You are on page 1of 84

Disusun Oleh :

Euis Kurniawati
Selvi Putri Oktari
Thoracic
Conny Noor Afifa
Annisa Nadzira
Preceptor : dr. Arief Guntara, SpB Trauma
ANATOMI
Thoracic wall dibentuk oleh thoracic cage
• 12 pasang ribs, breast bone (sternum), costal cartilages ,
dan 12 pasang thoracic vertebrae
• Sbg tempat perlekatan otot
FASCIA OF THORACIC WALL

Subcutaneous tissue (superficial fascia, hypodermis)


• Lapisan yang tersusun oleh jaringan ikat longgar dan ireguler
• Lapisan ini mengandung lemak, kelenjar keringat, pembuluh darah,
pembuluh limfe, cutaneous nerve dan mammary gland.

Deep fascia (investing fascia)


• Merupakan membran fibrosa yang tipis, tanpa lemak, yang padat
dan biasanya terikat dengan longgar ke jaringan subkutan dan kulit
di atasnya.
• Fungsi: membantu mengokohkan bagian thorax bersama-sama dan
menjadi barrier terhadap infeksi.
MUSCLE OF THORACIC WALL
VASCULATURE OF THORACIC AORTA
Pemasokan darah arterial untuk dinding thorax
berasal dari:
• Thoracic aorta  melalui posterior intercostal
artery dan subcostal artery.
• Subclavian artery  melalui internal thoracic dan
superior intercostal artery.
• Axillary artery  melalui superior dan lateral
thoracic artery.
Setiap intercolis space disuplai oleh 3 arteri:
• 2 large posterior intercostal a.
• Small pair of anterior intercostal a.
• Pleura adalah membran serosa
dengan jaringan pembuluh darah
PLEURA dan limfatik.
• Pleura viseralis menutupi paru
dan sifatnya tidak sensitive.
Pleura ini berlanjut sampai ke
hilus dan mediastinum bersama
dengan pleura parietalis, yang
melapisi dinding toraks dan
diafragma.
• Pleura parietalis hampir semua
merupakan lapisan dalam, diikuti
oleh tiga lapis muskulus-
muskulus yang mengangkat iga
selama respirasi tenang.
Thoracic Trauma
DEFINISI


Trauma thorax adalah cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat
menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum
thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat
menyebabkan keadaan gawat thorax akut


Trauma thorax

• Trauma thorax menyebabkan 25% kematian di US


• <10% trauma tumpul thorax dan 15-30% trauma tembus thorax yang
membutuhkan tindakan operatif
• Mayoritas dapat diatasi dengan teknik prosedur ATLS
MEKANISME TRAUMA THORAX

Akselerasi
• Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari
penyebab trauma. Contoh : pada luka tembak.
Deselerasi
• Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari
jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan
tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh
karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile
(seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih
bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan
pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena
tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.
Torsio dan rotasi
• Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya
diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam
yang sebagian strukturnya memiliki jaringan
pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama,
diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang
tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau
terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu
atau poros-nya.

Blast injury
• Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa
adanya kontak langsung dengan penyebab trauma.
Seperti pada ledakan bom.
OFISIOLOGI
Trauma Thorax

Perubahan tekanan intra-thoracic

Pulmonary ventilasi-perfusi
missmatch

Pengiriman Oksigen ke jaringan tidak


adekuat

Hypoksia
Hipercarbia Hipoventilasi
jaringan

Metabolik Respiratory
Asidosis Asidosis
Assessment dan penanganan awal pada trauma thorax meliputi
1. Primary survey (airway, breathing, circulation)
2. Resusitasi fungsi vital
3. Secondary survey terinci
4. Perawatan definitif
y survey –
a Yang Mengancam Jiwa
Airway

• Penting untuk mencari apakah trauma mempengaruhi jalan napas


• Patensi jalan napas atau pertukaran udara dapat dinilai dengan
• mendengarkan suara napas pasien dari hidung, mulut, dan dada
• Inspeksi orofaring dari obstruksi benda asing
• Melihat retraksi suprasternal atau supraclavicular
• observasi adanya agitasi atau sianosis
• Mendengarkan suara abnormal, suara napas tambahan (ngorok, stridor,
gurgling, disfonia)
• Nilai lokasi trakea
• Nilai perilaku pasien
Pengelolaan Jalan napas

