PEMBUATAN STATUS

PSIKIATRIK
dr. Ni Ketut Putri Ariani, SpKJ

mmm
 URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (1):
1. IDENTITAS PASIEN
- Tgl. ................. Jam .........
- Nama
- Umur/Tgl. Lahir
- Kelamin : L/P
- Alamat
- Suku/Bangsa
- Agama
- Status
- Pekerjaan
- Pendidikan
- MRS tanggal
mmm
 URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (2):
2. KELUHAN UTAMA:
Mengapa pasien datang ke RS atau mengapa dibawa ke RS oleh siapa saja?
Singkat dan jelas
Bila pasien psikotik, keluhan utama dari yang mengantar.

3. Data dasar:
AUTO-ANAMNESIS: tentang riwayat penyakit sekarang
(What, When, Where, Who/whom, Why, How)
Strategi:
Observasi : Penampilan, Kesadaran, Perilaku dan psikomotor
Konversasi : Atensi & Konsentrasi, Pembicaraan & Pemikiran, Orientasi,
Memori, Emosi
Eksplorasi : Afek, Energi, Persepsi, Pikiran, Gejala somatik yang tak
dapat dijelaskan, Konversi, Disosiasi, Serangan
paroksismal, Fungsi eksekutif, Insight,
Pertimbangan
HETERO-ANAMNESIS: dari....................... hubungannya.........................
Mendapatkan data yang tidak dapat diberikan oleh pasien.
Konfirmasi/cross-check data yang didapat dari pasien.
mmm
 URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (3):

4. Faktor Premorbid: Kepribadian/ciri kepribadian

pasien sebelum sakit
Faktor Keturunan: Gangguan jiwa yang
diderita oleh keluarga pasien
Faktor Organik: Penyakit fisik yang diderita
pasien
Faktor Pencetus: Stresor psikososial yang
dialami
Riwayat NAPZA: ada/tidak, jenis zat,lama pemakaian,cara
pemakaian, latar belakang pemakaian
Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit fisik dan mental
yang cukup berat yang pernah diderita pasien
Riwayat Keluarga: Ayah, Ibu, Saudara-saudara: umur,
pekerjaan, sifat/ciri kepribadian
URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (4):

Riwayat Kelahiran:
Antenatal: sakit ibu, obat yang diminum, trauma
Natal: kondisi persalinan, tindakan yang dilakukan
Postnatal: kondisi bayi
Riwayat Perkembangan: developmental milestones,
difficult child, kesulitan perkembangan
Riwayat Pendidikan: sekolah, pendidikan non-formal,
prestasi akademik
Riwayat Pekerjaan: tempat kerja, alasan pindah
Riwayat Perkawinan: berapa kali menikah; umur,
pekerjaan, dan sifat dari suami dan anak kandung
maupun anak tiri
Riwayat Sosial: pergaulan/hubungan antar manusia,
kegiatan di masyarakat, tindakan antisosial/kriminal
mmm
URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (5):
5. PEMERIKSAAN:
Status Internistik: T, N, RR, suhu, VAS
Kesadaran/anemia/icterus/dyspnoe/cyanosis.
K/L: Th: Abd: Extr:
Status Neurologik: GCS, MS/KK, N.cran., Refl. Fisiol.,
Refl. Patol., Motorik, Autonomik
Status Psikiatrik:
Kesan umum :
Kesadaran : Orientasi : Daya ingat :
M/A :
Proses berpikir : bentuk, arus, isi
Pencerapan:
Inteligensi :
Dorongan Insting :
Psikomotor :

Pemeriksaan Penunjang : Lab. : Psikotest : Konsul :

mmm
URUTAN/SKEMA STATUS PSIKIATRIK (6):
6. DEFERENSIAL DIAGNOSIS:
7. DIAGNOSIS: multiaksial, sesuai dengan PPDGJ-III
Axis I : Gangguan Klinis
Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian
Axis II : Gangguan kepribadian
Retardasi Mental
Axis III : Kondisi Medik Umum
Axis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan
Axis V : Penilaian Fungsi secara Global (GAF scale)
8. PENANGANAN HOLISTIK:
somatoterapi, psikoterapi, manipulasi lingkungan-
edukasi
9. MONITORING: gangguan fisik, gejala psikis, ESO,
rencana tatalaksana lainnya
10. PROGNOSIS: pertimbangkan faktor yang
memberatkan dan meringankan
mmm
 DAFTAR MASALAH (PROBLEM LIST):
NO. TGL. MASALAH MASALAH MASALAH
AKTIF SELESAI BELUM SLS

RENCANA PERMULAAN/INITIAL
PLAN (~ RESUME) :
HAL-HAL YANG +/- YANG 11. PEMERIKSAAN
MENEGAKKAN DIAGNOSIS FISIK (INT / NEURO)
PSIKIATRIK: KESAN
1. IDENTITAS UMUM -
2. KELUHAN UTAMA PSIKOMOTOR
3. PROBLEM 12. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4. RPS KHUSUS: AUT0- & HETERO- 13. DX / DDX : 5 AXIS
5. R.P.D. 14. PENANGANAN HOLISTIK:
6. R. SOSIAL •SOMATOTERAPI
7. FAKTOR PREMORBID •PSIKOTERAPI
8. FAKTOR STRESOR •SOSIOTERAPI
9. FAKTOR ORGANIK 15. MONITORING
mmm
10. FAKTOR KETURUNAN 16. PROGNOSIS
 INTERVIEW KHUSUS
PENYALAHGUNAAN ZAT:

 Sejak
 Macam obat
 Dosis/jumlah
 Cara: suntik, hisap, dll, sendiri/bersama teman
 Alasan pemakaian
 Didapat dari
 Riwayat hubungan seksual
 Pernah berhenti, lamanya, alasan, caranya, mengapa
memakai lagi
 Adakah gejala impulsif, kompulsi, toleransi, abstinensia,
craving (‘sugesti’)

mmm
 INTERVIEW PASIEN ANAK:
 Riwayat kehamilan
 Riwayat persalinan
 Perkembangan motorik
 Kemampuan bicara
 Interaksi sosial
 Perilaku
 Riwayat penyakit
 Pengalaman pahit masa kanak
 Sifat/temperamen masa kanak
 Riwayat pendidikan
mmm
mmm