ESTUDIOS NEUROIMÁGENES
En la eclampsia, la imagen por
CT casi siempre delinea lesiones
hipodensas localizadas en la
unión de las materias blanca y
gris, sobre todo en los lóbulos
parietooccipitales.
Estas lesiones también pueden
encontrarse en los lóbulos
frontal y temporal inferior,
ganglios basales y tálamo.
Es más probable hallarlas en
pacientes graves con síntomas
neurológicos.
El edema de los lóbulos
occipitales o el edema cerebral
difuso pueden ocasionar
síntomas, como los de ceguera,
letargo y confusión.
Estas lesiones del PRES son casi
universales en las mujeres con
eclampsia, pero su incidencia en
aquéllas con preeclampsia es
menor.
En estos últimos casos, el
edema diseminado causa
compresión marcada, incluida la
obliteración, de los ventrículos
cerebrales.
Hay afectación relativamente
frecuente de ganglios basales,
tallo encefálico y cerebelo.
CAMBIOS VISUALES Y CEGUERA
En la preeclampsia grave y la eclampsia son frecuentes los escotomas, visión borrosa o diplopía.

Éstos casi siempre desaparecen con la administración de sulfato de magnesio o el decremento de la presión
arterial.

La ceguera es menos común, por lo regular es reversible y puede generarse en tres áreas posibles.

La ceguera occipital también se denomina amaurosis, derivada de un término griego que significa
oscurecimiento.

Las mujeres afectadas tienen evidencia de edema vasógeno extenso en el lóbulo occipital en los estudios de
imágenes.

Raras veces, los infartos cerebrales extensos producen anomalías visuales parciales o totales
La ceguera causada por lesiones retinianas se debe al desprendimiento seroso de la retina o, raras veces, a infarto
retiniano, que se conoce como retinopatía de Purtscher.

El desprendimiento seroso de la retina casi siempre es unilateral y pocas veces causa pérdida total de la
visión.

El desprendimiento seroso de la retina es relativamente frecuente.

En la mayoría de los casos de ceguera relacionada con eclampsia, la agudeza visual mejora más tarde, pero
si el defecto se debe a la oclusión de la arteria retiniana, es probable que el daño visual sea permanente.

En algunas mujeres, estas alteraciones son aditivas.

 EDEMA CEREBRAL

Por lo regular, los cambios en

Las manifestaciones clínicas
que sugieren edema cerebral
diseminado resultan
preocupantes.
Los síntomas variaron desde
En algunos casos, los el estado mental se
letargo, confusión y visión
síntomas aparecían y relacionaron con el grado de
borrosa hasta obnubilación y
desaparecían. anomalía identificada en la
coma.
CT y la MR.

Estas mujeres son muy

susceptibles a la elevación
Es esencial el control Debe considerarse el
súbita y grave de la presión
cuidadoso de la presión tratamiento con manitol o
arterial, que puede agravar
arterial. dexametasona.
de manera aguda el edema
vasógeno ya diseminado.
PERFUSIÓN UTEROPLACENTARIA

Algo que tiene enorme importancia

es que la perfusión uteroplacentaria
afectada por el espasmo vascular es
la causa casi segura del aumento de
las tasas de morbilidad y mortalidad.

Los intentos para valorar

estos parámetros en seres
humanos han sido
Como consecuencia, es
obstaculizados por varios
probable que la medición del
factores, entre ellos la falta de
flujo sanguíneo uterino,
accesibilidad a la placenta, la
intervelloso y placentario sea
complejidad de su drenaje
informativa.
venoso y la necesidad de
radioisótopos o la aplicación
de técnicas invasivas
 La medición de la velocidad del
flujo sanguíneo uterino se ha
usado para calcular la resistencia
al del uteroplacentario.

Hacia el final de la
placentación, la
La resistencia vascular se
impedancia al flujo
cuantifica mediante la
sanguíneo arterial uterino
comparación de las ondas
es muy baja, pero en caso
de la velocidad arterial
de placentación anormal
sistólica y diastólica.
persiste una resistencia
demasiado alta
PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN
Se ha propuesto la medición en o durante el
embarazo temprano de diversos marcadores

PREDICCIÓN
biológicos, bioquímicos y biofísicos que
participan en la fisiopatología de la
preeclampsia para predecir su desarrollo.

