CLINICAL SCIENCE SESSION

TRAUMA KAPITIS
Presentan:
Praluki Herliawan
Egi Ardhi S
Ahda Febiyanti
Sulastri Widia A

Preseptor:
Arief Guntara, dr., SpB, FinaCS

SMF ILMU BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD AL-IHSAN BANDUNG
2018
ANATOMI

Kulit kepala (Scalp)

Tulang tengkorak (Skull)

Selaput otak (meningens)

Otak
2
1. SCALP
obanyak mengandung pembuluh darah. Jika terjadi trauma  major blood loss

2. SKULL
oBase of skull is irreguler  injury saat aceleration
& deceleration
3. MENINGENS
o Lapisan yang melapisi otak
o Terdiri dari 3 lapisan (dura mater, arachnoid
mater, dan pia mater)
3
 ANATOMI SCALP
Scalp terdiri dari kulit dan jaringan subkutan yang menutupi neurocranium yang
terdiri dari 5 lapisan :

• tipis, kecuali bagian occipital, terdiri dari kelenjar keringat

Skin dan sebaceous, dan folikel rambut. Banyak suplai arteri
dan vena serta pembuluh limfatik

• Tebal, padat, lapisan subkutan yang kaya akan pembuluh

Connective tissue darah

Aponeurosis (epicranial • lapisan yang luas, kuat, tendinous sheet yang melindungi
calvaria dan tempat melekatnya otot , yaitu : M. frontalis,
aponeurosis) M. occipitalis, M. temporoparietalis

• lapisan seperti spons, yang berisi potential space dengan

Loose areolar tissue berisi cairan utuk menjaga dari injury dan infeksi

• dense connective tissue yang membentuk eksternal

Pericranium periosteum neurocranium
 ANATOMI CRANIUM
Cranium dibagi menjadi dua bagian yaitu:
Neurocranium
Tulang-tulang yang membungkus otak dan meningens
Viscerocranium
Tulang-tulang yang membentuk wajah
NEUROCRANIUM
Neurocranium terdiri atas tulang-tulang pipih yang berhubungan satu
dengan yang lain.
Neurocranium merupakan tulang yang menutupi, membungkus, dan
melindungi bagian otak dan membrane yang menutupinya (cranial
meningens). Bagian Tulang
neurocranium neurocranium

Calvaria 4 tulang
singular

2 pasang
Cranial base tulang di
bagian lateral
Neurocranium memiliki :
 Calvaria (skull cap/tutup kepala), merupakan bagian atap yang berbentuk seperti
kubah
 Cranial base (basic cranium), merupakan floor dari cranium

Neurocranium pada orang dewasa dibentuk oleh delapan rangkaian

tulang
 4 tulang singular yang terpusat di midline (frontal, ethmoidal, sphenoidal, occipital)
 2 pasang tulang yang membentuk baguan lateral (1 pasang tulang temporal, 1
pasang tulang parietal)
VISCEROCRANIUM
Dibentuk olehSingular
15 tulang, yaitu: Berpasangan
Mandibula Maxillae

Ethmoid Inferior nasal concha

Vomer Zygomatic

Palatine

Nasal

Lacrimal bone
CRANIAL MENINGENS
Merupakan lapisan yang menutupi dan melindungi otak dan terletak
di bagian internal cranium.
Fungsinya :
 Melindungi otak
 Membentuk struktur penyokong untuk arteri, vena dan venous sinuses
 Mengelilingi cavity yang berisi cairan, subarachnoid spaces, yang memiliki fungsi
vital untuk otak
 Meningens

