HIPERPLASIA BENIGNA DE

PRÓSTATA

Montse Niclòs Esteve

R4 de MFyC
Concepto
■ Diagnóstico histológico
■ Proliferación del músculo liso y las células epiteliales de la zona de transición de la
glándula prostática que puede obstruir el flujo urinario y provocar dificultad para
la micción.
Clínica
Diagnóstico
Objetivos del proceso diagnóstico inicial:
• Establecer el diagnóstico diferencial entre las distintas causas
de STUI
• Evaluar la necesidad de derivar al paciente al nivel
especializado
• Valorar la gravedad de la clínica y el riesgo de progresión de la
enfermedad para poder fundamentar las mejores opciones
terapéuticas.
Diagnóstico
Obligatorias Recomendadas Opcionales No recomendada

• Historia clínica. • IPSS y calidad de • Flujometría • Citología

General y urológica vida • Diario miccional • Cistoscopia
• Examen físico. • PSA • Valorar función • Eco transrectal
General y • Función renal sexual(cuestionarios • Urografía
abdominogenital • Medición del SHIM-IIEF5) endovenosa
• Tacto rectal residuo • TC
• Urianálisis posmiccional • RM transrectal
• Eco abdominal
(STUI moderados-
graves)
Tratamiento
Tratamiento
Alfa-bloqueantes: STUI/HBP moderados-graves (grado de recomendación A)
 Actúan disminuyendo el tono del músculo liso de la próstata y del cuello de la vejiga, lo que
produce una mejoría en la sintomatología y un aumento del flujo urinario.
 Las revisiones sistemáticas muestran que durante el primer año de tratamiento, los alfa-
bloqueantes son más eficaces que los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) en mejorar la
sintomatología.
 Hay pocas comparaciones directas entre los diferentes alfa-bloqueantes y todos tienen una
eficacia similar.
 Acciones:
 Su efectividad es generalmente máxima al mes de iniciar el tratamiento
 Disminuyen la puntuación del IPSS, mejorando los síntomas tanto de llenado como de
vaciado
 No disminuyen el VP, el PSA ni el riesgo de RAO o cirugía.
 Efectos adversos:
 Hipotensión ortostática y síncope, más frecuentes con terazosina y doxazosina.
 Eyaculación retrógrada
 El síndrome del iris flácido (en IQ catarata y tratamiento con tamsulosina)
 Silidosina: no ha demostrado diferencias de eficacia con otros fármacos de su grupo; por el
contrario, presenta una mayor incidencia de eyaculación retrógrada y su coste es
considerablemente superior.
Tratamiento
 Inhibidores de la 5-alfa reductasa:
STUI/HBP moderados-graves con criterios de progresión (grado de recomendación A)

 Inhiben el enzima 5-alfa reductasa que interviene en la conversión de testosterona a dihidrotestosterona, produciendo
disminución el tamaño prostático, pero son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfa-bloqueantes.
 Son más eficaces en hombres con próstatas grandes y han demostrado reducir el riesgo de retención aguda de orina y la
necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año.
 Hay pocas comparaciones directas entre los dos fármacos disponibles pero su eficacia y su perfil de efectos adversos
parecen similares, aunque el coste de dutasterida es superior.

 Acciones:
 Eficacia clínica tras 6-12 meses de tratamiento (máxima tras 2-4 años)
 Mejoran el resultado del IPSS un 15-30% y aumentan el Qmáx entre 1,5 y 2 ml/s.
 Disminuyen el VP y disminuyen valores séricos de PSA en un 50%

 Efectos adversos:
 Disfunción eréctil (5-8%) y disminución de la libido (2-6%) y del volumen eyaculado (1,5-2%).
 Ginecomastia (2%)
 Estudios PCPT y REDUCE se encontró una mayor incidencia de CaP de alto grado en el grupo de los pacientes
tratados con 5-ARI, aunque no se demostró una relación causal ni se ha podido confirmar en estudios
poblacionales
 Finasterida: posible aumento del riesgo de cáncer de mama. Aunque la evidencia no es concluyente, tanto la
Agencia Reguladora Canadiense como la del Reino Unido han decidido incluir esta advertencia de seguridad en
la ficha técnica.
Tratamiento
 Alfabloqueador + inhibidores de la 5-alfa reductasa:
STUI/HBP moderados-graves con criterios de progresión (grado de recomendación A)

