Инфекции

мочевыводящих
путей (ИМП).
Статистические данные:
ИМП самые частые заболевания во всех возрастных
группах.
 - В США более 100 тысяч госпитализаций в год; в
Европе их ежегодно диагностируют в среднем у 4 %
населения
 - на долю ИМП приходится более 40% нозокомиальных
инфекций.
 - у 25% пациентов с уретральным катетером более 7
суток развивается бактериурия, ежедневный риск ее
развития составляет 5-7%.
 Внутрибольничные инфекции
( госпитальные, нозокомиальные) — любые клинически выраженные
заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его
госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, либо в
течение 30 дней после выписки из больницы (например, раневая инфекция), а
также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо
от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время
нахождения данных лиц в стационаре

 Т.о. инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через

48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия
клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения
вероятности инкубационного периода.

 Ятрогенные инфекции — инфекции, вызванные диагностическими или

терапевтическими процедурами.
Госпитальный штамм - это штамм, который в процессе
циркуляции адаптировался к условиям стационара,
приобрел значительные возможности к паразитированию.

Госпитальный штамм обладает следующими свойствами:

• устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды,
• к дезинфицирующим средствам,
• к антибиотикам как результат дополнительного
генетического материала (плазмиды) и длительного отбора.

Важный и обязательный признак госпитального штамма –

повышенная вирулентность
Женщины молодого, среднего возраста и девочки страдают
пиелонефритом в 5 раз чаще, чем мужчины и мальчики.

3 критических периода заболеваемости:

детство,
замужество и
беременность.

51% женщин за свою жизнь имеют хотя бы один эпизод ИМП.

Пути проникновения инфекции:
• -гематогенный (Staph. aureus, Candida, Salmonella и Micobacterium);
• -лимфогенный;
• -восходящий из уретры (особенно, E. coli).

однократная катетеризация – развитие ИМП в 1-2%;

постоянный катетер с открытой дренажной системой в

течение первых 3-4 суток – в 100% случаев развитие
ИМП.
Классификации ИМП основаны на:

- анатомического уровня инфекции;

- степени тяжести инфекции;

- сопутствующих факторов риска;

- микробиологических данных.

Анатомический уровень поражения:

- уретрит;
- цистит;
- пиелонефрит;
- сепсис;
- орхит, эпидидимит;
- простатит.
по степени тяжести инфекционного процесса :
• 1 – низкая, цистит (CY-1)
• 2 – пиелонефрит средней тяжести (PN-2)
• 3 – пиелонефрит тяжелого течения (PN-3), с
лихорадкой.
• 4 – синдром системной воспалительной реакции
ССВО (US-4)
• 5 – сепсис с дисфункцией внутренних органов (US-5)
• 6 – сепсис с полиорганной недостаточностью (US-6)
Классификация по факторам риска
Имеющиеся факторы риска (URENUC)
O – нет факторов риска (здоровая женщина в пременопаузном периоде);
R – есть факторы риска рецидивирования, но без риска тяжелого исхода
(сексуальное поведение, дефицит гормонов в постменопаузном возрасте,
контролируемый СД);
E – экстрагенитальные ФР с вероятным тяжелым исходом (беременность,
мужской пол, плохо контролируемый СД, иммуносупрессия, болезни
соединительной ткани, новорожденные, нодоношенные).
N – нефропатические ФР с вероятным тяжелым исходом (ХПН, поликистозная
нефропатия)
U – коррегируемые/изменяемые урологические ФР с вероятным тяжелым
исходом (обструкция мочеточника, кратковременно установленный
уретральный катетер, урологическая операция, контролируемая нейрогенная
дисфункция МП)
С-катетер – ассоциированные или некоррегируемые урологические ФР
(длительно установленный уретральный катетер, неразрешенная обструкция
МВП, плохо контролируемый нейрогенный МП).
Микробиологические характеристики возбудителя:

- Название микроорганизма

- Градация по профилю чувствительности

(a) – спектр чувствительности широкий

(b) – спектр чувствительности сужен
(c) – мильтирезистентный микроорганизм
Объединяя различные параметры, можно индивидуализировать классификацию:

CY-1R:E.coli (a)- простой цистит, но рецидивирующий с чувствительностью к

стандартным АБ.

PN-3U:К.pneumoniae (b)- пиелонефрит тяжелой степени (с высокой температурой и

рвотой) с имеющимся урологическим заболеванием (например МКБ или обструкция),
вызванный Klebsiella sp., со средней антибиотикорезистентностью.

US-5C: Enterococcus sp.(a) – тяжелый уросепсис у пациента с постоянным катетером,

вызванный АБ-чувствительным Enterococcus sp.
Рост бактерий в моче, не сопровождающийся симптомами.
Бессимптомная бактериурия (Е.Х. Касс, 1956) –
выделение одного и того же штамма ( род бактерий)
уропатогена в двух образцах средней порции мочи,
взятых с интервалом > 24 ч у женщин, в количестве
>105 КОЕ/мл, или одном анализе у мужчин.
 Частота бессимптомной бактериурии:

- у здоровых женщин пременопаузального возраста составляет 1–5%,

- у практически здоровых женщин и мужчин пожилого возраста до 4–19%,

- больных с сахарным диабетом – 0,7–27%,

- беременных женщин – 2–10%,

- у пациентов с повреждением спинного мозга – 23–89%.