Dura Arachnoid Pia mater

mater mater
 DURA MATER
 Dura mater terletak paling luar. Terdiri
dari 2 lapisan :
 Lapisan periosteal eksternal dibentuk oleh
periosteum yang dilapisi oleh permukaan internal
calvaria
 Lapisan meningeal internal membrane fibrous
kuat yang menyambung sampai ke foramen
magnum, terus bersatu dengan spinal dura mater
yang melapisi spinal cord.
ARACHNOID & PIA MATER
 Arachnoid mater terletak tepat
dibawah durameter. Lapisan ini
merupakan lapisan avaskuler,
mendapatkan nutrisi dari CSF dan
jaringan saraf dibawahnya.
 Pia mater: membran yang lebih tipis,
divaskularisasi oleh jaringan pembuluh
darah yang halus, membentuk pial coat
dan periarterial space.
 MENINGEAL SPACES
Extradural Subarachnoid
atau epidural Subdural space space
space

Terbentuk antara Terbentuk antara Terbentuk antara

cranium dengan dura dengan arachnoid dan pia
external periosteal arachnoid mater mater
layer dura mater

Space yang berisi

Space yang Space yang CSF, sel-sel
patologis jika ada patologis jika ada trabekular, arteri,
dan vena
4. OTAK (BRAIN)
TERDIRI DARI : CEREBRUM, BRAINSTEM DAN CEREBELLUM
Right
hemispheres
hemispheres
Left
hemispheres

Frontal Control emosi,

Cerebrum motorik, bicara

Parietal Fungsi
sensorik
Lobus
Temporal Fungsi
memory

Oksipital Vision
Brainstem : midbrain, pons, medulla
Midbrain dan pons bagian atas terdapat reticular activating system
(allertness)
Medula terdapat cardiorespiration center
Cerebellum berperan dalam coordination and balance
VENTRICULAR SYSTEM
 INTRACRANIAL COMPARTMENTS
Tentorium cerebelli membagi intracranial cavity  supratentorial dan
infratentorial
FISIOLOGI
Tekanan Intrakranial
• Berbagai proses patologis yang mengenai
otak dapat mengakibatkan kenaikan
tekanan intrakranial
• TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10
mmHg (136 mmH2O)
• TIK > 20 mmHg tidak normal
• TIK > 40 mmHg TIK berat.
• Semakin tinggi TIK setelah cedera kepala,
semakin buruk prognosisnya.
 MONRO KELLIE DOCTRINE
Konsep utama Monro-Kellie Doctrine adalah volume intrakranial
harus selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya
merupakan rongga yang tidak mungkin terekspansi/rigid.
TEKANAN PERFUSI OTAK
Tekanan perfusi otak merupakan indikator yang sama penting dengan TIK. TPO
merupakan tekanan yang dibutuhkan agar darah masuk ke otak. TPO mempunyai
formula sebagai berikut:

TPO = MAP – TIK

Normalnya 70-100 mmHg

MAP normalnya 50-150mmHg merupakan tekanan “autoregulasi” untuk maintance CBF
Jika MAP terlalu rendah iskemia dan infark akan terjadi.
Jika MAP terlalu tinggi menandakan pembengkakan cerebri

Menjaga TPO membantu meningkatkan ADO

ALIRAN DARAH KE OTAK (ADO)/
CEREBRAL BLOOD FLOW
Aliran darah ke otak normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan
otak/menit.
Bila CBF menurun sampai 20-25ml/100 gr/menit, aktivitas EEG akan
hilang dan pada ADO 5 ml/100 gr/menit, sel-sel otak mengalami
kematian dan terjadi kerusakan menetap.
Pada penderita trauma, fenomena autoregulasi akan
mempertahankan ADO pada tingkat konstan apabila MAP 50-150
mmHg.
TRAUMA KAPITIS
DEFINISI
Suatu kerusakan pada kepala disebabkan oleh serangan/benturan
fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran
yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi
fisik.
EPIDEMIOLOGI
Trauma kepala merupakan tipe trauma yang sering terjadi di instalasi
gawat darurat dengan estimasi 1 juta kasus per tahunnya.
Banyak sekali pasien dengan trauma kepala yang berat meninggal
sebelum sampai ke rumah sakit terdekat dan hampir 90%
kematian sebelum mencapai rumah sakit diakibatkan karena cedera
otak.
Terjadi 96% trauma kapitis yang disebabkan oleh kecelakaan lalu
lintas
76% diantaranya terjadi pada usia 25 tahun
 CEDERA KEPALA

