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Anatomie Appliquée liée aux

techniques d’anesthésie

Présenté par : Mlle. Mai Joumana


Encadré par : M. Bendaoud
Plan de travail :
Introduction
L’innervation de la face
Rappel sur l’anesthésie
Anesthésie du maxillaire supérieur
Anesthésie du maxillaire inférieur
Conclusion
Introduction
L’anesthésie est un temps préliminaire à un acte
chirurgical. En médecine dentaire, l’anesthésie local
permet de supprimer les sensations douloureuses
pendant l’intervention chirurgicale. Pour pouvoir
l’effectuer avec succès, il est indispensable de bien
connaitre les repères anatomiques d’innervation
maxillo-faciale.
L’innervation de la face
 L'innervation sensitive de la face dépend du trijumeau
(Ve paire crânienne) composé de deux racines, l'une
sensitive, l'autre motrice. Les corps cellulaires de la
racine sensitive sont regroupés dans le ganglion de
Gasser, qui présente une organisation somatotopique
correspondant aux trois branches afférentes : le nerf
ophtalmique de Willis (V1), le nerf maxillaire
supérieur (V2), et le nerf mandibulaire (V3) qui
comporte aussi des fibres motrices pour les muscles de
la manducation.
 Le nerf trijimaux :
 Trajet :
 -Il est issu du tronc cérébral et de la protubérance sur sa
face antéro-latérale.
-Il est formé d'une petite racine motrice médialement et
d'une grosse racine sensitive latéralement.
-Ce nerf va très vite former une structure ganglionnaire à
coté du cavum de Meckel à la pointe du rocher : le ganglion
de Gasser ou ganglion semi-lunaire ou ganglion trijéminal.
-De ce ganglion, 3 racines vont sortir dans un sens crânio-
caudal:
-le nerf ophtalmique (N V1)
-le nerf maxillaire (nerf maxillaire supérieur) (N V2)
-le nerf mandibulaire (nerf maxillaire inférieur) (NV 3)
-Le nerf ophtalmique :
-C'est un nerf majeur qui est la plus petite branche des
trois.
-Il va avoir un trajet postéro-antérieur et dans un premier
temps passera dans la face latérale du sinus caverneux.
-Ensuite, il passera dans la fissure orbitaire supérieure (ou
fente sphénoïdale). Il va donc pénétrer dans l'orbite.
-Ce nerf va très vite se diviser en 3 petites branches
sensitives dans un sens latéro-médio-crânio-caudal :
-le nerf lacrymal
-le nerf frontal
-le nerf nasal (ou nerf naso-ciliaire).
-Le nerf maxillaire (nerf maxillaire supérieur) :
-Le nerf V2 est un nerf sensitif qui prend naissance
également du ganglion de Gasser.
-Très vite, il quitte la base du crâne par le foramen grand
rond et arrive dans la fosse ptérygo-palatine.
-Il présente un trajet en baillonnette parcourant la fosse
ptérygo-palatine.
-Il va présenter 3 portions (forme de baillonette) et
abandonnera très vite le nerf zygomatique (nerf temporo-
malaire) qui va passe dans la fissure orbitaire inférieure
pour lui-même laisser un nerf zygomatico-temporal, un
nerf zygomatico-facial ainsi qu'une branche anastomotique
avec le nerf lacrymal.
-Le nerf zygomatico-temporal sort de l'os zygomatique par
un petit foramen et innervera la partie antérieure de la
tempe.
-Le nerf zygomatico-facial est un nerf qui passe dans un
foramen de l'os zygomatique et s'occupera de l'innervation
d'un territoire cutané de la pommette.
En effet, c'est entre le premier et le deuxieme segment du
nerf que se trouve un ganglion : le ganglion sphéno-palatin
qui est un ganglion para-sympathique. Les fibres
parasympathiques du noyau lacrymal arrivent a cet endroit
par l'intermédiaire du nerf grand pétreux superficiel
provenant lui-même du nerf facial.
Elles effectuent un simple relai a cet endroit avant
d'emprunter le V2 et se rendre par la branche
anastomotique au nerf lacrymal et a la glande lacrymale.
-Après le premier segment, le nerf V2 laissera de
nombreuses branches :
-le complexe sphéno-palatin qui innerve
-les 2/3 postérieur des fosses nasales
-le palais (sensitif )
-l'anastomose avec le nerf lacrymal
-le complexe alvéolaire supérieur qui est un complexe
majeur qui passe dans les parois antérieure et postérieure
des sinus maxillaires pour innerver les dents des cadrants 1
et 2 et leurs gencives (incisives, canines, prémolaires).