Se han hecho intentos para identificar los

marcadores tempranos de la placentación
anómala, perfusión placentaria alterada,
activación y disfunción de células endoteliales y
activación de la coagulación.

La mayoría se ha analizado en la primera mitad

del embarazo, algunos se evaluaron como
factores predictivos de la gravedad en el tercer
trimestre.

Otros se han usado para pronosticar la

preeclampsia recurrente.
Pruebas de resistencia vascular y perfusión
placentaria

Incómodas

Requieren mucho tiempo

Inexactas.
 Pruebas presoras de provocación
Valoran la elevación de la PA como respuesta a un estímulo.
Sensibilidad varía entre 55 y 70%, especificidad aproximada de 85%
• Mide la respuesta hipertensora en mujeres con 28 a 32 semanas de embarazo
La prueba de • Descansan en decúbito lateral izquierdo
• Luego “se ruedan” para asumir el decúbito dorsal.
rodamiento • Aumento PA  Resultado positivo.

• Emplea el mismo principio con la compresión de una pelota de mano.

La prueba de
ejercicio isométrico
• Dosis intravenosas crecientes
La prueba de infusión • Se cuantifica la respuesta hipertensora.

de angiotensina II
 Velocimetría Doppler de la arteria uterina.
Invasión trofoblástica
alterada de las arterias
espirales
• Decremento de perfusión
placentaria y aumento retrógrado
de la resistencia arterial uterina.
Valores altos de la
velocimetría de la arteria
uterina
• Ultrasonido Doppler, primer o
segundo trimestre  evidencia
indirecta de este proceso
• Prueba predictiva para
preeclampsia
• Aumento de resistencia al flujo
 onda anormal (Exagerada
muesca diastólica)
Valor para la restricción del
crecimiento fetal  No para
preeclampsia
• Se han investigado varias ondas
de la velocidad
• Ninguna es adecuada para uso
clínico
Análisis de la onda del pulso.

Rigidez del pulso

arterial en los dedos
• Indicador de riesgo
cardiovascular.
• Se analiza su utilidad para
predecir la preeclampsia
Pruebas de la función renal

Ácido úrico sérico.

• Manifestaciones de laboratorio más tempranas de preeclampsia
• Hiperuricemia
• Menor eliminación de ácido úrico
• Decremento de FG
• Aumento de la resorción tubular
• Reducción de la secreción

Sensibilidad variaba de 0 a 55%, con especificidad de 77 a 95%.

 •Prueba predictiva para la
preeclampsia
Microalbuminuria. •Tiene sensibilidad que va
desde 7 hasta 90%
•Especificidad de 29 a 87%
Disfunción endotelial y estrés oxidativo

Activación endotelial y la inflamación

• Participa de manera importante en la fisiopatología del síndrome de
preeclampsia.
Fibronectinas.
• Glucoproteínas de alto PM
• Liberan de células endoteliales y la matriz extracelular  lesión endotelial

Se concluyo que concentración celular ni total de fibronectina

• No tenían utilidad clínica para predecir la preeclampsia.
Activación de la coagulación

Trombocitopenia y la
disfunción plaquetaria
• Características integrales de
la preeclampsia
• Activación de las plaquetas
aumenta su destrucción
• Disminuye la concentración
• Volumen plaquetario medio
se eleva por la inmadurez de
los trombocitos
Estrés oxidativo
• Marcadores del estrés oxidativo permitieran predecir la
preeclampsia.
• Malondialdehído marcador de peroxidación de lípidos.
• Otros marcadores son diversos prooxidantes o sus
potenciadores Fe, transferrina y ferritina
Incremento de la
• Lípidos sanguíneos  triglicéridos, ácidos grasos libres y
concentración de peróxidos lipoproteínas
lipídicos + Descenso de la
• Antioxidantes  ácido ascórbico y la vitamina
actividad antioxidante
Factores angiogénicos
Desequilibrio entre los • Concentraciones séricas de factores proangiogénicos
factores proangiogénicos (VEGF/Factor de crecimiento placentario)
y antiangiogénicos  • Empiezan a disminuir antes que aparezca la preeclampsia.
Patogenia de la • Incrementan las concentraciones de algunos factores
antiangiogénicos
preeclampsia.