У молодых мужчин бессимптомная бактериурия встречаются редко,

при ее выявлении необходимо исключить хронический бактериальный
простатит.
 Клинически значимые показатели бактериурии:

>103 КОЕ /мл средней порции мочи (СПМ) при остром

неосложненном цистите у женщин;

>104/мл СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у

женщин;

>105/мл СПМ у женщин или > 104/мл СПМ у мужчин,

либо в моче полученной с помощью катетера у женщин, при
осложненной ИМП.
Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии:
- для пациенток с беременностью с использованием стандартного короткого
курса антибактериальной терапии;
- перед выполнением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой
системы.
Для подтверждения разрешения бессимптомной бактериурии после лечения
необходимо выполнять посев мочи на стерильность

Пациенты с бессимптомной бактериурией, которым скрининг и лечение не

показаны:
-небеременные в пременопаузном периоде;
-женщины в постменопаузном периоде;
женщины с СД;
-здоровые мужчины;
-пациенты с постоянным мочевым катетером;
-пациенты с нефростомическим дренажем и мочеточниковым стентом;
-пациенты с поражением спинного мозга;
-после трансплантации почки первые 6 месяцев;
-пациенты с нейтропенией...
• Неосложненные ИМП у взрослых -
спорадический внебольничный острый цистит или
острый пиелонефрит у практически здоровых людей
(у женщин без структурных и функциональных нарушений МВП,
болезней почек и сопутствующих заболеваний, которые могут
привести к тяжелому исходу).
Факторы риска: половой акт, новый половой партнер,
использование спермицидов, анамнез ИМВП у матери и эпизод
ИМВП в детском возрасте.

Этиология:
- E.coli – 70-95%;
- Staphylococcus saprophyticus – 5-10%;
- Proteus mirabilis, Klebsiella sp < 5%.
В 1886 год немецкий педиатр
Теодор Эшерих открыл
кишечную палочку,
получившую впоследствии его
имя - Escherichia coli
E. coliимеет сложную антигенную структуру:
-соматический О-антиген (термостабильный),
- поверхностный соматический (капсульный) К-антиген,
-жгутиковый Н-антиген (термолабильный).

На основании антигенных различий осуществляется

дифференциация рода эшерихии на отдельные группы и
типы.
В настоящее время у Е. coli насчитывается более 160
штаммов.

Из многочисленного числа штаммов кишечной палочки только

некоторые уропатогенны, в частности серотипы
01,02,04,06,07,075,0150.
К частым возбудителям мочевой инфекции также относят других
грамотрицательных
(Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter aerogenes/agglomerans;
Proteus spp.)

и грамположительных
(Enterococcus faecalis,
Staphylococcus saprophyticus) бактерий семейства Enterobacteriaceae.

Анаэробные бактерии, присутствующие в кишечнике в гораздо большем

количестве, крайне редко поражают почки.
Среди патогенных возбудителей большую роль играет Proteus
mirabilis.
Он вырабатывает уреазу, расщепляющую мочевину на
углекислый газ и аммиак.

В результате происходит ощелачивание мочи, и образуются

трипельфосфатные камни, оседающие в них бактерии
защищены от действия антибиотиков.
 Острый цистит – инфекционно-воспалительный
процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся
преимущественно в слизистой оболочке.
Около 25-30% женщин переносят острый цистит, более
10% страдают рецидивирующим циститом.
Пути проникновения м/о в мочевой пузырь:
- восходящий (из уретры и аногенитальной области);
-нисходящим (из почки и ВМП);
-лимфогенным (из соседних тазовых органов);
-per continuitatem (через его стенку из расположенных
рядом очагов воспаления).
Острый неосложненный цистит у небеременных в пременопаузном периоде.

Клиника –ирритативные симптомы (частые позывы, ургентность), отсутствие

отделяемого из влагалища или раздражения в нем.

Лабораторная диагностика – использование тест –полосок, как альтернатива

микроскопии анализа мочи.

Посев мочи на стерильность:

– рекомендовано при подозрении на острый пиелонефрит;
-при симптомах, которые не купируются или рецидивируют в течение 2-4 недель
после окончания лечения;
-атипичных симптомах.

Микробиологический диагноз можно установить на основании бактериурии

свыше 103 КОЕ при наличие симптомов острого неосложненного цистита.
 Для возникновения цистита недостаточно
попадание м/о в мочевой пузырь.

Необходимым условием является:

- адгезия значительного количества бактерий к уротелию,
- последующая их инвазия,
- нарушение уродинамики нижних мочевых путей.
Адгезины располагаются на поверхности клетки и
представлены полисахаридными нитями (фимбрии),
прикрепляющиеся к соответствующему рецептору.
 Антиадгезивные и бактерицидные свойства слизистой оболочки
влагалища:
• наличие антител (IgA) в секрете влагалища;
• низкий рН (ферментация гликогена в эпителии влагалища до
молочной кислоты)
• антагонистическое действие сапрофитной влагалищной флоры.

Нарушение защитных свойств:

при атрофии слизистой оболочки влагалища, уретры в менопаузе,
при СД и др.

Предрасполагающие факторы:
- органическая или функциональная инфравезикальная обструкция,
- детрузор-сфинктерная диссенергия.
 Переходно-клеточный эпителий вырабатывает мукополисахаридную
субстанцию, располагающую на поверхности клетки, образующей защитный
слой.
В моче присутствует субстанция (белок Тамма-Хорсфалла с остатками
маннозы), к которой с помощью фимбрий прикрепляются бактерии,
обволакиваются и эллиминируются при мочеиспускании.
Образование микополисахаридов гормонзависимо, эстрогены влияют на
синтез, а прогестерон на выделение эпителиальными клетками.
Нарушение защитного слоя мочевого пузыря при:
- конституциональные особенности муцина;
- нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазе;
- повышенное содержание рецепторов для бактериальной адгезии на
поверхности уротелия;
- травматизация слизистой при инструментальных вмешательствах;
- снижение сопротивляемости организма (гиповитаминоз, переохлаждения)
- радиация, химические агенты.
По характеру морфологических изменений в мочевом
пузыре:
- катаральный,
- геморрагический,
- язвенный,
- гангренозный,
- интерстициальный.