-Il se termira par le nerf infra-orbitaire qui passera dans la
fissure orbitaire inférieure, dans le canal infra-orbitaire
situé sous le plancher de l'orbite et sortira par le foramen
infra-orbitaire et innervera la partie inférieure a l'œil, la
muqueuse du sinus maxillaire, la paupière inférieure et une
partie du nez.
 Le nerf mandibulaire :
-Branche caudale du ganglion trijéminal, il a une
orientation crânio-caudale.
-Il passe dans le foramen ovale, a cet endroit le nerf
mandibulaire est formé par la réunion d'une branche
sensitive provenant du ganglion de Gasser et une branche
motrice qui provient d'un noyau moteur du pont.
-Un fois sorti de la base du crâne, il a un trajet crânio-
caudo-médio-latéral.
-Il passe latéralement par rapport a l'aponévrose
interptérygoïdienne et donnera trois type de branches :
-postérieurement, le nerf auriculo-temporal qui se rend dans
la région parotidienne et innerve la glande parotide. La
branche postérieure s'occupe de l'innervation
parasympathique parotidienne provenant du nerf IX
venant du ganglion otique. Elle fait le tour du condyle pour
aller vers la parotide.
-médialement, le nerf ptérygoïdien médial qui innerve le
muscle ptérygoïdien médial, le muscle du marteau ainsi
que le muscle tenseur du voile du palais (péristaphyllin
externe).
 -latéralement, trois nerfs :
-le nerf temporo-masséterien qui passe entre la base du
crâne et le chef supérieur du muscle ptérygoïdien latéral et
innerve le masséter et la partie postérieure du muscle
temporal.
-le nerf temporal profond moyen qui passe également entre
la base du crane (os sphénoïde) et le chef supérieur du
muscle ptérygoïdien latéral pour innerver la partie
moyenne du muscle temporal.
-le nerf temporal profond moyen qui passe également entre
la base du crane (os sphénoïde) et le chef supérieur du
muscle ptérygoïdien latéral pour innerver la partie
moyenne du muscle temporal.
-le nerf temporo-buccal qui passe entre les deux chef du
muscle ptérygoïdien latéral et qui se divise en deux
branches : une crâniale qui se rend à la partie antérieure du
muscle temporal et une branche descendant le long du
buccinateur et qui innerve la peau et muqueuse de la joue
et les gencives des 2eme et 3eme molaires.
-Enfin, ce nerf se termine par deux branches :
-le nerf dentaire inférieur qui passe dans un foramen sous
l'épine de Spix et qui traverse toute la longueur de la
mandibule pour donner de nombreuses petites branches
qui innervent les dents et leur gencives.
Enfin ce nerf se termine par une branche qui passe dans le
foramen mentonnier et innerve (cutané sensitif ) la peau du
menton et la lèvre inférieure.
-le nerf lingual qui est la deuxieme branche distale.
Il innerve sur le plan sensitif la partie en avant du « V »
lingual et véhicule aussi les fibres gustative de la partie en
avant du « V » lingual qui emprunteront la corde du
tympan, elle-même passant dans la scissure pétro-
squammeuse du l'os temporal et rejoindra le nerf facial
(NC VII).
Ce nerf s'occuper aussi de véhiculer les fibres s'occupant de
l'innervation des glandes salivaires inférieures :
sublinguales et sous-maxillaires.
Donc en résumé : Sensibilité cutanée
-Le nerf V innerve la peau du visage mais n'innerve pas
l'angle de la mâchoire.
-Le nerf V1 innerve : -l'aile du nez
-le front
-l'œil
-Le nerf V2 innerve : -la lèvre supérieure
-Le nerf V3 innerve : -la lèvre inférieure
-le menton
Sensibilité des muqueuses (sensibilité tactile)-muqueuse du
globe oculaire et de la cornée : le nerf nasal du nerf V1
-muqueuse des fosses nasales : -2/3 postérieurs : le nerf V2
-1/3 antérieur : le nerf nasal du nerf V1
-muqueuse du rhino-pharynx : le nerf V2
-muqueuse du palais et le voile du palais : le nerf V2
(n'innerve pas les piliers du voile du palais)
-les gencives et les dents supérieures : le nerf V2
-les gencives et les dents inférieures : le nerf V3
-la langue : le nerf lingual du nerf V3
-la joue (face interne et externe) : le nerf buccal du nerf V2
Anesthésie du maxillaire
supérieur
1° Technique d'Anesthésie du Bloc nasopalatin