Pemberian oksigen high flow sebelum dan setelah penilaian airway


management

Bersihkan airway dari benda asing atau bila perlu dengan suctioning

Pasien dengan penurunan kesadaran >>> chin lift atau jaw thrust,
pemasangan OPA/NPA, extraglotic dan suproglotic devices (LMA, LTA),
definitive airway management (endotracheal intubation atau surgical)

Imobilisasi cervical spine dengan hard collar atau menaruh kantung pasir di
kedua sisi kepala pasien
Skema pemilihan
rute
management
airway
BREATHING

• Leher dan dada pasien harus terbuka saat melakukan penilaian


• Penilaian meliputi:
• Look: lihat pergerakan dinding dada
• Listen : dengarkan pergerakan udara pada kedua lapang paru
• Gunakan pulse oxymeter, menilai saturasi dan perfusi perifer
Cedera Mengancam Jiwa yang teridentifikasi
pada primary survey
Airway

Airway obstruction

Airway injury

Breathing

Tension pneumothorax

Open pneumothorax

Fail chest with underlying pulmonary contusion

Massive hemothorax
PNEUMOTORAKS

Adanya udara Pneumotoraks Terjadi Dapat pula Klasifikasi


yang akan karena: terjadi karena : :
terperangkap meningkatkan - Simpel
tekanan negatif - Trauma - Perlukaan
di rongga intrapleura tumpul pleura viseral - Tension
pleura sehingga (barotrauma)
- Trauma - Open
mengganggu - Perlukaan
proses tembus
pleura
pengembangan toraks
mediastinal
paru (trauma
trakheobronkhial
)
Rontgen dada menunjukkan pneumotoraks sisi kiri besar (panah putih) yang
berada di bawah tekanan, bermanifestasi sebagai perpindahan dari jantung ke
kanan (panah hitam) dan depresi dari hemidiaphragm kiri (panah kuning).
TENSION
Adalah pneumotoraks yang PNEUMOTHORAX
disertai peningkatan tekanan
intra toraks yang semakin Udara dipaksa masuk ke
lama semakin bertambah ruang pleura tetapi tidak
(progresif). Pada dapat keluar, yang akhirnya
pneumotoraks tension membuat kolaps paru-paru
ditemukan mekanisme ventil yang terkena.
(udara dapat masuk dengan
mudah, tetapi tidak dapat
keluar).
• Penyebab paling umum dari tension
pneumothorax adalah ventilasi mekanis dengan
ventilasi tekanan positif pada pasien dengan
cedera pleura viseral.

• Tension pneumothorax jarang terjadi dari


fraktur thoracic spine

• Pengobatan tidak boleh ditunda untuk


menunggu pemeriksaan radiologis.
Tension pneumothorax ditandai oleh beberapa atau semua
tanda dan gejala berikut ini:

Chest
Air hunger
pain

Respiratory
Tachycardia
distress

Tracheal deviation
Hypotension away from the side
injury

Cyanosis (late Neck vein


manifestation) distention
Ciri:
• Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif,
sehingga terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift
(pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi
trakhea → venous return ↓ → hipotensi &
respiratory distress berat.
• Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat
dengan cepat, takipneu, hipotensi, JVP ↑, asimetris
statis & dinamis
• Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro
Penatalaksanaan:
• Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela
iga II, linea mid-klavikula)
• Water Seal Drainage (WSD)
Insp. : Ekspansi tidak simetris Trakea terdorong
Ausk. : Bs. Nafas satu sisi  + Vena leher distensi
Perk. : Hipersonor satu sisi Syok
 Adanya hiperresonan pada perkusi, trakea yang deviasi, dan suara napas
yang tidak ada pada hemithorax yang terkena, merupakan tanda-tanda
ketegangan pneumotoraks.
 Tension pneumothorax memerlukan dekompresi segera dan awalnya
dapat dikelola dengan cepat memasukkan jarum suntik ke dalam ruang
interkostal kedua di garis midclavicular hemithorax yang terkena.
 Namun, karena ketebalan dinding dada yang bervariasi, kinking kateter
dan komplikasi teknis atau anatomi lainnya, manuver ini mungkin tidak
akan berhasil.
 Definitive treatment memerlukan insertion dari chest tube ke the fifth
intercostal space (usually at the nipple level), tepat di anterior garis
midaxillary.
Tension Pneumo-thorax
Tindakan :

1. Dekompresi 2. Pipa Toraks


Tension pneumothorax di kiri (panah biru) yang menggusur jantung dan
struktur mediastinum ke kanan (panah merah)
Open Pneumothorax

Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga
udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah.

Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar.

Dikenal juga sebagai sucking-wound.

Terjadi kolaps total paru.


Udara akan masuk dan
keluar lewat lubang
pada dinding dada
(tahanan lebih kecil)

 Gangguan
ventilasi

Sucking chest wound


Penatalaksanaan:

Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan


mekanisme ventil)

Pasang WSD dahulu baru tutup luka

Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru


atau organ intra toraks lain.

Umumnya disertai dengan perdarahan


(hematotoraks)
Penatalaksanaan awal pneumotoraks terbuka dilakukan dengan
segera menutup defek dengan dress oklusif steril.

Saat pasien bernafas, dressing menutupi luka, mencegah udara


masuk.

Setiap dressing oklusif (plastik wrap atau petrolatum kasa)


dapat digunakan sebagai tindakan sementara sehingga
penilaian cepat dapat berlanjut.

Kemudian bedah definitif penutupan defek sering diperlukan


Pembalutan harus cukup
besar untuk menutupi tepi
luka dan kemudian
ditempelkan dengan aman di
tiga sisi untuk memberi efek
katup tipe flutter.
Saat menghembuskan napas,
ujung terbuka dari dressing
memungkinkan udara keluar
dari ruang pleura.
Melekatkansemua sisi
dressing dapat menyebabkan
udara menumpuk di rongga
toraks, menghasilkan tension
pneumothorax kecuali jika
ada chest tube
Open Pneumo-thorax : Tindakan

Tutup rapat
atau :

Kasa 3 sisi

Tutup !  Pipa toraks - WSD


Flail Chest
Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya
fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga , dan memiliki garis fraktur ≥ 2
(segmented) pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum.

Akibatnya adalah: terbentuk area “flail” segmen yang mengambang akan


bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding
dada.

Flail chest terjadi saat segmen dinding dada tidak memiliki kontinuitas
tulang dengan sisa thoracic cage

Kondisi ini biasanya diakibatkan oleh trauma yang berhubungan dengan


fraktur tulang rusuk multipel yaitu, dua atau lebih tulang rusuk yang
berdekatan retak pada dua atau lebih tempat.
Adanya segmen flail chest mengakibatkan terganggunya
pergerakan dinding dada normal.

Meskipun ketidakstabilan dinding dada dapat menyebabkan


gerakan paradoxical dinding dada selama inspirasi dan
ekspirasi, kerusakan ini sendiri tidak menyebabkan hipoksia.

Kesulitan utama pada flail chest berasal dari luka pada paru-
paru yang mendasarinya.

Jika cedera pada paru-paru di bawahnya signifikan, hipoksia


serius bisa terjadi.

Gerakan dinding dada yang tebatas karena nyeri dan cedera


paru-paru adalah penyebab utama hipoksia.
Inspeksi Palpasi gerakan Rontgen dada
pergerakan pernafasan mungkin
toraks akan abnormal dan menunjukan
asimetris dan krepitasi fraktur beberapa fraktur
tidak tulang rusuk atau tulang rusuk,
terkoordinasi tulang rawan namun mungkin
dapat membantu tidak
diagnosis. menunjukkan
pemisahan
costochondral.
Perlakuan awal terhadap chest flail meliputi ventilasi yang
memadai, pemberian oksigen yang dilembabkan, dan resusitasi
cairan.

Dengan tidak adanya hipotensi sistemik, pemberian larutan


intravena kristaloid harus dikontrol dengan hati-hati untuk
mencegah kelebihan volume, yang selanjutnya dapat
membahayakan status pernapasan pasien.