Катаральный цистит – слизистая отечная,

гиперемированная, в ней лейкоцитарные инфильтраты,
однако эпителиальный слой сохранен.

Геморрагический цистит – поражение подслизистого слоя

и слушивание эпителия.

Язвенный цистит – участки изъязвления слизистой МП,

покрытые фибрином, с захватывание мышечного слоя.
• Интерстициальный цистит (Skenne, 1887) – склероз
мышечного слоя и собственной пластинки, на фоне которого
определяются воспалительные инфильтраты, состоящие из
лимфоцитов, плазматических и тучных клеток.

• Наличие более 26 тучных клеток в 1 мм2 биоптата

патогномоничная картина интерстициального цистита, при
этом в биоптате должен присутствовать мышечный слой.
Рекомендации по антибактериальной терапии неосложненного цистита:
Рекомендации по антибактериальной терапии неосложненного цистита
(EAU, 2017):
Контроль ОАМ или посев мочи у бессимптомных пациентов не
показано.

В случаях, когда симптомы не купируются к концу лечения;

разрешаются, но вновь рецидивируют в течение 2 нед
следует произвести культуральное исследование с определением
чувствительности к АБ.

В этом случае, этиологически значимый уропатоген

нечувствителен к первоначально исследуемому АБ, поэтому
необходимо провести повторную терапию другим препаратом в
течение 7 суток.
 Рецидивирующие (неосложненные) инфекции
мочевыводящих путей у женщин.

Это рецидив неосложненных и/или осложненных ИМВП

с частотой не менее трех эпизодов в год или
двух эпизодов в течение шести последних месяцев.

Хотя рецидивирующие ИМВП включают поражение нижних

мочевыводящих путей (цистит) и верхних мочевыводящих
путей (пиелонефрит), повторное развитие пиелонефрита требует
исключения осложненного характера процесса.
 Возрастные факторы риска рецидивирующих ИМВП у женщин
Молодые женщины и женщины Женщины постменопаузального и
пременопаузального возраста пожилого возраста

Половой акт Анамнез ИМВП в пременопаузальном

возрасте
Использование спермицидов
Недержание мочи
Новый половой партнер
Атрофический вагинит вследствие
Анамнез ИМВП у матери дефицита эстрогенов

Анамнез ИМВП в детском возрасте Цистоцеле

Увеличение объема остаточной мочи

Катетеризация мочевого пузыря и

нарушение функционального статуса у
женщин пожилого возраста, живущих в
домах престарелых
 Рекомендации по лечению:

- Женщинам с рецидивирующими ИМВП без факторов риска не обязательно

проводить обширные диагностические процедуры;

- Рекомендуйте пациентам изменения образа жизни, которые могут снижать

риск рецидива ИМВП;

- Для профилактики рецидивирующих ИМВП у женщин постменопаузального

возраста рекомендуются вагинальные эстрогены;

- Для снижения риска рецидивирующих ИМВП у женщин всех возрастов

рекомендуется иммуноактивная профилактика;

- При неэффективности изменений образа жизни для профилактики

рецидивирующих ИМВП рекомендуется непрерывная антибактериальная
терапия или посткоитальная профилактика, однако необходимо
предупреждать пациентов о возможных побочных эффектах;

- При хорошей комплаентности допустимо самолечение короткими курсами

антибактериальной терапии.
 Рекомендации по лечению:
- У женщин постменопаузального возраста показана тенденция к снижению риска
рецидивирующих ИМВП при использовании вагинальных эстрогенов,
но не пероральных форм;

- Препарат Уро-Ваксом рекомендован для иммунопрофилактики у женщин

с рецидивирующими ИМВП;

- Антибактериальная профилактика может проводиться непрерывно

в течение длительного периода времени (3–6 месяцев) или в режиме
однократного применения после полового акта, поскольку оба режима
позволяют снизить частоту рецидивов
(нитрофурантоин 50 мг или 100 мг один раз в сутки, фосфомицина трометамол
3 г каждые 10 дней, а во время беременности – цефалексин 125 мг или 250 мг
или цефаклор 250 мг один раз в сутки)

- Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты и хондроитина

сульфата используют для восстановления гликозаминогликанового слоя при
лечении интерстициального цистита,
гиперактивного мочевого пузыря,
постлучевого цистита и для профилактики рецидивирующих ИМВП.
 Острый пиелонефрит

– это неспецифическое инфекционно-воспалительное

заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются
почечная лоханка, чашечки и паренхима почки

В конечной стадии заболевания процесс распространяется на

кровеносные сосуды и клубочки.
 Классификация пиелонефрита:
1.По стороне поражения:
односторонний,
двухсторонний.
2. По условиям возникновения:
первичный,
вторичный.
3. По характеру течения:
острый, хронический, рецидивирующий.
4. По пути проникновения инфекционного агента: гематогенный;
восходящий (уриногенный) по просвету мочеточника, по стенке
мочеточника.
5. По состоянию проходимости мочевыводящих путей:
необструктивный,
обструктивный.
6. По клинической стадии:
серозный, гнойный (апостематозный, карбункул почки, абсцесс почки).