 Anesthésie du Bloc nasopalatin


Après l'injection vestibulaire et lorsque l'analgésie a été
obtenue (environ 30 secondes) l'aiguille est introduite
au niveau de la papille interdentaire du côté buccal.
Cette technique se révèle efficace lors de
parodontopathies lorsque la hauteur de la corticale
osseuse est réduite. Afin d'éviter que l'aiguille ne
traverse une zone inflammatoire, la pénétration de
l'aiguille se fera exactement au niveau de la ligne
médiane. Après l'anesthésie de la papille incisive,
l'anesthésie naso-palatine se fera suivant la technique
précédemment décrite.
 Diffusion de l'analgésie

La diffusion de l'analgésie après un bloc


complémentaire du nerf palatin se fera au niveau de la
papille incisive.
2°Technique d'Anesthésie du Bloc sous-orbitaire

 Bloc sous-orbitaire
Dans certains cas et surtout lors d'interventions maxillo-
faciales les dents antérieures du maxillaire supérieur
peuvent être anesthésiées par conduction, par exemple
grâce à l'Anesthésie du nerf sous-orbitaire. Cette
technique intra-buccale, la plus simple pour les soins
dentaires, s'applique de la manière suivante.
 Le centre du rebord inférieur de l'orbite est palpé par
l'index qui descend délicatement 1 cm en dessous du
rebord orbitaire. A ce niveau, il est aisé de sentir le paquet
vasculo-nerveux sortant du trou sousorbitaire.
L'index est maintenu à ce niveau pendant que la lèvre
supérieure est soulevée par le pouce.

La seringue est tenue dans l'autre main et l'aiguille est


introduite dans le vestibule juste au-dessus de la canine.
L'aiguille est doucement poussée près du rebord osseux
vers le bout de l'index. Lorsque l'aiguille a atteint cet
endroit, une aspiration est faite afin de vérifier que la
pointe de l'aiguille n'est pas dans un vaisseau.
 1 ml de solution est alors injecté. L'index est maintenu
en place pendant l'injection afin de contrôler la
pénétration de la solution. L'introduction de l'aiguille
peut se faire également dans le vestibule juste au-
dessus de la première prémolaire là où l'os sous-jacent
est plat.
 Diffusion de l'analgésie
L'injection d'une dose de 1 ml dans le trou sous-orbitaire
anesthésiera les dents et les parties osseuses à l'intérieur de
la zone colorée.
Les zones colorées supplémentaires sont dues à l'anesthésie
complémentaire du nerf palatin au niveau de la papille
incisive et du trou palatin postérieur. Pour assurer une
anesthésie totale de
l'incisive centrale à l'intérieur du même quadrant, il peut
être nécessaire de bloquer
les fibres nerveuses anastomosées du côté opposé de la
ligne médiane. Dans ce cas,
l'anesthésie sous-orbitaire est complétée par une injection
de 0,5 ml au niveau du vestibule contro-latéral.
3°Technique d'anesthésie des prémolaire superieur