Pengobatan definitif adalah memastikan oksigenasi yang


adekuat, mengatur cairan dengan baik, dan memberikan
analgesia untuk memperbaiki ventilasi.
Pulmonary contusion
Merupakan Injury Pada Jaringan Interstitial Atau
Parenkim Paru (dengan atau tanpa didahului
fraktur iga atau pukulan pada dada)

Penyebab paling
banyak

Usia Muda:
Dewasa :
Osifikasi Rib Tidak
Fraktur Rib
Komplit

Pasien Dengan Hipoksia Signifikan (PaO2 <65 MmHg Dan


SaO2 <90%)  Intubasi Dan Ventilasi
Monitoring :

Peralatan
Analisis Gas
Pulse Oximetry Monitoring EKG Ventilasi Yang
Darah
Sesuai
CIRCULATION

• Pengukuran nadi (regularitas dan kualitas) dan tekanan darah


• penilaian sirkulasi perifer dengan observasi dan palpasi kulit (warna
dan suhu)
• Monitoring jantung
• Pasang pulse oxymetri
Trauma thorax yang dapat memengaruhi sirkulasi
• Tension pneumothorax
• Massive hemothorax
• Cardiac tamponade
Massive hemothorax
• Akumulasi cepat dari darah lebih
dari 1500ml atau 1/3 rongga
thorax
• Dapat terjadi karena trauma
tumpul
Tanda:
• JVP dapat flat karena hipovolemia atau dapat meningkat jika
berhubungan dengan tension pneumothorax
• Hilangnya suara napas
• pekak pada perkusi pada salah satu lapang paru
• Penampakan syok
Penanganan

• Pemasangan jalur intravena dan infus kristaloid segera dan transfusi darah
• Pemulihan volume darah dan dekompresi rongga dada >> single chest tube
setinggi nipple anterior midaxillary line
• Thoracotomy dengan indikasi (perdarahan tidak teratasi, kebutuhan tranfusi
persisten, kerusakan pada vena besar, struktur hilar dan jantung)
Treatment- thoracotomy
Cardiac Tamponade

• Dapat disebut sebagai pericardial effusion.


Merupakan keadaan akumulasi cairan pada
rongga pericardial

• Cardiac tamponade paling sering


disebabkan oleh trauma tembus

• Trauma tumpul dapat menyebabkan


perikardium terisi darah balik dari jantung,
pembuluh darah besar maupun pembuluh
darah perikardium
Tanda
• Beck’s triad : peningkatan venous pressure,
penurunan tekanan arteri, dan suara jantung teredam
• Kusmaul’s sign
• Pulsus paradoksus

Penanganan:
• Pericardiosentesis
• Pericardiotomi via thoracotomi
Secondary survey- Trauma yang
berpotensi Mengancam Jiwa
Secondary survey

• Secondary survey meliputi pemeriksaan fisik lanjutan, pemeriksaan


penunjang ( x-ray, AGD, monitor EKG)

• Trauma yang berpotensi Mengancam Jiwa :

Simple Pulmonary Tracheobronchial


hemothorax
penumothorax contusio tree injury

Traumatic
Blunt cardiac Traumatic aortic Blunt esophageal
diaphragmatic
injury disruption rupture
injury
Simple pneumothorax
• Pneumothorax merupakan hasil
dari masuknya udara ke potential
space antara pleura visceral dan
parietal.
• ETIOLOGY:
• Trauma penetrasi dan non-
penetrasi
• Thoracic spine fracture
dislocations
• Laserasi paru dengan kebocoran
udara ( paling umum)
Tanda:
• Suara nafas menurun pada sisi yang terkena
• Perkusi  hipersonor
• Pemeriksaan rontgen dada diperlukan untuk
mengkonfirmasi reexpansion paru.