MEKANISME BERATNYA
MORFOLOGI
CEDERA CEDERA
KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanismenya :
a) Cedera kepala tumpul, berkaitan dengan kecelakaan mobil-
motor, jatuh atau pukulana benda tumpul
b) Cedera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau tusukan.
BERDASARKAN MORFOLOGI
Fraktur linier: garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi seluruh
ketebalan tulang

Fraktur diastase: terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura

cranial, fraktur ini sering terjadi pada anak di bawah usia 3 tahun

Fraktur comminuted: fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur

Fraktur depressed: diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pada

satu atau lebih tepi fraktur terletak dibawah level anatomi normal dari
tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh
SKULL FRACTURES
Dapat terjadi pada cranial vault atau skull base
Dapat linear atau stellate, open atau closed
Fraktur basis kranii: CT SCAN
Tanda klinis:
 Periorbital ekimosis (Racoon’s eyes)
 Retroaurikular ekimosis (Battle’s sign)
 Kebocoran CSF dari hidung (rhinorrhea)
 Telinga (Otorrhea)
 7th-8th nerve dysfunction (facial paralysis & hearing loss)
 RACCOON EYES

BATTLE’S SIGNS

FACIAL PARALYSIS
LESI INTRAKRANIAL
DIFFUSE BRAIN INJURIES

Concussion: pasien mengalami gangguan nonfokal neurologis

sementara  loss consciousness. Mild = CT Scan normal
Trauma  prolonged shock/apnea  ischemic brain severe diffuse
injury
CT Scan = swelling, punctate hemorrhage
 FOCAL BRAIN INJURIES

EPIDURAL HEMATOMAS
 Lokasi: temporal/temporoparietal
 Robeknya middle meningeal artery
akibat fraktur
 Lenticular shape/biconvex

SUBDURAL HEMATOMAS
 Lebih sering dibanding epidural
Hematoma
 Bentuk sesuai dengan bentuk
otak
PERDARAHAN INTRAKRANIAL

EPIDURAL SUBDURAL SUBARACHNOID

HEMATOME HEMATOME HEMATOME

INTRAVENTRICULAR INTRACEREBRAL
HEMATOME HEMATOME
 EPIDURAL HEMATOMA
Pemeriksaan kepala: mungkin • Pemeriksaan Penunjang
didapati hematoma subkutan
– LCS jernih dg tekanan
Pemeriksaan neurologis: sisi
hematom pupil melebar. Pada sisi meninggi
kontralateral dari hematom, dapat – EEG normal
dijumpai tanda kerusakan traktus
piramidalis: – Rontgen kepala sering
 Misal: hemiparesis, refleks tendon ditemui fraktur linier
meninggi dan refleks patologik pada sisi hematom
positif.
– hematom berupa area
avaskuler berbentuk
konveks/semilunair/
bulan sabit

11/29/2018 42
EPIDURAL HEMATOMA
Tata Laksana
Begitu diagnosa ditegakkan segera kirim ke bagian
bedah syaraf untuk tindakan operatif segera.

