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ENFERMEDADVASCULAR PERIFERICA

EN MIEMBROS INFERIORES
(LowerExtremityPeripheralArteryDisease173.9 ICD -10)
UNIDAD DE CIRUGIA TORACICA Y CARDIOVASCULAR
GUIAS DE
TRATAMIENTO
AHA/ACC
ESC

2
GUIAS AHA/ACC 2016
GUIAS PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN MIEMBROS INFERIORES

Writing Committee Members, Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR, Corriere MA, Drachman DE, Fleisher LA, Fowkes FG, Hamburg NM, Kinlay S. 2016 AHA/ACC
guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: executive summary. Vascular Medicine. 2017 Jun;22(3):NP1-43.
GUIAS AHA/ACC 2016
GUIAS PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA EN MIEMBROS INFERIORES

Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ML, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, ET AL. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the
European Society for Vascular Surgery (ESVS) Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries Endorsed by:
the European Stroke Organization (ESO) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society
for Vascular .... European heart journal. 2017 Aug 26;39(9):763-816.
RECOMENDACIÓN
Y NIVEL DE
CALIDAD
Pasos previos para el análisis

5
CLASE DE RECOMENDACIÓN

CLASE 3 A NO BENEFICIA
BENEFICIO = RIESGO
CLASE 1 FUERTE
BENEFICIO >>> RIESGO

CLASE 3 B RIESGOSO
BENEFICIO >>> RIESGO
CLASE 2 MODERADO
BENEFICIO >> RIESGO

CLASE 3 LEVE
BENEFICIO > RIESGO

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NIVEL A ALTA EVIDENCIA Y CALIDAD
METANALISIS Y ENSAYOS CLINCOS
ALEATORIZADOS CONTROLADOS

NIVEL BR ALEATORIZADO Y MODERADA


CALIDAD DE METANALISIS Y ENSAYOS
NIVEL DE CALIDAD DE CLINCOS ALEATORIZADOS CONTROLADOS
EVIDENCIA
NIVEL BNR NO ALEATORIZADO, MODERADA
CALIDAD ENSAYOS CLINCOS NO
ALEATORIZADOS CONTROLADOS

NIVEL C LD
ESTUDIOS CON LIMITACIONES DE
DISEÑO Y EJECUCIÓN

NIVEL C EO
CONCENSO DE EXPERTOS
7
REVISIÓN

Análisis según criterios y


comparativo

8
HERRAMIENTAS
DEL
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO

9
EVALUACION CLÍNICA

HISTORIA CLINICA
• ANAMNESIS
• EXPLORACIÓN FÍSICA
PRESENTACION CLÍNICA
• CLAUDICACION TIPICA
• ATIPICA
• ASINTOMATICOS
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PAD: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

CRITERIOS DE RIESGO PARA PAD


RIESGOS PARA EDAD: MAYOR A 65 AÑOS
ENFERMEDAD
VASCULAR
PERIFERICA

EDAD: 50-64 AÑOS CON TABAQUISMO


FACTORES DE RIESGO DIABETES MELLITUS
PARA ATEROESCLEROSIS O HIPERLIPIDEMIA
HISTORIA FAMILIAR HIPERTENSION

EDAD: <50 AÑOS DIABETES MELLITUS

1 FACTOR DE RIESGO ADICIONAL


PARA ATEROESCLEROSIS

INDIVIDUOS CON A. CORONARIA – A. CAROTIDA


ATEROESCLEROSIS A. SUBCLAVIA – A, RENAL
CONOCIDA EN OTROS
SITIOS VACULARES ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

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PAD: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

EXAMINACION VASCULAR PARA PAD

INSPECCIÓN

MIEMBROS INFERIORES
PALPACIÓN DEL PULSO AUSCULTACIÓN

0 = AUSENTE TURBULENCIAS

1 = DISMINUIDO

2 = NORMAL

3 = SALTANTE

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PAD: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

