CLINICAL SCIENCE SECTION

DENGUE FEVER & DHF

Maqrizi Durry S 130112160531
Nadiah Nurul I 130112160548
Naldo Nathanael 130112160643

Preseptor :
Dr. M. Begawan Bestari, dr., Sp.PD-KGEH,M.Kes, FASGE
R. Nuraini Yasmin K. dr., Sp.PD, SP.JP
Definisi

■ Demam dengue/DF dan demam berdarah denguelDBD (dengue haemorrhagic

fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam,
limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.
■ Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi
(peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.
■ Sindrom renjatan dengue (dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang
ditandai oleh renjatan/syok.
Etiologi

■ Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae.
■ Flavivirus memiiliki diameter 30nm dan terdiri dari RNA rantai tunggal.
■ Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN- 1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya
dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue.
■ Penularan infeksi virus terjadi melalui vektor nyamuk Aedes aegypti dan A.
albopictus
Epidemiologi

■ Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype

terbanyak.
■ Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran kasus di seluruh wilayah
tanah air.
■ Insidensi DBD di indonesia yaitu 6-15/100.000 penduduk (tahun 1989-1995) dan
meningkat setiap tahunnya (pada tahun 1998 terjadi KLB yaitu 35/100.000
penduduk)
Faktor Peningkatan Transmisi

■ Vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor,

transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain
■ Pejamu : terdapatnya penderita di lingkungan atau keluarga, mobilisasi dan
paparan terhadap nyarnuk, usia dan jenis kelamin
■ Lingkungan : curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk
Pathogenesis

■ Respons imun yang berperan pada DBD adalah:

a) Respons humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan dalam proses
netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi
antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus
pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut anti- body dependent enhancement
(ADE);
b) b). limfosit T baik T-helper (CD4) dan T- sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun
seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan memproduksi
interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-
10; c). monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi
antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan
sekresi sitokin oleh makrofag; d). selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun
meyebabkan terbentuknya terbentuknya C3a dan C5a.
Pathogenesis

■ DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe yang berbeda.
Re-infeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi sehingga mengakibatkan
konsentrasi kompleks imun yang tinggi.
■ Infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag yang memfagositosis
kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus berepllkasi di makrofag.
Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyababkan aktivasi T-helper dan T-
sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma.
■ Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai mediator
inflamasi seperti TNF-a, IL- 1, PAF (platelet activating factor), LL-6 dan histamin yang
mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran plasma.
■ Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-antibodi yang
juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.
Pathogenesis
Pathogenesis

■ Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme:

1). Supresi sumsum tulang, dan
2). destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.
■ Gambaran sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan
hiposelular dan supresi megakariosit.
■ Setelah keadaan nadir tercapai akan terjadi peningkatan proses hematopoiesis
termasuk megakariopoiesis. Kadar tromobopoietin dalam darah pada saat terjadi
trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan terjadinya stimulasi
trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan trombositopenia.
■ Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g, terdapatnya antibodi VD,
konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan sekuestrasi di perifer. Gangguan
fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan pelepasan ADP, peningkatan
kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan petanda degranulasi trombosit.
Pathogenesis

■ Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang

menyebabkan disfungsi endotel.
■ Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya koagulopati konsumtif pada demam
berdarah dengue stadium III dan IV.
■ Aktivasi koagulasi pada demam berdarah dengue terjadi melalui aktivasi jalur
ekstrinsik (tissue factor pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi
faktor XIa namun tidak melalui aktivasi kontak (kalikrein Cl-inhibitor complex).
Klasifikasi/grading
Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala klinis sangat bervariasi dari ringan pada demam dengue hingga berat pada demam
berdarah dengue. Gejala yang timbul antara lain :
■ Demam bifasik yang muncul tiba-tiba
■ Mual muntah
■ Ruam kulit
■ Nyeri kepala serta nyeri otot dan tulang. Nyeri kepala dapat menyeluruh atau terpusat pada
praorbita atau retroorbita. Nyeri otot terutapa pada tendon dan otot perut apabila ditekan
■ Gangguan pada mata : pembekakan, injeksi konjungtiva, lakrimasi, fotofobia
■ Tanda bahaya : nyeri perut, muntah persisten, akumulasi cairan yang dapat terlihat pada
pemeriksaan fisik, pendarahan mukosa, letargi, pembesaran hepar >2cm, dan peningkatan
hematocrit bersamaan dengan penurunan jumlah trombosit.
Perjalanan Penyakit
Diagnosis
1. Dengue tanpa tanda bahaya
Kemungkinan dengue
Tinggal atau bepergian ke area endemis dengue dengan dema, ditambah dengan dua
tanda gejala berikut ini :
■ Nyeri kepala, Malaise
■ Mialgia, Artralgia
■ Nyeri retroorbital
■ Anoreksia
■ Nausea, Muntah, Diare
■ Flushed skin, Ruam (petekie, Herman’s sign)
DAN
■ Pemeriksaan laboratorium, paling tidak darah perifer lengkap (leukopenia dengan
atau tanpa trombositopenia) dan/atau tes antigen dengan NS1 atau tes antibodi
dengue IgM (opsional)
Diagnosis pasti dengue
■ Isolasi kultur virus
■ PCR
Diagnosis

2. Dengue dengan tanda-tanda bahaya

Kriteria 1 dengan ditambah salah satu dari tanda gejala berikut ini :
■ Nyeri tekan abdomen
■ Muntah persisten
■ Tanda klinis akumulasi cairan
■ Pendarahan mukosa
■ Letargi, lemah
■ Pembesaran hati
■ Lab : peningkatan hematocrit dan/atau penurunan trombosit
Diagnosis
3. Dengue berat
Kriteria 1 dengan atau tanpa tanda bahaya, ditambah dengan :
■ Kebocoran plasma berat, yang mengakibatkan :
– Syok
– Akumulasi cairan dengan gangguan pernafasan
■ Pendarahan berat
– Epistaksis tidak terkendali
– Hematemesis dan/atau melena
– Pendarahan otak
– Hematuria grosmakroskopik
– Hematoskezia
■ Gangguan organ berat
– SGOT atau SGPT >1000
– Gangguan kesadaran
– Miokarditis
– Gagal ginjal
Pemeriksaan Penunjang

■ Pemeriksaan darah
■ Leukopenia pada hari ke-2 dan ke-3 pada DD. Sedangkan pada DBD dijumpai
trombositopenia dan hemokonsentrasi yang terlihat bermakna pada fase kritis
■ Uji serologi : uji NS1 (hari 1-7), IgM IgG (muncul hari ke-4)
Tata Laksana

■ Terapi suportif:
– Tirah baring
– Diet cukup kalori, protein, mudah dicerna
■ Khusus:
– Rehidrasi sesuai beratnya penyakit
– Antipiretik (bukan golongan NSAID)
 Masih dapat minum
Urin 1x/6 jam
■ DBD Probable tanpa shock Tidak ada warning
sign

• ORS / cairan elektrolit

• Antipiretik: parasetamol
Hindari aspirin,
ibuprofen
• Edukasi tanda bahaya
■ DBD tanpa shock
Klinis DBD
Warning Sign
Co existing condition

Monitor:
• Keadaan umum, nafsu makan,
muntah, pendarahan, warning
sign
• Perfusi perifer
• Tanda vital per 2-4 jam
• Serial hematokrit per 4-6 jam
• Urine output per 8-12 jam
(>0.5ml/kg/h)
■ DBD peningkatan Ht > 20%
■ Dengue Shock Syndrome

Tek. Sistolik: 100 mmHg

Tekanan nadi: > 20 mmHg
Nadi < 100 x/menit, cukup
Akral hangat
Kulit tidak pucat
Diuresis 0.5-1ml/kgBB/jam
■ DBD dengan pendarahan spontan
Evaluasi ABCS
Kriteria Pulang

■ Tidak demam 24 jam tanpa penurun demam

■ Kembalinya nafsu makan
■ Perbaikan keadaan klinis
■ Urine output cukup
■ 2-3 hari setelah syok
■ Tidak ada distres nafas (efusi pleura), asites
■ Platelet > 50.000/mm3