LAPORAN JAGA

25 NOVEMBER 2018
Primaswari Annisa F/30101407285
 SUB PRESENTASI

Identitas
Pasien

Diagnosis Anamnesis

Pemeriksaan
Terapi
Fisik

Pemeriksaan
Penunjang
IDENTITAS PASIEN

 Nama Pasien : Tn. AR

 Umur : 37 tahun

 No Reg. : 794***

 Alamat : Karang ampel

 Tanggal masuk : 25 November 2018

 Ruang : Dahlia 2
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Nyeri perut kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1 hari SMRS
mengeluh- Dirawat di Tidak Dirujuk ke
kan nyeri Puskesmas membaik RSUD dr.
pada perut Mejobo dengan Loekmono
(tidak terapi Hadi Kudus
terlokalisir)
 PEMERIKSAAN FISIK

BP:
140/80
mmHg
Kesadaran: Compos
Mentis
Keadaan Umum : Pasien
HR: RR:
85bpm TTV 22x/m
tampak lemas

T:
36.4C
PEMERIKSAAN FISIK (2)
STATUS GENERALIS

•Normocephal
•Mata: CA -/- ; SI -/-
KEPALA •Rambut: Hitam; Tidak mudah
dicabut
•Wajah Simetris

•Telinga: dbn
•Hidung: Deviasi (-); Sekret(-)
THT - LEHER •Tenggorokan: Nyeri telan -; Tonsil
dbn
•Leher: KGB dbn; Deviasi Trachea (-)

• Superior : edema -/-

• Inferior: edema -/-
Ekstremitas •Pitting edema ekstremitas inferior -
/-
PEMERIKSAAN FISIK (3)
PF THORAX

INSPEKSI ANTERIOR & POSTERIOR

RR 22x/min, hiperpigmentasi (-), tumor (-), tanda

Statis tanda inflamasi (-), spider nevi (-), hemithorax
D=S, ICS normal

Pergerakan hemithorax kanan = kiri, tidak terlihat

Dinamik
gerakan otot bantu nafas, retraksi ICS (-)

Nyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran ICS (-), stem

PALPASI
fremitus D = S

PERKUSI Sonor di seluruh lapang paru dextra sinistra.

AUSKULTA
Suara nafas dasar vesikuler menurun
SI
PEMERIKSAAN FISIK (4)
PF ABDOMEN

INSPEKSI

PF
AUSKULTA
PALPASI ABDOME SI
N

PERKUSI
 STATUS LOKALIS: REGIO ILIAC DEXTRA

Inspeksi : tampak bengkak (-), kemerahan (-), jejas (-), sikatrik (-)
Perkusi : Nyeri (+)
Palpasi : teraba adanya pembengkakan (-), nyeri tekan/Mc Burney
Sign(+)

Pemeriksaan Tambahan
Rovsing Sign (+ samar)
Psoas Sign (+)
Obturator Sign (+)

9
 DIAGNOSA KERJA
• Suspect Appendicitis
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Normal Darah rutin
( tanggal : 25 November
hematologi
2018)
hemoglobin 14.2 14-18
eritrosit 4.69 4,5-5,9
hematokrit 39.4 40-52

trombosit 186 150-400

Leukosit 14.3 4-12
Neutrofil 73.8 50-70
Limfosit 17.2 25-40
monosit 6.5 2-8
eosinofil 1.7 0-1
basofil 0.4 0-1
MCH 30.3 27-31,0
MCHC 36.0 33-37
MCV 84.0 79-99
KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

Ureum 18.3 19-44

Creatinin 1,4 0,6-1,3

PENEGAKKAN DIAGNOSIS
ALVARADO SCORE SYSTEM FOR APPENDICITIS

Sign

Lab
Data

Symptoms

https://www.mdcalc.com/alvarado-
score-acute-appendicitis#next-steps
TERAPI

- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ceftriacon 1x2g
- Inj. Ranitidin 2x1 amp