CRITERIOS PARA HISTORIA Y EXAMEN FISICO SUGERENTES DE PAD

HISTORIA CLAUDICACIÓN

SINTOMAS ATÍPICOS

FUNCION DE DEAMBULACIÓN DISMINUIDA

DOLOR EN REPOSO POR ISQUEMIA

EXAMEN PULSOS ANORMALES EN MMII


FÍSICO RUIDO O TURBULENCIA VASCULAR

HERIDA DE EXTREMIDAD INFERIOR QUE NO CICATRIZA

MMII GANGRENADO

PALIDEZ VS RUBOR POSICIONAL


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FUERZA DE RECOMENDACIÓN Y NIVEL DE EVIDENCIA

Pacientes que cumplen los


CRITERIOS DE RIESGO deben ser
evaluados en base a los CRITERIOS
PARA HISTORIA Y EXAMEN FISICO
para PAD.
Pacientes con riesgo incrementado para
PAD deben ser examinados incluyendo:
INSPECCIÓN, AUSCULTACIÓN Y
PALPACIÓN DE PULSOS (femoral,
poplíteo, pedio y tibial posterior).

En pacientes con PAD deben ser


medidas la presión en ambos brazos al
menos una vez en la primera entrevista.
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ABI: INDICE TOBILLO BRAZO

TEST DE DIAGNÓSTICO

AMBOS BRAZOS
(a. braquiales)
INDICE TOBILLO
INICIAL
BRAZO

ABI/ITB

UNICO
REQUERIMIENTO ACTIVA LA GUIA DE
DE DIAGNOSTICO MANEJO
CLÍNICO

AMBOS TOBILLOS (a.


pedia y tibial posterior) 15
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ABI: INDICE TOBILLO BRAZO

ABI/ITB INDICE TOBILLO BRAZO

AMBOS BRAZOS
ITB= PS máxima tobillo o pie (a. braquiales)
PS máxima braquial

ITB > 1,4: vaso no compresible (calcificado).

ITB 1-1,40: normal.

ITB 0,91-0,99: BORDER LINE.

ITB 0,41-0,90: enfermedad arterial periférica ligera-


moderada.

ITB 0-0,4: enfermedad arterial periférica grave.

AMBOS TOBILLOS (a.


pedia y tibial posterior) 16
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GRADOS DE RECOMENDACIÓN Y EVIDENCIA

Pacientes con historia y examen físico


sugerente de PAD la medición del INDICE
TOBILLO/BRAZO es recomendable para el
DIAGNOSTICO.
Resultados de ITB/ABI serán reportados:
ANORMAL <0.9, BORDERLINE 0,91-0,99
NORMAL 1,00-1,40 O NO COMPRESIBLE >1,40
En pacientes con riesgo de PAD pero sin
hallazgos de PAD realizar el ITB/ABI es
razonable
En pacientes SIN riesgos y sin hallazgos de
PAD realizar el ITB/ABI no es recomendado.

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ABI: INDICE TOBILLO BRAZO

• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A ABI


Pacientes con sintomatología
atípica y ABI normal y
borderline debe realizarse TBI
con esfuerzo.

INDICE TOBILLO/BRAZO CON ESFUERZO


(Treadmill ABI testing)

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ABI: INDICE TOBILLO BRAZO

• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A ABI

TBI debe ser medido en


pacientes con sospecha de PAD
cuando ABI >1.40

INDICE DEDO/BRAZO
(measurement of the toe-brachial index (TBI))

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ABI: INDICE TOBILLO BRAZO

• ESTUDIOS
EnCOMPLEMENTARIOS A ABIy
pacientes con ABI normal borderline
con heridas que no cicatrizan o presenta
gangrena es razonable realizar TcPo2 o SPP
En pacientes con ABI ANORMAL y NO COMPRESIBLE
con heridas que no cicatrizan o con gangrena es
razonable realizar TcPo2 o SPP para medir la
PERFUSION TISULAR.

ABI más presión de oxígeno transcutánea y/o perfusión cutánea.