Komplikasi
Herniasi

Prognosis
Mortalitas hampir 100%
EPIDURAL HEMATOME
SUBDURAL HEMATOMA
Hematom yang terbentuk karena perdarahan yg terjadi antara
duramater dan arakhnoid (di dalam ruang sub arakhnoid), waktunya
lebih panjang jd msh ada wkt untuk pengobatan/operasi.
Patofisiologi
 Hematom terbentuk secara perlahan-lahan bahkan
dapat lama disebabkan robeknya bridging veins
(vena) akibat trauma kepala terutama daerah
frontoparietal, yg bisa meluas ke daerah temporal
atau oksipital.
 Gejala klinik timbul bila hematom cukup besar dan
telah mengadakan pendesakan thdp otak.
Bentuk Klinik • Pemeriksaan Penunjang
 Hematom subdural akut (lucid interval – LCS jernih dg tekanan
1-3 hari)
meninggi mengandung
 Hematom subdural subakut (lucid
interval 1-2 minggu) darah/xantochrom
 Hematom subdural kronis (lucid interval – EEG abnormal, tampak
> 2 minggu)
perlambatan fokal
Diagnosa sampai difus
 Mirip dengan epidural. Bedanya
perjalanan penyakitnya lebih lama,
– Rontgen kepala
dapat beberapa hari, minggu, bulan adanya pergeseran
atau lebih lama lagi. dari glandula Pincalis
– Arteriografi karotis
terlihat hematom
berupa area avaskuler
berbentuk bikonveks
antara jaringan otak
dan tulang kranium
11/29/2018 47
SUBARACHNOID HEMATOME
Subarachnoid
hematoma paling
sering ditemukan
pada cedera kepala,
perdarahan terletak
di antara
subarachnoid dan
piamater mengisi
ruang subarachnoid
 PSA-t (perdarahan subarachnoid traumatika)
 Melibatkan bagian kortikal yang superficial
 Dapat meluas hingga fissure intrahemisferik
 Pada CT scan perdarahan lebih ceppat hilang
(setelah 2 hari)
 PSA-a (perdarahan subarachnoid karena rupture
aneurysma)
 Perdarahan lebih lama hilang
 vasospasme
 PERDARAHAN SUBARAKHNOID
 Perdarahan ruang subarakhnoid yg terjadi karena :
 Pecahnya pembuluh darah di daerah subarakhnoid
 Pecahnya pembuluh darah di luar subarakhnoid yg kemudian mengisi ruang subarakhnoid, mis :
contusio cerebri, perdarahan intraserebral.

 Etiologi
 Non traumatik
 Spontan, akibat pecahnya aneurisma. Disebut perdarahan subarakhnoid primer.
 PSA-a (perdarahan subarachnoid karena rupture aneurysma)
 Perdarahan lebih lama hilang
 vasospasme
 Traumatik
 Akibat trauma kepala. Disebut perdarahan subarakhnoid sekunder.
 Melibatkan bagian kortikal yang superficial
 Dapat meluas hingga fissure intrahemisferik
 Pada CT scan perdarahan lebih ceppat hilang (setelah 2 hari)

 Patofisiologi
 Perdarahan yg mengisi ruang subarakhnoid akan mengiritasi selaput otak. Sedangkan pembuluh
darah yang pecah akan menimbulkan daerah bagian distalnya mengalami iskemik atau infark
Diagnosa
 Gejala dijumpai dari tingkat yg paling ringan
sampai yang paling berat, tergantung beratnya
perdarahan yang terjadi.
 Dimulai dengan keluhan sakit kepala ringan yang
makin lama makin hebat
 Kemudian disertai Tanda Rangsang Meningeal (TRM) :
kaku kuduk, kernig sign (+)
 Selanjutnya pada keadaan berat akan dijumpai :
 Gangguan kesadaran sampai koma
 Defisit neurologis : hemipharese, refleks patologis
 Kejang : rigiditas deserebrasi, gangguan pernapasan dan dilatasi pupil