Penatalaksaan:
• chest tube placed in the fourth or fifth
intercostal space, tepat di anterior garis
midaxillary.
Secondary Survey
Potentially
Life-Threatening Injuries
HEMOTHORAX
Akumulasi darah pada pleural cavity <1500ml

Laserasi paru
Trauma tumpul
Laserasi intercostal
Penyebab utama : vessel
Trauma tajam
Internal mammary
artery
Tanda dan Gejala

Instabilitas Depresi
Hemodinamik pernapasan
Treatment :
• Self limited
• Sedang dalam keadaan akut  chest tube
• Evakuasi darah
• Mencegah hemothoraks membeku
• Memonitor kehilangan darah
• Operatif (Thoracotomy)
• Jika dari chest tube dengan cepat terkumpul 1500ml darah
• Jika drainase darah > 200ml/jam selama 2-4 jam
TRACHEOBRONCHIAL TREE
INJURY
Cedera pada trakea atau bronkus mayor
akibat trauma tumpul dalam jarak 1 inci
(2,54 cm) dari carina

Meninggal di tempat kejadian Sampai di rumah sakit (hidup)


 tingkat kematian tinggi Akibat
cedera atau keterlambatan
dalam diagnosis cedera jalan
nafas
• Tanda :
 Hemoptisis
 Emfisema subkutan
 Tension pneumothorax
Pemeriksaan penunjang
• Bronchoscopy
treatment
Chest tube
• Ekspansi paru tidak komplit  tracheobronchial injury  pemasangan chest
tube >2

Intubasi sementara
• Dengan menempatkan intubasi berlawanan arah dengan mainstem bronchus
(sulit dipasang  Paratracheal hematoma, cedera oropharyngeal dan atau
tracheobronchial injury itu sendiri)

Tindakan operatif
• Segera
• Ditunda  sampai edema berkurang dan inflamasi akut teratasi
BLUNT CARDIAC INJURY
Trauma Tumpul Pada Jantung yang Dapat Menyebabkan
Myocardial Contusion, Cardiac Chamber Rupture, Coronary
Artery Thrombosis, Dan Kerusakan Katup Jantung

• Diagnosis
- Anamnesis : Chest Discomfort
- PE : Hipotensi, Dysrithmia, JVP Meningkat
- Penunjang : Echo : Abnormal Wall Motion
EKG : Aritmia, RBBB, Kelainan ST Segmen
• Observasi Ketat 24 Jam Pertama, Resiko Disritmia
Mendadak
TRAUMATIC AORTIC
DISRUPTION
• Aorta dapat ruptur lengkap terjadi ketika adanya trauma tumpul atau
robekan pada dada
• Etiologi

Multiple rib
Trauma Severe chest
fracture 1st 2nd
tumpul trauma
rib
• Tanda dan gejala

Pelebaran Trakea deviasi Depresi dari


Mediastinum ke kanan Bronkus kiri

Esofagus
Elevasi dari Left
deviasi ke
Bronkus kanan hemothorax
kanan

fracture 1st 2nd


rib atau
• Treatment : ABC’s scapula
, High flow
oxygen,
Treatment for Shock, Control of systolic
B.P, Direct repair
Traumatic Diaphragmatic Injury
Ruptur diafragma pada trauma toraks biasanya
disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah toraks
inferior atau abdomen atas.

Terjadi karena perbedaan


tekanan antara pleura dan
peritoneal cavity.

ATLS ed 9
Paling sering didiagnosis pada Gambaran elevasi diafragma
sisi kiri kemungkinan karena kanan pada chest x-ray
terdapat liver yang melindungi menunjukkan terdapat injury
sisi kanan diafragma. pada sisi tersebut.

ATLS ed 9
ATLS ed 9
•Tanda dan gejala
Deviasi Simetris chest Absence
Sulit bernafas
trachea expansion breath sound,

Perkusi :
•Treatment dullness

• ABC
• NG TUBE : Aspiration gastric content ,
decompress abdominal herniation
• Chest tube : Drain hemotorax

ATLS ed 9
Blunt Esophageal Rupture

Disebabkan oleh ekspulsi yang kuat dari isi lambung ke esofagus akibat
dari pukulan keras di bagian perut atas.

Robekan linear pada esofagus bagian bawah

Bocor ke mediastinum

Mediastinitis
Drainase pleural space & mediastinum

ATLS ed 9
ATLS ed 9
Rib, Sternum, & Scapular Fractures

• Direct blow
• ↑ potensi pneumotoraks atau hemotoraks
• Nyeri terlokalisir, nyeri tekan, krepitasi, deformitas
• Minimalisir nyeri  untuk ventilasi adekuat
• Intercostal block, epidural anesthesia, systemics analgetic efektif
untuk ↓nyeri

ATLS ed 9