• Especificidad fue de casi 90%.

Sensibilidad varió entre
• Exactitud predictiva fue mayor  Preeclampsia de inicio
30 y 50% temprano
DNA fetal libre

Es posible detectar DNA fetal libre en el plasma

materno
• Tránsito celular entre el feto y la madre aumenta en los embarazos
complicados por preeclampsia
• Se libera DNA por apoptosis acelerada en el citotrofoblasto

Todavía no posee utilidad con propósitos predictivos.

Prevención

• Ninguna ha sido convincente ni tienen eficacia reproducible.

Modificaciones en la dieta y el estilo de vida

• Primeros esfuerzos de investigación

para prevenir la preeclampsia fue la
Dieta restricción de sal
• Dieta hiposódica es ineficaz para
hiposódica. prevenir la preeclampsia
• (Guias National Institute for Health
and Clinical Excellence)
Calcio complementario

Complementación
con calcio se ha
valorado en varios •Metaanálisis reciente
estudios (National Aumento en la ingestión de
Institute of Child calcio reduce el riesgo de
Health and
Human
preeclampsia (Riesgo alto)
Development)
Complementación con aceite de pescado
• No muestran beneficios

Ejercicio
• Tendencia hacia la reducción del riesgo con el
ejercicio
Antihipertensores

Mujeres • Menor incidencia de edema e

hipertensión, pero no de
que preeclampsia.
• Pacientes con hipertensión crónica
reciben tienen un riesgo alto de preeclampsia
diuréticos • No pudo demostrar efectos saludables.
Antioxidantes

Desequilibrio entre actividad oxidante y antioxidante 

Patogenia de la preeclampsia
• Antioxidantes naturales (vitaminas C, D y E) reduzcan dicha oxidación.
• No se mostró beneficios de los complementos de vitamina C,D y E
Acido acetilsalicílico en dosis bajas
inhibe de manera eficaz MFMU Network y ninguno de recomendó el uso de dosis
la biosíntesis del tromboxano los resultados reveló mejoría bajas de ácido acetilsalicílico
A2 plaquetario, con efectos notable en algunas pacientes con
mínimos sobre la producción riesgo alto para prevenir la
de prostaciclina vascular preeclampsia.
150 mg cada 24 h

Task Force
los estudios clínicos muestran benefi cios
limitados
En dosis orales de 50 a
Ácido acetilsalicílico en dosis bajas más heparina

En mujeres con anticoagulante para

lupus

Mitiga las secuelas trombóticas

No hay evidencia suficiente para

recomendar estos regímenes como
profilaxis de la preeclampsia
TRATAMIENTO

Task Force of
the American College of
Obstetricians and
Gynecologists
Recomienda visitas prenatales
más frecuentes, aun si tan sólo
se “sospecha” la preeclampsia.

Los aumentos de la presión

arterial sistólica y diastólica
pueden ser cambios
fisiológicos normales o signos
de anomalías en evolución.
 Los objetivos • La terminación del embarazo con
terapéuticos el menor traumatismo posible
para la madre y el feto
básicos para • Nacimiento de un lactante que
cualquier embarazo luego progrese bien
complicado por • Restauración completa de la salud
preeclampsia son: materna
Diagnóstico temprano de la preeclampsia
Las pacientes sin hipertensión manifiesta, pero en las que se sospecha el desarrollo temprano de preeclampsia
durante las visitas prenatales, se valoran con mayor frecuencia

Para mujeres con presiones arteriales diastólicas nuevas >80 mmHg, pero <90 mmHg, o con incremento súbito
de peso mayor de 900 g por semana incluye visitas a un intervalo máximo de siete días,
de preferencia cada tres a cuatro.