Pemeriksaan Penunjang
 LCS mengandung darah/xanthochrom
Tata Laksana
 Perawatan
 Bed rest total
 Medikamentosa
 Hemostatistika : karbosokrom Na-sulfonat (adona AC), asam treksamat
 Metabolic activator : citicholine (nicholin), pyritinol mesylate (hidrogin)
 Neurotonika : vit. B1, B6, B12, E tab/injeksi
 Fisioterapi
 Bila ada gejala sisa neurofisik spt hemipharese dpt dilakukan fisioterapi
Prognosa
 Pada bentuk ringan, prognosa lebih baik daripada bentuk yang berat.
Bahkan pada bentuk yg berat sekali dapat menyebabkan kematian.
 INTRASEREBRAL HEMATOME
 Intraserebral
hematoma adalah
hematoma yang
terbentuk pada
jaringan otak
(parenkim) sebagai
akibat dari adanya
robekan pembuluh
darah.
 CONTUSION & INTRACEREBRAL HEMATOMA
 Sering pada lobus frontal & temporal
 Kontusi berubah menjadi hematoma intraserebral dalam jam hingga hari
 Kontusi dapat bergabung satu sama lain sehingga membentuk massa harus segera
dievakuasi secara bedah
 Oleh karena itu, pasien dengan kontusi harus melakukan pemeriksaan CT Scan berulang
dalam 24 jam dari CT Scan pertama
 INTRAVENTRICULAR HEMATOME
 Perdarahan intraventrikular traumatika, adanya darah
dalam sistem ventrikel akibat trauma. Diakibatkan
robekan vena pada dinding ventrikel, robekan pada
korpus kallosum, septum pellusidum, forniks atau pleksus
koroid
FRAKTUR CRANII
Pembagian klinik
 Fraktur cranii tertutup
 Fraktur linier
 Fraktur multiple
 Fraktur impresi
 Tanpa defisit neurologis
 Dengan defisit neurologis
 Tindakan operatif hanya pada fraktur impresi yg disertai defisit neurologis, selebihnya
hanya konservatif.
 Fraktur Cranii terbuka
 Segera kirim ke bagian bedah syaraf untuk tindakan operatif, kecuali fraktur basis cranii sebagian
besar dilakukan tindakan konservatif.

Diagnosa
 Riwayat trauma kepala
 Keluhan subjektif (+)
 Gejala akibat fraktur tergantung
lokalisasi, bisa di fossa cranii anterior
atau media.
 Gejala penyerta : comosio cerebri,
contusio cerebri, hematome epidural
atau subdural
 Hilang kesadaran +/-  bila (+)
fraktur basis bersama-sama combusio
atau contusio, tergantung kesadaran,
bila (-) fraktur basis murni tapi jarang
Khas :
 Perdarahan/likwore dari hidung, mulut dan
telinga. Pada telinga kadang disertai cairan.
Tulis serinci-rincinya telinga berdarah, lihat
apa daun telinganya robek, bila iya bukan
fraktur basis. Bila mulut berdarah krn ada gigi
yg lepas, juga bukan fraktur basis.
 Hematom tgt letak kerusakan di fossa mana.
 Kebiruan di sekitar kelopak mata (monocele
hematome : untuk satu mata ; Brill hematome :
untuk dua mata)
 Gejala lesi nn.craniales (lesi n.IX-XII hampir tdk
pernah dijumpai)
 Refleks Babinski (+)
 Defisit neurologis (-)
 Kelainan neurologis tergantung tempat fraktur,
bisa terjadi gangguan penciuman atau
pendengaran periksa nn. craniales
 Kebiruan di belakang telinga Battle sign
 • Tata Laksana
• Perawatan
• Bed rest total, kepala ditahan dg bantal pasir
dg posisi perdarahan/likwore di sebelah atas
• Pemeriksaan Penunjang • Perawatan thdp perdarahan/likwore, jika perlu
konsul ke THT
• LCS bercampur • Medikamentosa
darah • Hemostatistika : karbosokrom Na-sulfonat
(adona AC), asam treksamat

• EEG sesuai dg jenis • Antibiotik adekuat diberikan guna menghadapi

ancaman komplikasi meningitis : ampisilin,
trauma kapitis amoksisilin. Harus diberikan antibiotik dosis
tinggi karena pada fraktur basis terdapat
celah yang memungkinkan terjadi infeksi.
penyertanya • Jika dengan contusio  beri KIR

• Rontgen 60% tdk • Obat-obat yg ditujukan untuk gejala penyerta

terlihat karena
daerah basis yang
kompleks
 Komplikasi
 Karena fraktur terbuka komplikasi yg srg terjadi meningitis.

