ser
identificada de forma confiable ,a los 3 meses de edad o antes.
  Se definió lesión obstétrica del plexo braquial severa como una
neurotmesis o avulsión de los nervios espinales c5 y c6
independientemente si había lesiones adicionales de c7-t1,
evaluados durante la cirugía y conformado histopatológicamente.
 Primero se estudio prospectivamente un grupo de 48 infantes con
lesión braquial con un seguimiento mínimo de 2 años.
 Se recolecto datos de 10 aspectos incluyendo movimiento
Método: articular clínico activo, electromiografía de deltoides, bíceps y
tríceps en el lapso de una sema , un mes y 3 meses de edad.
 Los predictores para lesión severa fueron identificados usando un
análisis de regresión de dos pasos.
 Los resultados fueron validados en 2 cohortes independientes de
niños con lesión de plexo braquial . 1 cohorte (60 pacientes), 2da
cohorte (13 pacientes)
  La parálisis de plexo braquial obstétrica casi siempre involucra
tracción de los nervios c5 y c6 lo que da debilidad en la función del
hombro y flexión del codo.
 Si se involucra c7-c8-t1 se afecta la extensión del codo y la función
de la muñeca y mano.
 La incidencia de la lesión es de .42-2.9 al año por 1000 nacidos
vivos.
Justificación  Las lesiones leves no pueden ser distinguidas de las severas en el
periodo perinatal.
 El reconocimiento temprano facilita la referencia a centros
especializados para su atención.
 La identificación de los casos que requieren atención especializada
pone un reto ya que no hay pruebas disponibles para identificar a
estos niños en las primeras semanas de vida.
  Muchos cados pueden ser referidos innecesariamente, mientras
que otros casos pueden ser referidos de forma tardía.
 En la actualidad la severidad (basado en la función del bíceps) se
evalúa a los 3 meses de edad.
 La falta de función del bíceps se reporta como indicación para
cirugía de nervio.
Justificación  Establecer la función del bíceps con confiabilidad es difícil.
 Abordajes alternativos para evaluar al severidad son complejos o
realizados a edades más tardías.
 Por esta razón se desarrolla esta guía para ayudar a los médicos de
primer y segundo contacto a identificar los casos con lesión de
plexo braquial severa de forma temprana.
  DOS ETAPAS
 ETAPA 1: Etapa de derivación llevada a cabo en los Países Bajos
 ETAPA 2: Etapa de validación llevada a cabo en los países Bajos y
METODOS: en E.E.U.U.

 Se aprobó el estudio por los comités de ética del centro medico

universitario de Leiden y el hospital de la Universidad de Michigan.
  Los pacientes fueron reclutados entre 2002 y 2004 en los Países
Bajos.
 Se evaluó a los pacientes a la 1ª semana, 1 mes, 3 meses de edad.
 Se evaluaron diez aspectos del movimiento articular, y
Derivación: electromiografía con aguja a la semana, 1 mes y 3 meses.
 Los exámenes subsecuentes evaluaron la fuerza muscular de la
extremidad superior , rango de movimiento articular y función.
  Examinados en posición supina:
 Rotación externa del hombro:
 Flexión de codo
Movimientos  Supinación
articulares  Extensión activa del codo
EMG
EMG con aguja Se realizó en el deltoides, bíceps y tríceps.
Se califico la presencia o ausencia de la actividad espontánea de la
fibra muscular en reposo y de los potenciales de la unidad motora
para cada uno de los 3 músculos.
  Se definió lesión severa como una neurotmesis o avulsión de los
nervios c5 y c6 independiente de una lesión en c7-t1 evaluados
durante la cirugía.
 La cirugía se realizo entre los 4-5 meses de edad cuando lo
rotación externa del hombro y la flexión activa del codo son
supinación estaba ausente.

Definición de  Si la presencia de parálisis estaba indeterminada , se realizo

cirugía exploratoria antes de los seis meses de edad para
severidad determinar la severidad de la lesión.
 Se definió una lesión leve como la presencia de flexión de codo
activa y supinación a los seis meses de edad espontáneamente o
bajo estimulación nerviosa directa.
 Los pacientes con lesiones leves mostraron un rango subtotal de
flexión activa del codo , supinación y abducción a los dos años de
edad.
  Se estudiaron prospectivamente dos grupos :
 1. el primero s estudio entre 2005 y 2009 en Leiden (netherlands)
Validación  2. el segundo entre 2007-2009 (michigan)
 Los pacientes se incluyeron cuando el examen neurológico y EGM
pudo ser realizado al mes.
 53 pacientes reclutados
5 no participaron
48 pacientes dieron su consentimiento
8 referidos tardíamente
40 examinados en el primer periodo de
tiempo
1 abandono por buena
recuperación
47 examinados en el segundo periodo
de tiempo
2 abandono por buena
recuperación
43 examinados en el segundo periodo
Resultados de tiempo
22 tuvieron buena
recuperación
45 examinados en el tercer periodo de
tiempo