7. По особенностям клинического течения в связи с возрастом, полом,

сопутствующими заболеваниями и прочими факторами патогенеза:
пиелонефрит новорожденных, пиелонефрит пожилых, пиелонефрит беременных
и др.

8. Редкие формы пиелонефрита:

эмфизематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный пиелонефрит.
Гематогенный путь проникновения м/о в почку – очаг
располагается:
• как в МВП (уретрит, цистит), половых органах
(эпидидимит, простатит, сальпингоофарит),
• так и вне (тонзиллит, фурункуллез,
инфицированные раны, кариозные зубы).
Восходящий путь по просвету мочеточника:
III путь – по стенке мочеточника из нижних мочевых
путей.
Субэпителиальная ткань мочеточника – непрерывный
слой, соединяющийся с межуточной тканью почки.

Лимфатическая система почки, являясь естественным

дренажем, не может служить путем проникновения
инфекции в почку.

При любом пути проникновения инфекции м/о

задерживаются, как правило, в венозных капиллярах
почки, откуда распространяются на межуточную ее
ткань, вызывая в ней развитие гнойно-
воспалительного процесса.
Развитие бактериального пиелонефрита, начинается с внедрения бактерий в
мочевые пути.

Дальнейшее течение процесса определяется:

- вирулентностью микроорганизма,
- состоянием общих и местных защитных механизмов макроорганизма,
- его восприимчивостью к инфекциям мочевых путей..
Предрасполагающие факторы для возникновения
острого пиелонефрита:

-нарушение оттока мочи;

-нарушение крове- и лимфообращения;
- венозное полнокровие (способствует локализации
бактерий в мелких сосудах, особенно в венозных
капиллярах, оплетающих канальцы);
- изменения в клетчатке почечного синуса (приводят
к сдавлению лимфатических сосудов и нарушению
оттока лимфы из почки).
 Клиника необструктивного пиелонефрита:
Пиелонефрит может протекать с и без признаков цистита.

Симптомы общие и местные:

• Общие симптомы: озноб, повышение температуры тела до 39-40С, обильное

потоотделение и головная боль, боль в мышцах и суставах, тошнота, рвота,
язык сухой и обложен, частый пульс.

• Местные симптомы: боли в области почки (интенсивные, тупые,

постоянные), положительный симптом “поколачивания”, частые позывы к
мочеиспусканию с резями (если является осложнением цистита или приводит
к воспалению мочевого пузыря).
 Пастернацкий
Федор Игнатьевич
(1845- 1902)

предложил симптом, характерный для многих

заболеваний почек, предложил метод пальпации почек
• Лабораторная диагностика – анализ мочи (тест-полоски), с
определением количества лейкоцитов, эритроцитов и
нитритов.

• Выделение из мочи уропатогенного м/о в концентрации

> 104 КОЕ/мл считается клинически значимой бактериурией.

Для исключения обструкции необходимо выполнить УЗИ почек

и мочевого пузыря.

При сохранении у пациента лихорадки > 72 часов от начала

терапии дополнительно необходимо выполнить КТ с в/в
контрастированием или экскреторную урографию.
Лабораторная диагностика:

Экспресс-полоски – оптимальный скриннинг-метод.

Лейкоцитурия диагностируется тестом на лейкоцитарную эстеразу,
продуцируемую гранулоцитами.
В норме тест на лейкоцитарную эстеразу отрицательный.

Чувствительность теста на лейкоцитарную эстеразу в выявлении

бактериологически подтвержденных инфекций мочевых путей – 72-97%,
специфичность – 41-86%.

Ложно-отрицательный результат теста на лейкоцитарную эстеразу м.б. при:

- высоком удельном весе мочи,
-глюкозурии,
- наличие уробилиногена,
-высоких концентрацияй аскорбиновой кислоты,
-цефалексина, тетрациклина, меропинема, инипинема,
-контаминации пробы отделяемым влагалища,
-после манипуляции на мочевых путях.
• Клинические анализы крови не всегда
соответствуют стадии развития
воспалительного процесса.

• Отсутствие лейкоцитоза и
палочкоядерного сдвига не исключает
наличие гнойного пиелонефрита
(локальных форм – абсцесса).
• Лейкоцитурия выявляется не у всех пациентов,
может отсутствовать в первые двое суток при
необструктивном пиелонефрите, если
воспалительный процесс локализуется
преимущественно в корковом слое почки или
при обструкции мочевых путей
Н.А. Лопаткин, 1998 г.
Пероральная терапия при легкой и средней степени
Препарат доза Длительность, дней

Ципрофлоксацин 500-700 мг х 2р/д 7-10

Левофлоксацин 250-500 мг х 1р/д; 7-10;
либо 750 мг х 1р/д 5

Альтернативные препараты (клиническая, но не микробиол. эквивалентность)