 Prognosa
 Tergantung berat-ringannya fraktur yg terjadi dan jenis trauma kapitis
penyerta.
 Sembuh sempurna
 Meninggalkan gejala sisa berupa lesi nn.Craniales dan sindroma cerebral post
traumatika.
CEDERA MAXILO FACIAL
Faktur maxilaris
Fraktur maxilla merupakan cedera wajah yang paling berat, dan
dicirikan oleh:
 Mobilitas palatum
 Mobilitas hidung yang menyertai palatum
 Epistaksis
 Mobilitas 1/3 wajah bag tengah
Lefort 1 Fraktur melintang rendah pada
maxila yang hanya melibatkan
palatum, dicirikan oleh
pergeseran arcus dentalis
maxila dan palatum, maloklusi
gigi biasanya bisa terjadi
Lefort 2 Fraktur ini dicirikan mobilitas
palatum dan hidung end-block,
juga epistaksis yang jelas.
Biasanya maloklusi gigi dan
pergeseran pllatum kebelakang.
Fraktur end-block pada palatum
dan sepertiga tengah wajah
tremasuk hidung
Lefort 3 Merupakan cedera paling berat,
dimana perlekatan seluruh
rangka wajah terputus.seluruh
komplek zigomatikus menjadi
mobile dan tergeser
MATI BATANG OTAK
Diagnosis mati batang otak berarti tidak ada lagi kemungkinan
pulihnya fungsi otak.
Berikut kriteria mati batang otak :
 GCS = 3
 Pupil yang tidak rekatif
 Hilangnya refleks batang otak (doll’s eye, batuk,
refleks okulosefalik).
 Tidak ada usaha nafas spontan.
Pemeriksaan lanjutan untuk mati batang otak
adalah :
EEG : tidak ada aktifitas pada high gain
Pemeriksaan aliran darah otak (CBF) : tidak
ada CBF
TIK : melebihi MAP selama 1 jam atau lebih.
Tidak ada perubahan irama jantung
dengan pemberian atropin.
PRIMARY SURVEY & RESUSITASI
SECONDARY SURVEY
AIRWAY
BREATHING PROSEDUR DIAGNOSTIK
PEMERIKSAAN
CIRCULATION NEUROLOGIS SERIAL
CT SCAN
PEMERIKSAAN
NEUROLOGIS
URUTAN PENATALAKSANAAN
CEDERA KEPALA
Primary survey (ABCDE)
Airway : yaitu membersihkan jalan napas.
Breathing dengan ventilasi yang baik dengan oksigenasi, cari dan atasi
faktor penyebab, ventilator jika diperlukan
Circulation dengan kontrol perdarahan
 Pertahankan cerebral perfusion pressure (CPP) > 70 mmHg
 Hentikan perdarahan
 Perbaiki fungsi jantung
 Ganti darah yang hilang
 Pertahankan TD diastolic > 100 mmHg untuk mencegah iskemi
 TD Sistol<100 mmHg, lakukan Seliotomi di ruang Operasi. Lakukan Ct-scan
 TD>100 mmHg + tanda lesi intrakranial. Lakukan Ct-scan
Disability dengan pemeriksaan mini neurologis : gcs,bentuk,ukuran,refleks
cahaya pupil, nilai kekuatan motorik kiri dan kanan
Exposure dengan menghindarkan hipotermia
MANNITOL

Digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial

20% solution (20 gram manitol per 100 ml solution)
Kontraindikasi: hipotensi (manitol tidak menurunkan ICP pada
hipovolemia dan merupakan osmotik diuretik poten)
Bila ada perburukan neurologis: dilatasi pupil, hemiparesis, hilang
kesadaran  indikasi pemberian manitol
 Bolus (1g/kg) secara IV (diberikan dalam 5 menit)
 Bawa pasien segera untuk CT Scan/Ruang operasi bila ada lesi penyebab yang
sudah diidentifikasi
PROGNOSIS
TERIMAKASIH