(transcutaneous oxygen pressure [TcPO2], or skin perfusión pressure [SPP])))

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ABI: INDICE TOBILLO BRAZO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A ABI

USG DOPPLER, AngioTC y Angio RM


son útiles para determinar la
extensión anatómica en quienes la
revascularización es considerada.
AngioTC y Angio RM son útiles para
pacientes con isquemia crítica de
extremidad en quienes es cosiderada la
revascularización.
AngioTC y Angio RM son útiles para pacientes
con mala respuesta a la guía actual
Angio TC aorta abdominal AngioTC y Angio RM no son útiles para
mas reconstrucción 3D pacientes asintomáticos con PAD.

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ABI:

ESTUDIOS de IMAGEN COMPLEMENTARIOS A ABI

• Angio TC MMII

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ABI:

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

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AAA: ABDOMINAL ANEURYSM AORTIC

RIESGO PARA ANEURISMA DE AORTA


ABDOMINAL (AAA)

PAD AUMENTA
RIESGO DE AAA >3cm
AAA

AAA se
INCREMENTA
con la EDAD

Realizar ecografía Doppler por sospecha de aneurisma


de aorta abdominal es razonable en pacientes con PAD
sintomática.
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TRATAMIENTO
MÉDICO PARA
PAD
Antiplaquetarios, estatinas,
antihipertensivos y anticoagulantes
orales.

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AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA con solo


ASPIRINA (75-325mg por día) o
CLOPIDOGREL solo (75mg por día) es
recomendado para prevenir IAM, ACV en
pacientes con PAD sintomática.

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AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

En pacientes asintomáticos con PAD y ABI anormal la terapia antiplaquetaria


es razonable para reducir la muerte por eventos vasculares.
En pacientes asintomáticos con PAD y ABI borderline la utilidad
de la terapia antiplaquetaria para reducir la muerte por
eventos cardiovasculares isquémicos es incierta.
La efectividad de la terapia combinada ASPIRINA + CLOPIDOGREL
para prevenir eventos cardiovasculares isquémicos en px con
PAD sintomática NO HA SIDO ESTABLECIDA
El uso de la terapia combinada ASPIRINA + CLOPIDOGREL
POSTOPERATORIA DE REVASCULARIZACION es razonable

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ABI:

Estatinas antihipertensivos y anticoagulantes orales

El tratamiento con estatinas está indicado para todos los


pacientes con PAD.

Pacientes con PAD + hipertensión arterial


deben recibir terapia antihipertensiva para
prevenir la muerte por IAM, ACV
El uso de IECAs y ARA II pueden ser efectivos para
prevenir riesgo de eventos cardiovasculares isquémicos
en px con PAD.

La utilidad de los anticoagulantes orales en el


postoperatorio de bypass autólogo es incierto.
Los anticoagulantes orales NO deben ser usados como
profiláctico en pacientes con PAD. 28
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ABI:

ABANDONAR EL TABAQUISMO

Pacientes con PAD y tabaquismo deben ser aconsejados de


abandonar el hábito en cada entrevista.
Pacientes con PAD y tabaquismo deben ser incluidos
al programa para dejar de fumar que incluye apoyo
piscológico y farmacoterapico (vareniclina,
bupropion y nicotina de reeemplazo).

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CLI: isquemia severa de
una extremidad
CONTROL DE GLICEMIA

El manejo de la diabetes mellitus en


pacientes con PAD deber ser
multidisciplinario.
El control de la glicemia en pacientes
con PAD y DM puede reducir el
riesgo de isquemia de extremidad.

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ABI:

CILOSTAZOL, PENTOXIFILINA Y QUELANTE

El cilostazol es efectivo para la mejoría


clínica e incrementa la distancia de
caminata en pacientes con claudicación.
La pentoxifilina NO es efectiva para el
tratamiento de la claudicación.
El ácido etilen diamin tetra acetico EDTA
NO ES BENEFICIOSO para la claudicación.

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ABI:

VACUNAS

Los pacientes con PAD deben recibir una


vez al año vacuna contra la influenza.

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ABI:

FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN

Incluir a los px con PAD al programa de


fisioterapia mejora la función
deambulatoria y los síntomas.
Un programa de fisioterapia debe ser
considerado antes de una posible
revascularización.
Un programa comunitario o domiciliario
de ejercicios puede mejorar la habilidad
de caminar.