Цефподокима проксетил 200 мг х 2р/д 10 дней
Цефтебутен 400 мг х 1р/д 10 дней
Альтернативные препараты при известной чувствительности (не для эмпирич.тер.)
Триметоприм/сульфаметоксазол 160/800 мг х 2р/д 14
Амоксиклав 0,5/0.125г х 3 р/д 14
Начальная парентеральная терапия при тяжелой степени после улучшения пациент
может быть переведен на пероральный прием одного из перечисленных
препаратов, для завершения 2-х недельного цикла
Препарат доза
Ципрофлоксацин 400 мг х 2р/д
Левофлоксацин 250-500 мг х 1р/д;
либо 750 мг х 1р/д
Альтернативные препараты (клиническая, но не микробиол. эквивалентность)
Цефотаким 2 г х 3р/д
Цефтриаксон 1-2 г х 1р/д
Цефтазидим 1-2 г х 3р/д
Цефепим 1-2 г х 3р/д
Амоксиклав 1,2 г х 3р/д
Гентамицин 5 мг/мг х 1р/д
Амикацин 15 мг/кг х 1р/д
Имипинем/циластатин 0,5/0,5г х 3р/д
Меропинем или Дорипинем 1,0 г. или 0,5 г х 3р/д
 При осложненной ИМП имеются
структурные/функциональные нарушения
мочевой системы или сопутствуюшие
заболевания, повышающие риск
инфекционного процесса или неудач
проводимого лечения
 В каких случаях инфекцию мочевых путей следует
расценивать как осложненную?
при:
- наличии постоянного катетера или дренажа (стента) в мочевых
путях,
- интермиттирующей катетеризации,
- объеме остаточной мочи > 100 мл,
- обструктивной уропатии любой этиологии (инфравезикальная
обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, камни, опухоли),
- пузырно-мочеточниковом рефлюксе или при других
функциональных нарушениях,
 В каких случаях инфекцию мочевых путей следует
расценивать как осложненную?
при:
• после пластики мочевых путей (например, с использованием
сегмента подвздошной кишки),
• ИМП в пери- послеоперационном периоде,
• почечной недостаточности, сахарном диабете,
иммуносупрессии,
• продолжительности симптомов на момент осмотра >7 дней,
• неэффективности адекватной антибактериальной терапии > 72
часов
• Рекомендации EAU, 2017
Для постановки диагноза осложненной ИМП необходимы 2 критерия:

1.положительный результат культурального исследования мочи;

2. наличие одного из перечисленных факторов осложненной инфекции.

Лечение включает 3 этапа:

1.устранение урологических нарушений;
2. антибактериальная терапия;
3. поддерживающая терапия.

При осложненных ИМП значимая бактериурия – > 105 КОЕ/мл у женщин

и > 104 КОЕ/мл у мужчин.
При исследовании образца мочи, взятого катетером, значимая бактериурия
> 104 КОЕ/мл.
Спектр микроорганизмов при осложненных инфекциях:
60-75% семейство Enterobacteriaceae (E.coli)

У пациентов с МКБ преобладают уреазопродуцирующие м/о

(Proteus, Providencia, Morganella spp. и Corynebacterium urealyticum); однако
klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus могут также в некоторой степени
вырабатывать уреазу.

У пациентов с коралловидными камнями в 88% случаев на момент

установления диагноза имеет место ИМП,
из них в 82% случаев уреазо-продуцирующие возбудители.

Повышенное содержание аммиака в моче разрушает защитный

гликозаминогликановый слой, что способствует адгезии бактерий и
усиливает образование кристаллов струвита.

Это способствует камнеобразованию и инкрустации катетеров.

 Выбор препарата, для лечения осложненной ИМП.
Антибиотики, рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии
-Фторхинолоны
-Цефалоспорин II-й или III-й поколения
-Аминогликозид
Антибиотики, рекомендуемые для эмпирической терапии при неэффективности стартовой
терапии или при тяжелых инфекциях:
Фторхинолон (если не использовался для стартовой терапии)
Цефалоспорин 3 поколения
Карбапенем
Комбинированная терапия: (аминогликозид+ингибитор b-лактомаз;
аминогликозид+фторхинолон)
Антибиотики, не рекомендуемые для эмпирической терапии:
-аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин)
-Триметоприм/сульфаметоксазол (только при доказанной чувствительности к нему возбудителя)

Фосфомицина трометамол
 Микробиологический пейзаж
урологического отделения ГКБ №1
2015-2017 гг. (n=4151 посев).

Escherichia coli 22,8%

Enterococcus faecalis 14,4%

Грам+ м/фл. 11,0%

Klebsiella pneumoniae ssp. pneumoniae 10,0%

Грам+ смешанная м/фл. 6,9%

Proteus mirabilis 6,2%

смеш. м/фл. 5,7%

Рост смешанной микрофлоры 4,9%

Прочие 18,0%
Escherichia coli -
грамотрицательная бактерия,

факультативный анаэроб,

не образует эндоспор.
.
 Проблема антибиотикорезистентности
Escherichia coli
урол.отд. ГКБ №1, 2015-2017 гг.

Нитрофурантоин 75.9 16.7

Дорипинем 87.6 13.3

Имипинем 97.1 2.4

Меропенем 96.4 2.9

Эртапенем 87.5 10.7

Цефепим 72.5 27

Цефтриаксон 67.6 32

Цефотаксим 66.1 33.5

Цефоперазон/сульбактам 70.6 29.4 S

I
Цефтазидим/Клавулановая кислота 68.2 31.8
R
Амоксициллин/Клавулановая кислота 59.2 38.9

Ампициллин 33.8 66.2

Гентамицин 71.6 27

Амикацин 87.2 12.5

Ципрофлоксацин 47.7 51.3

Норфлоксацин 55.2 44.3

Левофлоксацин 60.1 38.7

Пефлоксацин 50 50

0 20 40 60 80 100 120
 Klebsiella pneumoniae -вид грамотрицательных
факультативно-анаэробных палочковидных бактерий.
Выделена в 1882 году Карлом Фридлендером.
Спор не образует, неподвижна.
Способна к образованию капсулы.
Располагаются одиночно, попарно и скоплениями.
 Проблема антибиотикорезистентности
Klebsiella pneumonia
урол.отд. ГКБ №1, 2015-2017 гг.
Тигециклин 73 13.5