La vigilancia extrahospitalaria se continúa, a menos que aparezcan hipertensión manifiesta,

proteinuria, cefalea, trastornos visuales o molestia epigástrica.

Las personas con hipertensión manifiesta de inicio reciente, esto es, cifras diastólicas ≥90 mmHg o sistólicas ≥140
mmHg, se hospitalizan para confirmar si el aumento se debe a la preeclampsia y, en tal caso, valorar la gravedad.
 Valoración
Valoración del tamaño y
el bienestar del feto, así
como del volumen de
Medición de creatinina en líquido amniótico
plasma o suero y
concentración de
Medición de la presión transaminasa hepática, y
arterial en posición biometría hemática que
sedente con manguito de incluya recuento de
Análisis de proteinuria al tamaño apropiado cada plaquetas
ingreso y después, al cuatro horas
menos cada dos días.
Pesaje diario

Examen detallado seguido

de un escrutinio diario en
busca de datos clínicos,
como cefalea, trastornos
visuales, dolor epigástrico
y aumento rápido de
peso.
Consideración del parto

Los objetivos principales son

La cefalea, los trastornos visuales detener las convulsiones,
o el dolor epigástrico son prevenir la hemorragia
indicadores de que las intracraneal y el daño grave a
convulsiones pueden ser otros órganos vitales y lograr el
inminentes; la oliguria es otro nacimiento de un recién nacido
signo ominoso sano

La preeclampsia grave necesita En la preeclampsia moderada o

tratamiento anticonvulsivo y casi grave que no mejora después
siempre antihipertensor, seguido de la hospitalización, casi siempre
del parto. se recomienda el parto por el
bienestar de la madre y el feto.
Esto es cierto incluso si el cuello
uterino es desfavorable
 HIPERTENSIÓN
ESTABLE LEVE A Ejercicio Físico Reposo
MODERADA
• Vigilancia continua • Disminuir • RR: 0,27
en el hospital • Beneficioso
• Unidad de atención
diurna
 Hospitalización

Mejora No enfermedad Complementos

hipertensión tromboembólica de hierro y folato
Enfermedad No hay peligro Vigilar
Sedentarismo Vigilar PA
no se agrave feto proteína orina
 No muertes
perinatales

No eclampsia

No síndrome de
Hellp
Vigilancia
Constante Buena atención
en casa
Parto Tardío Hasta principios del decenio de 1990, la práctica
era inducir el parto sin demora en todas las
mujeres con preeclampsia grave

Durante los últimos 25 años se ha sugerido otra

estrategia para las pacientes con preeclampsia
grave y embarazo prematuro

Se ha indicado el tratamiento “conservador” o

“expectante” con la finalidad de mejorar el
resultado neonatal sin afectar la seguridad
materna

Plan terapéutico incluyen vigilancia

intrahospitalaria cuidadosa diaria (por lo regular,
con mayor frecuencia) de la madre y el feto
 Tratamiento expectante de la preeclampsia
grave pretérmino
En uno de los
El régimen primeros estudios, A causa de estos resultados
antihipertensor Sibai y el grupo catastróficos, el grupo
Memphis (1985) Memphis redefinió sus
tiene aplicación
intentaron criterios de estudio y realizó
potencial cuando un protocolo con asignación
prolongar el
la preeclampsia al azar de Tto expectante en
embarazo por
grave aparece inmadurez fetal en
contraposición con el
antes de que sea La tasa de intensivo en 95 mujeres con
60 mujeres con preeclampsia grave, pero
probable la preeclampsia grave mortalidad
embarazos más avanzados,
supervivencia entre las semanas perinatal fue de de 28 a 32 semanas (Sibai,
neonatal 18 y 27 87% 1994)

Esta conducta es Los resultados Aunque ninguna madre murió

controversial y fueron desastrosos 13 de ellas experimentaron
puede ser desprendimiento placentario
peligrosa 10 tuvieron eclampsia
3 desarrollaron insuficiencia renal
2 presentaron encefalopatía
hipertensora
1 tuvo hemorragia intracerebral
1 más, rotura de hematoma
hepático
 Pacientes con síndrome
HELLP se excluyeron de este
estudio

El tratamiento intensivo
El tercer grupo incluyó a incluía administración de
mujeres con preeclampsia glucocorticoide para la
grave sin datos de laboratorio maduración pulmonar fetal,
del síndrome HELLP. seguida del nacimiento en 48
h.