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MANEJO
QUIRÚRGICO
Revascularización directa
Revascularización extra anatómica
Revascularización endovascular

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REVASCULARIZACIÓN PARA CLAUDICACIÓN
CIRUGÍA
PROGRESION A CLI ES MENOR AL 10-15%

FUNCIÓN
MEJORAR LOS SÍNTOMAS DE CLAUDICACION
La revascularización es razonable en
pacientes con estilo de vida limitada MEJORAR LA FUNCION DE CAMINAR
por la claudicación con respuesta
CONSIDERADA
inadecuada a la guía de manejo. CUANDO: FALLA A LA GUIA DE MANEJO

DEFINICION DE FALLA: INCAPACIDAD PARA REALIZAR


ACTIVIDADES COTIDIANAS DE OFICIO O TIPOS DE ENDOVASCULAR
RECREACIONALES A CAUSA DE LA CLAUDICACION A INTERVEN QUIRURGICA
PESAR DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA GUIA DE -CION
MANEJO. (alrededor de 5 años)
MIXTA

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ABI:

REVASCULARIZACIÓN ENDOVASCULAR EN PAD

El procedimiento ENDOVASCULAR es una opción


efectiva en pacientes con claudicación que limite el
estilo de vida y tenga una oclusión hemodinamicamente
significantes >75% del lumen aorto iliaco.
El procedimiento ENDOVASCULAR es una opción
efectiva en pacientes con claudicación que limite el
estilo de vida y tenga una oclusión hemodinamicamente
significantes >75% del lumen femoro popliteo.
La utilidad del procedimiento ENDOVASCULAR en
pacientes con claudicación que limite el estilo de vida y
tenga una oclusión hemodinamicamente significantes
infra poplíteo es DESCONOCIDA.
NO debe realizarse para prevenir CLI
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ABI:

REVASCULARIZACIÓN ENDOVASCULAR EN PAD

Bypass de la arteria poplítea con vena


autóloga es recomendada por encima de
prótesis.
El procedimiento QUIRURGICO es una opción
RAZONABLE cuando el estilo de vida es limitado
por la claudicación, con respuesta inadecuada al
tratamiento, el riesgo perioperatorio es
ACEPTABLE y hay ventajas superiores al
procedimiento endovascular.
El bypass femoro tibial con protesis no debe ser
usado para el tratamiento de la claudicación.

NO debe realizarse para prevenir CLI


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Caso clínico

Análisis según criterios y


comparativo

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EVALUACION CLÍNICA

HISTORIA CLINICA PARESTESIAS

• ANAMNESIS
• EXPLORACIÓN FÍSICA
PERDIDA DE CALOR (3
dias)
PRESENTACION CLÍNICA
• CLAUDICACION TIPICA
CLAUDICACION
• ATIPICA INTERMITENTE (1 año)

• ASINTOMATICOS Dolor en pierna y


cadera derecha (1 año)
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PAD: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

CRITERIOS DE RIESGO PARA PAD


RIESGOS PARA EDAD: MAYOR A 65 AÑOS
ENFERMEDAD
VASCULAR
PERIFERICA

EDAD: 50-64 AÑOS CON TABAQUISMO


FACTORES DE RIESGO DIABETES MELLITUS
PARA ATEROESCLEROSIS O HIPERLIPIDEMIA
HISTORIA FAMILIAR HIPERTENSION

EDAD: <50 AÑOS DIABETES MELLITUS

1 FACTOR DE RIESGO ADICIONAL


PARA ATEROESCLEROSIS

INDIVIDUOS CON A. CORONARIA – A. CAROTIDA


ATEROESCLEROSIS A. SUBCLAVIA – A, RENAL
CONOCIDA EN OTROS
SITIOS VACULARES ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

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Examen físico
FC: 84 lpm
FR:24 rpm
Estado Signos PA:
100/60mmHg
general vitales
• regular • Parámetros normales