Duodart (dutasterida+tamsulosina):
Estudio CombAT: 4 años de duración
 Muestra: 4.844 hombres ≥50 años, con IPSS (International Prostate Symptom Score) ≥12, volumen prostático ≥30 ml y
PSA ≥1,5 ng/ml
 Aleatorización a recibir: (carecía de brazo doble placebo, lo que podría sobreestimar resultados)
 dutasterida (0,5 mg)+tamsulosina (0,4 mg) en formulaciones separadas
 dutasterida+placebo
 tamsulosina+placebo

 Resultados:
o A los 2 años:
 IPSS de –6,2 con dutasterida+tamsulosina frente a –4,3 con tamsulosina y –4,9 con dutasterida. Estas diferencias, aunque
estadísticamente significativas, no se consideran de relevancia clínica (NICE establece que la mínima diferencia importante en el IPSS ha
de ser de 3 puntos).
o A los 4 años:
 Diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de retención urinaria aguda o la necesidad de cirugía con
dutasterida+tamsulosina (4,2%) frente a tamsulosina (11,9%) pero no frente a dutasterida (5,2%).
 El cambio medio en el IPSS fue similar al observado a los 2 años
 La aparición de RAM fue significativamente mayor con dutasterida +tamsulosina (28% frente a 21% con dutasterida y 19%
con tamsulosina), si bien los abandonos por RAM fueron similares en todos los grupos. La incidencia de insuficiencia
cardiaca fue superior con dutasterida+tamsulosina o tamsulosina en monoterapia que con dutasterida: 0,9%, 0,6% y 0,2%,
respectivamente.
Alfabloqueador + inhibidores de la 5-alfa reductasa:
STUI/HBP moderados-graves con criterios de progresión (grado de recomendación A)

Duodart (finasterida+doxazosina): Ensayo MTOPS

Las guías recomiendan la terapia combinada especialmente en aquellos pacientes

que presenten síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor de 30 g o
un PSA ≥ de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión.
 Fitoterapia (Serenoa repens y Pygeum africanum)

■ Alternativa natural en el tratamiento de los síntomas asociados a la HBP, aunque no

ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está establecida
■ En un metaanálisis de la Cochrane actualizado en 2009 y en un ensayo clínico de
buena calidad metodológica publicado posteriormente, el extracto de S. repens no
ha demostrado ser más eficaz que placebo ni siquiera a dosis tres veces superiores
a las utilizadas habitualmente.
■ Pygeum africanum, la revisión Cochrane concluye que no hay suficiente evidencia
que demuestre una eficacia superior respecto a placebo.

No se recomienda su uso
 Anticolinérgicos:
STUI/HBP moderados-graves tratados con alfabloqueadores, en los que persistan los
síntomas de llenado, se puede añadir un anticolinérgico (grado de recomendación B)

 Disminuyen la contractibilidad del detrusor al bloquear sus receptores muscarínicos.

 Reducen la frecuencia, la urgencia y el IPSS, comparados con el placebo o los
alfabloqueadores en monoterapia, y también aumentan la calidad de vida.
 La principal limitación de los estudios es su corta duración (12 semanas en la
mayoría).

 Efectos adversos:
 Sequedad de boca (18%), seguido del estreñimiento, el mareo y la visión borrosa.
 Cuidado en casos que presentan aumento del volumen prostático o presencia de
signos obstructivos, ya que pueden empeorar la clínica obstructiva y provocar una
RAO, por lo que es necesario vigilar la evolución de la clínica obstructiva
 Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa
 Alternativa a los alfabloqueadores en el tratamiento de los STUI/HBP tanto en hombres con
disfunción eréctil como sin ella, en especial para el tadalafilo.
 Sus acciones son mejorar el International Index of Erectile Function y el IPSS, pero no el
Qmáx29. No parecen disminuir el VP, o el riesgo de RAO y cirugía.
 Principales limitaciones de los estudios:
 Corta duración del intervalo de seguimiento (12 semanas en la mayoría)
 Sesgo derivado de la dificultad de enmascaramiento, debido a la eficacia de los IPDE-5 en
la mejora de la función eréctil
 Efectos adversos:
 Cefalea, dolor de espalda, rubor facial y dispepsia.
 Están contraindicados en pacientes que toman nitratos, doxazosina o terazosina.
 A partir de estos resultados, la Agencia Europea de Medicamentos en 2012, autorizó la
indicación del tadalafilo, en dosis de 5 mg/día, para la HBP