Дорипинем 46.2 52.3

Имипинем 43.6 51.1

Меропенем 31 64.4

Эртапенем 22.20 75.9

Цефепим 37.5 59.4

Цефтриаксон 3.1 96.9

Цефотаксим 50 50 S
I
Цефоперазон/сульбактам 43.8 54.7
R
Цефтазидим/Клавулановая кислота 27.5 72.5

Амоксициллин/Клавулановая кислота 9.3 90.7

Ампициллин 0 100

Гентамицин 20 80

Амикацин 44.4 55.6

Ципрофлоксацин 0 100

Левофлоксацин 22.9 75.9

0 20 40 60 80 100 120
Proteus mirabilis - вид грамотрицательных, споронеобразующих, факультативно анаэробных бактерий.
Семейство Morganellaceae, порядок энтеробактерии (Enterobacteriales), класс гамма-протеобактерии
(γ proteobacteria), тип протеобактерии (Proteobacteria), царство Бактерии.
Представитель нормальной, условно-патогенной микрофлоры кишечника человека.
Уреазо-продуцирующий
 Проблема антибиотикорезистентности
Proteus mirabilis
урол.отд. ГКБ №1, 2015-2017 гг.
Тигециклин 0 100

Дорипинем 76.5 23.5

Имипинем 94 5.3

Меропенем 96.7 2.6

Эртапенем 100.00 0

Цефепим 65.7 33.6

Цефтриаксон 59 40.3

Цефотаксим 61.3 38 S
I
Цефоперазон 66.7 33.3
R
Цефтазидим/Клавулановая кислота 77.8 22.2

Амоксициллин/Клавулановая кислота 61.3 36.8

Ампициллин 45.5 54.5

Гентамицин 45.5 54.5

Амикацин 80.9 18.5

Ципрофлоксацин 54.5 43.2

Левофлоксацин 64.3 33.9

0 20 40 60 80 100 120
Staphylococcus aureus —
вид шаровидных
грамположительных бактерий из
рода стафилококков.
Группа положительных,
неподвижных, анаэробных,
условно-патогенных для организма
человека микроорганизмов.
Тип метаболизма – окислительный
и ферментативный.
Споры и капсулы не образуют.
Класс: Бациллы
Порядок: Bacillales
Семейство: Staphylococcaceae
 Проблема антибиотикорезистентности
Staphylococcus aureus
урол.отд. ГКБ №1, 2015-2017 гг.
Ко-тримаксазол 83.3 16.7

Линкомицин 83.3 16.7

Имипинем 66.7 33.3

Рифампин 87 13

Доксициклин 60 40

Эритромицин 91.7 8.3

Моксифлоксацин 87.5 12.5

Цефокситин 0 100

Линезолид 95.5 4.5 S

I
Ванкомицин 100 0
R
Амоксициллин/Клавулановая кислота 50 50

Ампициллин 0 100

Гентамицин 81.8 18.2

Амикацин 75 25

Ципрофлоксацин 41.7 58.3

Даптомицин 100 0

Левофлоксацин 58.3 41.7

Оксациллин 62.5 37.5

0 20 40 60 80 100 120
Enterococcus — род бактерий семейства Enterococcaceae.
Грамположительные кокки, часто представлены парами (диплококки) или
короткими цепочками, трудноотличимы от стрептококков по физиологическим
характеристикам.
Два вида являются основными симбиотическими организмами кишечника
человека: Enterococcus faecalis (90—95 %) и
Enterococcus faecium (5—10 %).
 Проблема антибиотикорезистентности
Enterococcus faecalis
урол.отд. ГКБ №1, 2015-2017 гг.
Тигециклин 87.9 12.1

Тейкопланин 100 0

Имипинем 50 50

Меропенем 50 50

Даптомицин 100.00 0

Цефепим 33.3 66.7

Цефтриаксон 0 100

Линезолид 96.8 3.2 S

I
Нитрофурантоин 91 9
R
Ванкомицин 98.7 1.3

Амоксициллин/Клавулановая кислота 93.1 6.9

Ампициллин 86.9 12.8

Гентамицин 0 100

Амикацин 20 80

Ципрофлоксацин 54.5 45.5

Левофлоксацин 57.4 42.2

0 20 40 60 80 100 120

Acinetobacter — род грамотрицательных бактерий из – пожилой возраст;
семейства Moraxellaceae.
Строгие аэробы, обычно резистентны к многим
антибактериальным препаратам.
Спор не образуют, жгутиков не имеют, однако
некоторые штаммы на плотной питательной
поверхности демонстрируют «дергающуюся»
подвижность. Капсулы и фимбрии могут быть, но
могут и отсутствовать.
В качестве общих факторов риска
инфекций, вызванных A. baumannii,
выделяют:
– мужской пол;
– наличие сопутствующих заболеваний
(злокачественные заболевания крови,
сердечно-сосудистая или дыхательная
недостаточность, диссеминированное
внутрисосудистое свертывание крови);
– длительность использования
инвазивных методов лечения и
мониторинга (ИВЛ более 3 дней;
ингаляционное введение лекарственных
препаратов;
введение назогастрального зонда;
трахеостомия;
катетеризация мочевого пузыря,
центральной вены, артерии, оперативное
вмешательство);
– длительное нахождения в стационаре
или отделении реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ);
– предшествующая антибактериальная
терапия с использованием
цефалоспоринов, фторхинолонов или
карбапенемов .
Предшествующее госпитализации в ОРИТ
хирургическое вмешательство повышает
риск инфицирования примерно в 5 раз.
 Проблема антибиотикорезистентности
ОРИТ, 2015-2017 гг.
Acinobacter baumannii
Тигециклин 42.9 46.4