23 fueron a cirugía
20 lesión neurotmetica o lesión por
avulsión (lesión severa)
3 lesiones axonometica con
buena recuperación
28 con lesiones leves
  La taza de predicción mas alta de los cuatro parámetros en las tres
visitas fueron los siguientes:
 Extensión activa de codo en la visita 1 , sensibilidad 0.70,
especificad 0.96 y VPP 0.92,VPN 0.92
 En la segunda visita , sensibilidad de 0.55 especificidad de 1 y VPP
Predicción de 1.0 y VPN 0.75
la respuesta  Flexión de codo en la visita 3 tuvo una sensibilidad de 0.89 ,
especificidad de 0.88, VPP 0.85, y VPN 0.92.
  El análisis a 1 semana identifico solo 1 parámetro significativo para
la severidad en el primer paso de la selección: presencia o
ausencia de la extensión activa del codo.
 El segundo paso añadió la presencia o ausencia de los potenciales
de las Unidades motoras en el músculo deltoides. Este modelo
predijo el resultado en 85% (34/40) de los casos, sensibilidad 0.70,
Análisis de especificidad 0.96.
 Estos tres aspectos predijeron el resultado correctamente en
regresión 93.6% (44/47) de los niños (sensibilidad 1.0, especificidad 0.88 VPP
0.87 y VPN 1.0
 La prueba clínica de extensión y flexión a un mes , sin realizar EMG
en el bíceps, resulto en una predicción del 80%.
 La EMG incrementó el porcentaje de predicción correcta en un
13%.
 Diagrama de Flujo de la lesión obstétrica de plexo
braquial al primer mes usando la prueba de tres
pasos de Leiden

PRETEST

Presente Ausente
ITEM 1
Extensión activa del codo
en el primer mes
ITEM 2
Flexión activa del codo en Ausente
el primer mes ITEM 3
Presente
Potenciales de unidad
motora del bíceps en el
primer mes

Referir al primer mes

Reevaluación en 3 meses
  La predicción al mes de edad fue mejor que la de una semana de
edad o los 3 meses de edad.
 se concluye que los niños sin extensión activa del codo al mes de
edad debe ser referido.
Conclusión  Mientras que los niños con extensión activa del codo no.
 Cuando hay extensión activa del codo, pero no hay flexión activa
del codo, se necesita una EMG.
 La ausencia de los potenciales de unidad motriz del bíceps es una
razón para referencia del paciente.
  Países bajos:
 60 pacientes fueron incluidos en una edad media de 31 días.
 El seguimiento mostro 34 pacientes con lesiones severas (57%).
 El Test de Leiden mostró lesión severa en 39 pacientes (65%) con sensibilidad 0.97,
especificidad 0.76 VPP 0.84 y VPN 0.95
 La proporción de resultados correctamente predichos fue del 88.3%.
 Separando las pruebas físicas de la EMG esta ultimo incremento en 17% la
predicción.

Validación  Michigan:
 13 pacientes con los criterios de inclusión:
 Edad media 31 días.
 Lesión severa en 7 (54%) pacientes.
 Test de Leiden mostro lesión severa en 9 (69%)
 La prueba predijo el resultado correctamente en 84.6% de los casos.
 Separando las pruebas físicas de la EMG esta ultimo incremento en 8% la
predicción.
  Se recomienda que los niños que cumplan los criterios para una
lesión severa de acuerdo al test de Leiden al mes de edad sean
referidos a un centro especializado ya que:
 1) minimiza los retrasos que contribuyen a los efectos adversos de
Consecuencias la denervación prolongada
 2) los cuidadores pueden ser informados a tiempo acerca del
clínicas pronostico y tratamiento
 3)los primeros dos pasos del test guían a los médicos de primer
contacto a cuando solicitar una EMG del bíceps.
  Algunos pacientes con test anormal lograron recuperación
espontanea.
 Se considera que este error es mas deseable que lo opuesto en el
que no se reconoce a tiempo los niños con lesión severa.
 Se recomienda el monitoreo en el segundo y tercer mes.
Consecuencias  Cuando no hay recuperación espontanea en este periodo, la
clínicas información detallada del test de Leiden provee razonamiento
adecuado para realizar una melografía-tomografía computarizada
para detectar avulsiones de raíces.
 La presencia de potenciales de unidad motriz al mes de edad,
sugiere que estos axones eran previamente disfuncionales por
neuropraxia pero no axonotmesis, por lo tanto teniendo mejor
pronostico