 Les prémolaires du maxillaire supérieur sont anesthésiées par


infiltration vestibulaire
près des dents. Après pénétration de l'aiguille, celle-ci est dirigée
suivant son axe.
La dose de 1 à 1,5 ml de solution est déposée dans la région
apicale des prémolaires.

Diffusion de l'analgésie :
Anesthésie des dents et de l'os après injection vestibulaire de 1,0
ml.
Anesthésie des tissus mous. Après anesthésie complémentaire
du nerf palatin par injection au niveau palatin des prémolaires
 Injection supplémentaire au niveau du palais.
Pour les extractions et les gingivectomies, la muqueuse
palatine et la gencive sont facilement anesthésiées par
infiltration à angle droit dans la muqueuse
approximativement à la moitié de la hauteur
radiculaire en injectant une dose de 0,1 ml.
Cette injection terminale permet d'éviter l'anesthésie
des deux troncs nerveux nasopalatin et palatin .
4°Technique d'anesthésie des molaires superieurs.
 Une anesthésie par infiltration des molaires
supérieures est réalisée par une injection proche de la
dent. Le vestibule est perforé au niveau de la partie
médiane par rapport à la dent. La pointe de l'aiguille
est alors poussée en haut vers l'apex jusqu'au contact
osseux. Un à 2 ml de solution sont alors injectés.
Lors d'une injection dans la partie distale du maxillaire
supérieur, il est recommandé que la bouche du patient
ne soit pas trop ouverte. Si la bouche est trop ouverte
l'apophyse coronoïde de la mandibule se déplace
verticalement cachant ainsi le lieu d'injection.
 L'engourdissement des tissus mous (lèvre) est une
confirmation subjective pour le patient qu'il est
anesthésié. Parfois, cet engourdissement est faible ou
nul, surtout si les injections sont faites dans la région
molaire buccale. Il est nécessaire de signaler ceci au
patient avant de commencer pour apaiser ses
inquiétudes.
Anesthésie du maxillaire inférieur
1°Technique d'anesthésie des Incisives et canines

 L'injection
Le patient étant en supination, les
incisives du maxillaire inférieur sont facilement
anesthésiées par une injection au
niveau vestibulaire près de la dent.
Pour un patient assis verticalement
l'aiguille est orientée latéralement, l'injection
de la solution se fait pendant l'introduction
de l'aiguille.
 Si une résistance est observée à l'injection
ceci peut signifier que l'aiguille se situe au
niveau d'une aponévrose musculaire à peu
de distance de la position idéale
suprapériostée.

 Bloc complémentaire du nerf lingual


Le nerf lingual est anesthésié par infiltration juste sous
la gencive attachée à ce niveau.
 Diffusion de l'analgésique
L'injection d'un volume standard de 1 ml
assurera une anesthésie adéquate de la pulpe
dentaire et de l'os dans cette zone.
2°Technique d'anesthésie des prémolaires inférieur

 Anatomie de la région prémolaire


La région prémolaire du maxillaire
inférieur est innervée principalement par le
nerf dentaire inférieur. La gencive buccale
est innervée par le nerf buccal alors que la
gencive linguale l'est par le nerf sublingual.
 Le trou mentonnier est situé juste en
dessous et généralement entre les apex des
prémolaires.

L'épaisse et compacte corticale de la


mandibule entourant les prémolaires rend
une injection d'anesthésique impossible dans
cette région. Une anesthésie régionale
mandibulaire, ou un bloc men-tonnier, doit être
utilisée.
 Venant du trou mentonnier, le nerf
mentonnier s'étend dans la gencive buccale
et innerve la lèvre inférieure, la muqueuse et
la peau.