Дорипинем 6.9 93.1

Имипинем 7.7 92.3

Меропенем 5.1 94.9

Эртапенем - 100

Полимиксин Е 88.9 11.1

Цефтриаксон 0 100

Цефотаксим 11.1 88.9 S

I
Цефоперазон/сульбактам 76.7 16.7
R
Цефтазидим/Клавулановая кислота 0 100

Амоксициллин/Клавулановая кислота 0 100

Ампициллин 0 100

Гентамицин 0 94.1

Амикацин 5.1 94.9

Ципрофлоксацин 0 100

Левофлоксацин 8.1 91.9

0 20 40 60 80 100 120
Pseudomonas aeruginosa — вид
грамотрицательных подвижных
палочковидных бактерий.

Обитает в воде и почве, условно

патогенна для человека,
возбудитель нозокомиальных
инфекций у человека.

Факторами патогенности
P. aeruginosa является
- наличие подвижности,
- токсинообразование,
- продукция гидролитических
ферментов.

Прогноз ухудшается высокой

резистентностью к действию
антибиотиков.

P. aeruginosa устойчива к действию

многих беталактамов,
аминогликозидов,
фторированных хинолонов.
 Проблема антибиотикорезистентности
Pseudomonas aeruginosa
урол.отд. ГКБ №1, 2015-2017 гг.

Тигециклин 0 100

Дорипинем 57.1 42.9

Имипинем 70.2 26.3

Меропенем 68.4 29.8

Эртапенем

Цефтазидим 66.7 33.3

Пефлоксацин 75 25

Цефотаксим 33.3 66.7 S

I
Цефоперазон/сульбактам 73.2 26.8
R
Цефтазидим/Клавулановая кислота 70.8 25

Амоксициллин/Клавулановая кислота 0 100

Ампициллин 0 100

Гентамицин 68.4 31.6

Амикацин 73.2 26.8

Ципрофлоксацин 42.9 57.1

Левофлоксацин 56.1 43.9

0 20 40 60 80 100 120
Апостематозный
(гнойничковый) пиелонефрит –
распространение
воспалительных
инфильтратовиз из глубины
почечной паренхимы по
межуточной (перивенозной)
ткани на поверхность почки в
субкапсулярное пространство
по ходу звезчатых вен, что
приводит к появлению
гнойничков на поверхности
почки.
Карбункул почки – вследствие закупорки
конечного артериального сосуда почки микробным
эмболом, проникшим из очага воспаления в
организм с током крови.

При этом нарушается кровообращение на

ограниченном участке коркового участка почки, что
приводит к его ишемии и некрозу.

В дальнейшем проникшие микроорганизмы

вызывают гнойно-воспалительный процесс.

Карбункул может также развиться вследствие

слияния гнойничков при апостематозном
пиелонефрите,
сдавления конечного артериального сосуда
коркового слоя почки воспалительным
инфильтратом, локализующимся в межуточной
ткани.
Карбункул почки в 2 раза чаще локализуется справа
(преимущественно в верхнем сегменте).
- у 95% больных развивается в одной почке, но может быть и
двусторонним.
- иногда в одной почке встречаются множественные
карбункулы.
- у 84% больных карбункул почки возникает на фоне
различных сопутствующих заболеваний, ослабляющих
защитные силы организма (сахарный диабет, ишемическая
болезнь сердца, кардиосклероз, распространѐнный
атеросклероз, хронический холецистопанкреатит).

Сочетание карбункула почки и апостематозного

пиелонефрита наблюдают у 38% больных.
Абсцесс почки – возникает вследствие
гнойного расплавления паренхимы в очаге
воспалительной инфильтрации.

Чаще всего абсцесс почки является

результатом слияния групп гнойничков при
апостематозном пиелонефрите, реже при
расплавлении карбункула почки.

Исход абсцесса почки:

- в окружности очага нагноения развивается
вал из грануляционной ткани,
ограничивающий очаг гнойного воспаления;
- распространение на околопочечную
клетчатку (паранефрит);
- опорожнение в ЧЛС почки.
 Формы ГП Пути Наиболее вероятный
распространения возбудитель

Первичный Восходящий E.coli

апостематозный
Первичный ГП Гематогенный Staphylococcus
(абсцесс, карбункул)
Вторичный ГП Возможно сочетание Proteus, Klebsiella,
(апостематозный, восходящего с Ps.aeruginosa, E.coli,
карбункул, абсцесс) гематогенным ассоциации

Осложнения
-бактерио-токсический шок;
-паранефрит;
-ОПН;
-сепсис;
-некротический папиллит.
 Диагностика:
I этап – сбор жалоб и анамнеза;
II этап – объективный статус;
III этап – лабораторная диагностика;
IV этап – УЗИ

Апостематозный пиелонефрит – данные УЗИ:

- увеличение размеров почки;
-диффузное утолщение паренхимы;
-дилятация ЧЛС и неоднородное ее содержимое;
-ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании.

