PUSAT PEMBIAYAAN & JAMINAN KESEHATAN KEMENTERIAN

KESEHATAN

KEBIJAKAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
ARAH PEMBANGUNAN KESEHATAN

RPJMN I RPJMN II RPJMN III RPJMN IV

2005 -2009 2010-2014 2015 -2019 2020 -2025

Bangkes Akses Akses Kes masyarakat

diarahkan untuk masyarakat thp masyarakat thp yankes yang
meningkatkan yankes yang terhadap yankes berkualitas telah
akses dan mutu berkualitas telah yang berkualitas menjangkau dan
yankes lebih berkembang telah mulai merata di
dan meningkat mantap seluruh wilayah
Indonesia

KURATIF-
VISI:
REHABILITATIF MASYARAKAT
SEHAT
YANG MANDIRI
PROMOTIF - PREVENTIF DAN
BERKEADILAN

Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arah promotif, preventif
sesuai kondisi dan kebutuhan 2
 PROGRAM INDONESIA SEHAT

Paradigma Penguatan JKN

Sehat Yankes
Program
Program Program • Benefit
• Peningkatan Akses • Sistem pembiayaan:
• Pengarusutamaan terutama pd FKTP
kesehatan dalam asuransi – azas gotong
• Optimalisasi Sistem
pembangunan Rujukan royong
• Promotif - Preventif • Peningkatan Mutu • Kendali Mutu &
sebagai pilar utama Kendali Biaya
upaya kesehatan • Sasaran: PBI & Non PBI
Penerapan
• Pemberdayaan pendekatan
masyarakat continuum of care
Intervensi berbasis
resiko kesehatan Tanda kepesertaan
KIS
(health risk)

3
JAMINAN KESEHATAN DIPERLUKAN SELURUH
PENDUDUK

JAMINAN Pelayanan
1. Kehidupan manusia KESEHATA Kesehatan
berpotensi N terkendali
mengalami risiko NASIONAL Mutu &
2. Manusia bersifat Biaya
short sighted
9 Prinsip Asuransi Kesehatan Sosial

1. kegotong-royongan 6. akuntabilitas;
2. nirlaba; 7. portabilitas;
3. keterbukaan; 8. dana amanat
4. kehati-hatian; 9. hasil pengelolaan seluruhnya untuk
5. Kepesertaan wajib ; pengembangan program dan sebesar
besar kepentingan peserta

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
1. Pengertian dan Tujuan
Adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan
dengan tujuan agar peserta memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang
diberikan kepada setiap orang yang telah membayar
iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Sifatnya:
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dalam Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN) diselenggarakan
secara nasional berdasarkan mekanisme asuransi
kesehatan sosial dgn 9 prinsip.
Syaf
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
MENURUT UU SJSN

NIRLABA KEHATI-
HATIAN
AKUNTABILI
TAS
GOTONG
ROYONG
PENGELO ASURANSI
LAAN
DANA
SOSIAL
KETERBUKAA
N

PORTABILITAS

DANA PESERTA
WAJIB
AMANAT
Syaf
 DISAIN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
KEMENKES

Peran & Fungsi

Pemerintah
BPJS Kesehatan (Kemenkes)
antara lain

Regulasi Sistem Pelayanan

Kesehatan (rujukan, dll)

Kendali kualitas Yankes

Regulator Regulasi (stdrisasi) Kualitas

Kontrol - Monitor
Yankes, Obat, Alkes

Mekanisme
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan, dan
Co-sharing
Memberi Yankes Penanganan Program
Peserta Fasilitas Public Health & Goods
Jamkes Mendapat Yankes Kesehata
Sistem Rujukan n Penanganan Kes DTPK, dll

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PESERTA JAMINAN KESEHATAN
wajib sesuai Pasal 6
ayat 1 Perpres
Penerima No.111/2013 Bukan Penerima
Bantuan
Perubahan atas Bantuan Iuran
Perpres No.12/2013
Iuran Ttg Jamkes (Bukan PBI)
(PBI)

Orang Pekerja
Fakir Pekerja
tidak Bukan Bukan
Miskin Penerim
Mamp Penerim j
Peker a&
a &
Upah
u a &
Upah anggota
anggota
anggota keluargan
keluargan ya
ya keluargan
ya
a. PNS
b. Anggota TNI
c. Anggota Polri a. Investor
a. Pekerja di luar hubungan kerja atau
d. Pejabat negara pekerja mandiri b. Pemberi Kerja
e. Pegawai Pemerintah Non PNS b. Pekerja yang tidak termasuk huruf a c. Penerima Pensiun*
f. Pegawai Swasta yang bukan penerima upah d. Veteran
g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a Termasuk WNA yang bekerja di e. Perintis Kemerdekaan
Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan
sd huruf f yang menerima upah f. Bukan pekerja yang tidak termasuk huruf
Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia a sd huruf e yang mampu membayar iuran
paling singkat 6 (enam) bulan Syaf
KEMENKES
MANFAAT JKN