 Position du nerf dentaire inférieur, du


lingual buccal et du mentonnier dans la
région prémolaire .
 Interventions chirurgicales dans l'anesthésie
tronculaire de la mandibule, le nerf lingual peut être
anesthésie par une injection au niveau de la crête
temporale mandibulaire. Ceci anesthésiera la gencive
linguale et le périoste de cette région. Les tissus mous
buccaux seront anesthésiés par injection au niveau du
nerf buccal ou par infiltration locale. Ces injections
supplémentaires peuvent être aussi nécessaires pour
des extractions en complément d'un bloc mentonnier.
 Bloc mentonnier
La direction anatomique du canal dentaire
où le nerf mentonnier est situé est médiane
en haut et en arrière.
Une aiguille, orientée dans cette direction
et introduite dans le canal osseux, peut
lacérer le nerf et les vaisseaux sanguins.
Même si une anesthésie profonde peut
être réalisée par une telle technique, celle-ci
n'est pas recommandée.
 Une dose
légèrement plus importante assurera une
imprégnation adéquate du nerf mentonnier,
avec une direction transversale de l'aiguille
par rapport à celle du canal.

 L'aiguille est introduite à l'angle du canal


osseux à l'entrée du trou mentonnier. Après
aspiration, 1 à 1,5 ml est injecté.
 Anesthésie complémentaire du nerf lingual
L'anesthésie du nerf lingual est réalisée
par l'introduction de l'aiguille juste en
dessous de la muqueuse du côté lingual de la
prémolaire. Une solution d'environ 0,5 ml
est alors injectée. Il faudra faire attention de
ne pas déchirer les vaisseaux sanguins de
cette région.
 Diffusion de l'anesthésie
Une anesthésie du nerf mentonnier Certaines fibres
périphériques du nerf
provoquera une analgésie au niveau de la buccal seront
aussi anesthésiées par une
lrc prémolaire et parfois de la 2e. Du fait injection au
niveau du trou mentonnier,
du manque de pénétration dans la partie anesthésiant une
assez grande partie des
médiane du nerf dentaire inférieur (nerf tissus mous
buccaux,
incisif), les canines et les incisives n'au
ront qu'une anesthésie superficielle.
 Avec une injection additionnelle, l'os et les
tissus mous sont anesthésiés.
3°Technique d'anesthésie des molaires inférieur

 Aspects anatomiques.
Les molaires du maxillaire inférieur sont recouvertes
par une épaisse et compacte corticale et sont innervées
par le nerf dentaire situé à l'intérieur du canal
mandibulaire.
 Comme les prémolaires, les molaires ne peuvent être
anesthésiées par infiltration à cause de l'épaisseur du
maxillaire inférieur.
L'analgésie sera donc faite par une anesthésie
tronculaire réalisée juste avant la pénétration du nerf
dans son canal osseux.
 Innervation de la mandibule.
Le nerf dentaire inférieur innerve les dents et le
maxillaire inférieur depuis la région molaire jusqu'à la
ligne médiane mandibulaire.
La gencive linguale, au niveau de la région molaire, est
innervée par le nerf lingual, dont certaines branches
s'étendent au-dessus de la muqueuse linguale
mandibulaire.
 Les branches terminales du nerf buccal pénètrent dans
le muscle buccinateur et innervent la gencive buccale
dans la région molaire.