Карбункул почки – данные УЗИ:

- деформация (выбухание наружного контура почки);
- очаговое утолщение паренхимы;
- крупноочаговые участки паренхимы (гипо-, ан-, гиперэхогенные);
- ограничение подвижности почки;
- увеличение размеров почки;
-наличия ореола разряжения вокруг почки за счет отека паранефральной клетчатки;
-ограничение подвижности купола диафрагмы (карбункул в верхнем полюсе).
Абсцесс почки – данные УЗИ:
-деформация контура почки;
-наличие округлого образования с содержимым пониженной эхогенности;
-гиперэхогенный «валик» - стенка абсцесса.
-при распространении абсцесса на паранефрий – нарушение целостности
фиброзной капсулы почки и наличие гипоэхогенных бесформенных структур в
паранефральной клетчатке.

V этап –КТ с контрастированием,

(обзорная и экскреторная урография).

Лечение: при необструктивном апостематозном пиелонефрите и

первичном одиночном карбункуле почки возможно проведение
консервативной терапии с учетом наиболее вероятного возбудителя.
Препараты выбора –карбапенемы,
цефалоспорины III-IV поколения,
комбинированная терапия.
Контроль (УЗИ, анализ крови) через 48 часов.
При отрицательной динамике – открытая операция.
Декапсуляция почки. а) рассечение собственной капсулы почки;
б) отделение капсулы от паренхимы; в) отсечение капсулы.
Показания к нефрэктомии

■ Гнойное разрушение более 2/3 почечной паренхимы.

■ Признаки тромбоза почечных сосудов.

■ Множественные сливные карбункулы почки.

■ Гнойный пиелонефрит нефункционирующей почки.

■ Гнойный пиелонефрит у больного в крайне тяжёлом состоянии

(по причине гнойной интоксикации, токсического шока, декомпенсации
сопутствующих заболеваний)
 Инфекции мочевыводящих путей у беременных:
Гестационный пиелонефрит оказывает неблагоприятное воздействие на течение
беременности и состояние плода;

- ассоциирован с высокой частотой гестозов, характеризующихся ранним

началом и тяжелым течением, самопроизвольным прерыванием беременности
в различные сроки и преждевременными родами, которые отмечаются у 15—
20 % беременных с этой патологией.

- частым следствием ГП являются гипотрофия и задержка внутриутробного

развития плода, выявляемые у 12—15 % новорожденных.

- у 35— 42 % женщин, перенесших ГП , развивается железодефицитная анемия.

У 20-40% женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности может

развиться пиелонефрит.
Факторами, предрасполагающими к возникновению пиелонефрита у беременных,
являются:
1) снижение тонуса верхних мочевых путей вследствие нейрогуморальных сдвигов,
преимущественно гормонального характера
(избыток эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов);
отмечается уже при сроке беременности 8 нед;

2) механическое давление беременной матки на мочеточники, особенно правый;

3)местные факторы, нарушающие уродинамику

(крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).

4) наличие асимптоматической бактериурии у 5—10% беременных (острый

пиелонефрит возникает в среднем у 30% беременных с асимптоматической
бактериурией).

5) наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;

6) перенесенные ранее урологические заболевания у беременных;

латентно протекающие заболевания.
 Характерно расширение ЧЛС и мочеточников, начинающееся в I триместре,
которое достигает максимума на 5-8 месяце и сохраняется ещё в течение 12-14
недель после родов.

На сроке 7-13 недель содержание эстрадиола увеличивается почти в 20 раз.

Прогестерон резко возрастает с 11-13 недели.
Концентрация кортикостероидов в крови беременных увеличивается к концу II
триместра.

Нарушение соотношения гормонов способствует:

- расслаблению мышц матки,
- происходит расширение, удлинение и изгиб мочеточников, их перегиб,
- снижение амплитуды и частоты сокращений мочеточников,
- расширяются почечные лоханки.

Эстрогены способствуют росту патогенных микроорганизмов, особенно таких,

как E. coli.
Более частая локализация воспалительного процесса в правой почке
обусловлена анатомическими особенностями:

- правый мочеточник имеет общую соединительнотканную оболочку с

яичниковой веной,
- правая яичниковая вена имеет более короткий ствол и проходит
впереди мочеточника, впадая в нижнюю полую вену.
- во время беременности происходит расширение и варикозное изменение
правой яичниковой вены, которая сдавливает правый мочеточник, что
приводит к нарушению оттока из правой почки.
- механическое давление на правый мочеточник обусловлено ротацией
увеличенной матки вправо.
- верхние мочевые пути слева защищены от
давления увеличенной матки сигмовидной
ободочной кишкой.
У беременных с симптомами ИМП выделение из мочи
уропатогенного м/о в концентрации > 103 КОЕ/мл считается
клинически значимой бактериурией.
 Острый пиелонефрит - дренирование мочевых
путей при беременности

 Стенты с покрытием Режим частого мочеиспускания

 Динамическое наблюдение уролога !
 Своевременная смена стентов
 УЗ - контроль 1 раз в месяц
 Родоразрешение на фоне дренированных мочевых путей
 Удаление стента через 4-6 недель после родов
 Лечение острого гестационного пиелонефрита.

Препарат Режим дозирования

Цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1р/сутки
Азтреонам 1,0 г 2-3 р/сутки
Имипинем/целастатин 500 мг 4 р/сутки
Цефепим 1,0 г 2 р/сутки
Ампициллин 2,0 в/в 4р/сутки
Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации больные:

■ острым пиелонефритом единственной или единственно

функционирующей почки;

■ с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной

недостаточности;

■ острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или

иммунодефицита;

■ с подозрением на гнойный процесс в почке;

■ острым пиелонефритом при неэффективности проводимой

антибактериальной терапии.