Las pacientes tratadas de

forma expectante se
mantuvieron en observación,
El segundo grupo
con reposo en cama y
comprendió a las pacientes
labetalol o nifedipina oral
con síndrome HELLP parcial,
para controlar la hipertensión
defi nido como uno o dos de
grave. En este estudio, el
los datos de laboratorio, pero
embarazo se prolongó en una
no los tres.
media de 15.4 días en el
grupo con tratamiento
expectante.

El primero incluía a aquéllas También se notificó una

con síndrome HELLP mejoría general en los
completo. resultados neonatales.

Despues, el tratamiento
expectante se volvió una
práctica más frecuente, pero
Las personas se subdividieron con la limitación de que casi
en tres grupos de estudio. siempre se excluyó a las
mujeres con síndrome HELLP
En un protocolo de o fetos con restricción del
observación ulterior para crecimiento
vigilancia, el grupo Memphis
comparó los resultados de
133 mujeres con
preeclampsia y síndrome
HELLP y los de 136
preeclámpticas sin síndrome
HELLP que se presentaron
entre las semanas 24 y 36
(Abramovici, 1999).
 Tratamiento expectante de la preeclampsia
grave en el segundo trimestre
Varios estudios pequeños se han enfocado en el tratamiento expectante de la preeclam su revisión reciente, Bombrys et al. (2008) identificaron ocho de estos estudios que
incluyeron a casi 200 mujeres con preeclampsia grave antes de las 26 semanas completas de gestación.

Las complicaciones maternas fueron frecuentes y no hubo lactantes sobrevivientes entre quienes se presentaron antes de las 23 semanas.

La Task Force of the American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) recomendó la terminación del embarazo para estas pacientes.

Para las mujeres con embarazo un poco más avanzado, la decisión es menos clara.

A las 23 semanas de gestación la tasa de supervivencia perinatal fue de 18%, pero la morbilidad perinatal de largo plazo todavía se desconoce.

Para las mujeres con embarazos de 24 a 26 semanas, la supervivencia perinatal se acercó al 60% y el promedio subió a casi 90% para aquéllas con 26 semanas de embarazo.

Se han publicado al menos cinco estudios desde 2005 en mujeres con preeclampsia grave en el segundo trimestre que se trataron de manera expectante (Abdel-Hady, 2010;
Belghiti, 2011; Bombrys, 2008; Budden, 2006; Gaugler-Senden, 2006).

Sesenta por ciento generó complicaciones maternas y hubo una muerte.

La mortalidad perinatal fue de 65%.

Por ahora no se cuenta con estudios comparativos que confirmen los beneficios perinatales de dicho tratamiento expectante en comparación con el parto temprano en
presencia de complicaciones maternas graves que se aproximan a 50%
 GLUCOCORTICOIDES PARA LA MADURACIÓN
PULMONAR
Hay un estudio con asignación al En cuanto al aspecto muy
En un intento por aumentar la azar de corticosteroides negativo, hubo dos muertes
Las complicaciones neonatales
maduración pulmonar fetal administrados a pacientes maternas y 18 óbitos.
hipertensas para la maduración
pulmonar del feto

• administran glucocorticoides • insuficiencia respiratoria • Los autores han empleado

a las mujeres con
hipertensión grave que están
lejos del término
• El tratamiento no parece
agravar la hipertensión
materna y se ha referido
menor incidencia de
insuficiencia respiratoria y
mejoría de la supervivencia
fetal
• hemorragia intraventricular
• Este protocolo de Amorim et
al. (1999), incluyó a 218
mujeres con preeclampsia
grave entre las 26 y las 34
semanas, las cuales se
distribuyeron al azar para
recibir betametasona o
placebo
estos datos para declinar los
intentos de prolongar la
• Muerte
gestación en muchas de estas
mujeres (Alexander, 2014;
• Tuvieron un decremento Bloom, 2003).
importante con la
betametasona en
comparación con el placebo
Corticosteroides para atenuar el síndrome
HELLP
Hace más de 30 años, Th iagarajah et al. (1984) sugirieron que los glucocorticoides también podrían tener una función en el tratamiento de las
anomalías de laboratorio relacionadas con el síndrome HELLP.