 Le nerf dentaire inférieur et le nerf lingual peuvent


être anesthésiés par une seule injection alors que le
nerf buccal nécessite une injection séparée.
 Considérations particulières
Les tissus mous entourant le point où a été faite
l'injection forment un espace
qui doit être imprégné de
solution anesthésique.
Cet espace n'est pas
anatomiquement défini et
peut donc varier suivant
le patient.
 Une position fréquente de ce même
espace projeté sur l'os mandibulaire après
injection d'une solution radio-opaque.
 Des calculs minutieux de dosage minimum ont prouvé
que pratiquement une cartouche entière doit être
utilisée pour l'anesthésie régionale tronculaire de la
mandibule. Si une quantité moindre est utilisée les
résultats seront inconstants.
 Aspect opératoire
 Préparation de la cavité et chirurgie pulpaire
Dans ces traitements, une anesthésie
tronculaire est utilisée et l'anesthésie du nerf
lingual se révèle inutile. Une ischémie
pulpaire, par cette méthode, n'est pas
obtenue.
 Intervention chirurgicale
Une anesthésie régionale du nerf dentaire
inférieur devra être complétée par
l'adjonction d'une solution au niveau du nerf
lingual. Les tissus mous buccaux adjacents
aux molaires sont anesthésiés au niveau du
nerf buccal.
 Bloc mandibulaire :
 Méthode directe :
La bouche du patient grande
ouverte assurera une bonne
visibilité des repères
anatomiques.
 L'échancrure coronoïde est palpée
avec l'index gauche.
La seringue étant dirigée de la région
prémolaire du côté opposé, l'aiguille est
enfoncée au niveau de l'index.
 Chez l'adulte, le point d'injection se situe à 1 cm au-
dessus de la surface occlusale des molaires, juste au
point médian par rapport à l'index et latéralement au
repli ptérygomandibulaire.

Lorsque le patient essaie d'ouvrir la bouche au


maximum, les muscles ptérygoïdiens sont en extrême
tension, surtout les parties latérales et peuvent
empêcher l'aiguille d'entrer en bonne position.
 Après l'entrée de l'aiguille, on demandera au patient de
diminuer son ouverture buccale afin de relâcher la
tension du muscle ptérygoïdien.
L'aiguille est alors poussée dorsalement de 1,5 à 2 cm le
long de la partie médiane de la branche montante.
Pendant cette opération, l'aiguille devra rester en
contact avec l'os sous-jacent de la branche montante
et la seringue sera maintenue horizontale par
rapport au plan occlusal des molaires.
 Lorsque l'aiguille rencontrera une partie
résistante au niveau moyen de la branche
montante, il faudra retirer la seringue
légèrement (1 à 2 mm) puis aspirer
délicatement et injecter tout doucement une dose de
1,5 ml de solution.
4° Techniques d’anesthésie du bloc mandibulaire :Anesthésie
tronculaire
 La méthode indirect:
Lors de la pratique de la technique
indirecte, la ligne oblique (crête
antérieure de la branche montante)
est palpée avec l'index.
 La technique indirecte nécessite une
aiguille rigide (> 25 gg) pouvant pallier la
résistance de la limite du muscle
ptérygoïdien pendant la dernière phase
de la mise en place de l'aiguille.
 Une aiguille fine (27 ou 30 gg) sera courbée pendant
cette opération et sa pointe sera déviée.
La résistance de l'aiguille sera moins marquée si l'on
demande au patient de diminuer légèrement
l'ouverture buccale.
La seringue devra être maintenue dans la position de
départ de l'injection. Lorsque le contact osseux est
obtenu, l'aiguille est alors enfoncée et poussée
dorsalement de 1,5 cm le long du côté médian de la
branche montante.
 Puis la seringue est délicatement dirigée vers la zone
prémolaire dans la moitié controlatérale de la
mandibule, tandis que l'aiguille pénètre plus loin et
dorsalement.
Quand le contact osseux est obtenu, aspirez
puis injectez la solution.
Conclusion
 La connaissance de la répartition des nerfs bucco-
dentaire est d’une immense importance dans la
maitrise de l’anesthésie pour un chirurgien dentiste.
Les branches nerveuses du nerf trijumeau que ça soit
dans le maxillaire ou la mandibule représentent les
cibles à atteindre .