Promotif
(personal)

Pelayanan
komprehensif
Kuratif dan tdd Rehabilitatif
pelayanan medis
dan non medis

Preventif
(personal)

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 Manfaat …
Pasal 22
(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas:
a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi
pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
1. administrasi pelayanan;
2. pelayanan promotif dan preventif;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama; dan
7. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan,
meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:
1. rawat jalan yang
meliputi:
a) administrasi pelayanan;
b) pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh
dokter spesialis dan subspesialis;
c) tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

d) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e) pelayanan alat kesehatan implan;
f) pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) rehabilitasi medis;
h) pelayanan darah;
i) pelayanan kedokteran forensik; dan jenazah
j) pelayanan di Fasilitas Kesehatan.
 2. rawat inap yang meliputi:
a) perawatan inap non intensif; dan
b) perawatan inap di ruang intensif.
c. pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh
Menteri
(2) Dalam hal pelayanan kesehatan lain sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf c telah ditanggung dalam
program pemerintah, maka tidak termasuk dalam
pelayanan kesehatan yang dijamin.
(3) Dalam hal diperlukan, selain pelayanan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Peserta juga berhak
mendapatkan pelayanan berupa alat bantu kesehatan.
(4) Jenis dan plafon harga alat bantu kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditetapkan oleh Menteri.
 SISTIM PELAYANAN KESEHATAN

PELAYANAN
TERSIER
Perpres 72/2012
C Tentang SKN
PELAYANAN
SEKUNDER
C

PELAYANAN
PRIMER

Rujukan Berjenjang
MASYARAKAT
C Rujuk Balik

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 CARA BAYAR KE FASKES

Pasal 39
(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan
kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama.
(2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu
daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan
kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS
Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan
pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil
guna.
 CARA BAYAR KE FASKES (lanjutan ...)

(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada

Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups
(INA-CBG’s).
(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups
(INA-CBG’s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2
(dua) tahun sekali oleh Menteri setelah
berkoordinasi dengan menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
keuangan
 LANDASAN KEBIJAKAN PEMBAYARAN KE FASKES
KEMENKES

Pasal 39 ayat (1) Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah
diubah dengan Perpres 111/2013 tentang Perubahan Atas Perpres 12/2013

BPJS KES

PEMBAYARAN

FASKES TK. PERTAMA FASKES TK. LANJUTAN

a) KAPITASI a) INA CBG’s
b) Non Kapitasi b) Non CBG’s

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 ALOKASI DANA JKN
KEMENKES

PENDANAAN JKN ALOKASI DANA JKN

BPJS KES FASKES
IURAN PBI APBN
IURAN PBI APBD BIAYA BIAYA
PELAYAN PELAYAN
AN AN
IURAN PESERTA

KES KES
BIAYA
JASPEL
OPERASIO
MANDIRI

NAL
DUKUNGAN
IURAN NON PBI BIAYA
OPERASIONA
(PEKERJA DAN CADANG L
PEMBERI KERJA) AN YANKES

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 PEMANFAATAN DANA JKN (1)
KEMENKES

Dana Kapitasi digunakan seluruhnya

untuk: JASPEL DI FKTP DI
Jasa pelayanan kesehatan (Jaspel) meliputi TETAPKAN
Jaspel perorangan yang dilakukan oleh SEKURANG
tenaga kesehatan dan tenaga non KURANGNYA 60%
kesehatan dariSisanya
diterima dan
untuk Operasional
Operasional pelayanan kesehatan, meliputi Pelayanan Kes Lainnya
biaya Obat, alat kesehatan, bahan medis
habis pakai dan biaya operasional
pelayanan kesehatan lainnya

KETENTUAN LEBIH LANJUT MENGENAI PROPORSI JASPEL

DAN BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN DIATUR
DENGAN PERMENKES No. 19/ 2014
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
 SISTEM INA-CBG’S (1)

• Merupakan pola pembayaran prospektif dimana

pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum pelayanan
diberikan.

• Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit

dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya perawatan.
Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian
sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip.

• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.

 SISTEM INA-CBG’S (2)

• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di

Indonesia saat ini
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG’s
(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
• Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH
(United Nation University Internasional Institute for Global
Health)
 KLASIFIKASI
PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR
 KRONOLOGI IMPLEMENTASI INA-CBG’S

Jan 2013, Jan 2014, 1708 RS

1273 RS PPK PPK BPJS, Program
Jamkesmas, JKN
Jan 2009,
945 RS PPK Program
Jamkesmas, Jamkesmas
Sept 2008, 15 Program
RS Vertikal, Jamkesmas
Program
Jamkesmas

22
 CONTOH KODE INA-CBG’S

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

A 1 2 3 III

Resource
CBG’s
CMG Case Type Intensity
Type
Level

23
PERAN REKAM MEDIK DALAM JKN

Medical CBG
Record Coding Group
Bersama Kita Menuju
Universal Health
Coverage
Tahun 2019

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL

Syaf
57