No se realizó
INDICE
TOBILLO
BRAZO

Extremidades Cardio-
• Limitación para deambular
pulmonar,
• Frialdad abdomen HACE 8 MESES OPERADO DE
• Cambios de color (PALIDEZ)
• Sin particularidades
TROMBOSIS ARTERIAL EN PIERNA
• Ausencia de pulso pedio y
poplíteo
DERECHA – HOSPITAL CORAZON DE
• Relleno capilar MUY LENTO JESUS
EN PIE DERECHO TTO: CILOSTAZOL 41
PAD: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

EXAMINACION VASCULAR PARA PAD

INSPECCIÓN

MIEMBROS INFERIORES
PALPACIÓN DEL PULSO AUSCULTACIÓN

0 = AUSENTE TURBULENCIAS

1 = DISMINUIDO

2 = NORMAL

3 = SALTANTE

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PAD: ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

CRITERIOS PARA HISTORIA Y EXAMEN FISICO SUGERENTES DE PAD

HISTORIA CLAUDICACIÓN

SINTOMAS ATÍPICOS

FUNCION DE DEAMBULACIÓN DISMINUIDA

DOLOR EN REPOSO POR ISQUEMIA

EXAMEN PULSOS ANORMALES EN MMII


FÍSICO RUIDO O TURBULENCIA VASCULAR

HERIDA DE EXTREMIDAD INFERIOR QUE NO CICATRIZA

MMII GANGRENADO

PALIDEZ VS RUBOR POSICIONAL


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DIAGNOSTICOS DE INGRESO

TROMBOSIS ARTERIAL AGUDA DE MIEMBRO


INFERIOR DERECHO

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DIAGNOSTICOS DEL ANÁLISIS

1. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA EN MIEMBRO INFERIOR 173.9 ICD -10


2. TROMBOSIS ARTERIAL DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO 174.3 ICD -10
3. TROMBOSIS ARTERIAL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO OPERADA BAJO MANEJO

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RAYOS X PA DE TORAX
ABI: INDICE TOBILLO BRAZO

• ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS A ABI

Angio TC aorta abdominal

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
TAC ABDOMINAL CON CONTRASTE
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ANGIO TAC ABDOMEN MAS RECONSTRUCCION 3D
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ANGIO TAC MMII CON CONTRASTE

INFORME
1. OCLUSION ARTERIAL AORTICO ILIACA BILATERAL CON EXTENSION A VASOS PELVICOS,
FEMORALES Y POPLITREOS SUBAGUDO
2. FLUJO COLATERAL INCIPIENTE DE FEMORAL SUPERFICIAL DERECHA Y FEMORAL
PROFUNDA IZQUIERDA
3 FLUJO COLATERAL FILIFORME INTERMUSCULAR Y A, MESENTERICA INFERIOR
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
LABORATORIOS

23/10/18 29/10/18 1/11/18 3/11/18


GB 8000 TC 8m 22s 7m45s 8,52s 9m
GR 6099000 TS 2m 1m45s 1m15s 1m45s
HTO 57% ACT 79.9% 70% 20% 36,3%
Hb 18,2 INR 1.24 1.29 3.86 2.27
GLICEMIA 97 plaqueta 230000
NUS 11
CREATININA 1,1
PT 7,3
ALB 3,8
VALORACION CARDIOLOGICA
Pendiente de realizarse ecocardiograma

51
ALGORITMOS

Diagnóstico de PAD
Diagnóstico de CLI

52
Diagnostico de PAD

53
Diagnostico de CLI
CLI: isquemia severa de
una extremidad

54
DIAGNOSTICOS DEL ANÁLISIS MAS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

1. TROMBOSIS DE LA AORTA ABDOMINAL Y VASOS ILIACOS 174.0 ICD -10


2. ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA EN MIEMBRO INFERIOR 173.9 ICD -10
3. TROMBOSIS ARTERIAL DE MIEMBRO INFERIOR DERECHO 174.3 ICD -10
4. TROMBOSIS ARTERIAL DE MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO OPERADA BAJO MANEJO
5. ERITROCITOSIS EN ESTUDIO

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GRACIAS
Dr. Christhian R. Zapata Miranda

MR CIRUGIA PEDIÁTRICA

HOSPITAL MATERNO INFANTIL - CNS

2018