Después, Tompkins et al. (1999) y O’Brien et al. (2002) publicaron efectos no provechosos.

Martin et al. (2003) revisaron los resultados de casi 500 de estas mujeres en su institución e informaron resultados saludables con el
tratamiento. Por desgracia, su estudio con asignación al azar comparaba dos corticosteroides, no incluía un grupo sin tratamiento (Isler, 2001).

Después de estos estudios de observación, se han realizado al menos dos protocolos prospectivos con asignación al azar para resolver esta
interrogante.

Fonseca et al. (2005) asignaron al azar a 132 mujeres con síndrome HELLP para recibir dexametasona o placebo.

Los resultados incluían la duración de la hospitalización, el tiempo de recuperación de los parámetros de laboratorio anormales, la
recuperación de parámetros clínicos y complicaciones, incluidos insuficiencia renal aguda, edema pulmonar, eclampsia y muerte.

Ninguno de éstos tuvo diferencias importantes entre ambos grupos. Katz et al. (2008), en un estudio ciego similar, distribuyó al azar a 105
puérperas con síndrome HELLP para recibir tratamiento con dexametasona o placebo.

Estos médicos analizaron resultados similares a

los del estudio de Fonseca y no encontraron
ventaja alguna con la dexametasona
 Muestran los tiempos de recuperación para los
recuentos plaquetarios y la concentración sérica
de la aspartato aminotransferasa (AST)

Esta recuperación fue casi idéntica en ambos

grupos

Por estas razones, la Task Force 2013 no

recomienda el tratamiento con corticosteroides
para la trombocitopenia con síndrome HELLP

Una advertencia es que en mujeres con recuentos

plaquetarios muy bajos, los corticosteroides
podrían aumentar el número de trombocitos
Recomendaciones del tratamiento expectante: riesgos y
beneficios
Estos estudios no muestran beneficios abrumadores en comparación con los riesgos del tratamiento expectante para la preeclampsia grave en
pacientes con 24 a 32 semanas de embarazo

La Society for Maternal-Fetal Medicine (2011) determinó: Tto es una alternativa razonable en algunas mujeres con preeclampsia grave antes de las 34 semanas

La Task Force del American College of Obstetricians and Gynecologists (2013b) respalda esta recomendación

Este tratamiento requiere vigilancia intrahospitalaria materna y fetal

con inducción del parto en caso de evidencia de deterioro de la preeclampsia grave o de una afectación fetal o materna

En la mayoría de los casos se intenta el parto vaginal, pero la probabilidad de una cesárea aumenta conforme disminuye la edad gestacional

La razón primordial para terminar los embarazos con preeclampsia grave es la seguridad materna
No se dispone de algún dato que sugiera que el tratamiento expectante es Parece obvio que un retraso para prolongar la gestación en las mujeres con
provechoso para la madre preeclampsia severa puede tener consecuencias maternas graves

Entre los hechos notables figura la posibilidad cercana a 20% de sufrir desprendimiento placentario y de 4% de desarrollar edema pulmonar

Hay riesgos importantes de eclampsia

hemorragia vascular cerebral muerte materna
• Este tipo de observaciones adquiere
pertinencia particular cuando se
consideran junto con la falta de
evidencia convincente de que los
resultados perinatales mejoren en
grado notorio con la prolongación
promedio del embarazo cercana a
una semana, deben respetarse de
manera estricta las advertencias
listadas
Bibliografía
• SCHAFFER, H., & BRADSHAW, C. (2014). Wlliams GINECOLOGÍA
(Segunda ed.). Dallas, Texas: McGRAW-HILL INTERAMERICANA
EDITORES. Sección 11, página 742-755