Capitulo XIV:

Trabajo de investigación: Aspectos

clínicos y etiopatológicos de las
psicosis epilépticas esquizomorfas
Psiquiatría Antropológica - Dr. Otto Dörr Zegers

Dra. Camila Piña Sanhueza

Residente de Psiquiatría
Instituto Psiquiátrico Dr. José Horwitz Barak
1. Introducción

• Las psicosis epilépticas que evolucionan sin perturbación

de la conciencia representan un problema psicopatológico
y nosológico no resuelto hasta el momento. La
psicopatología no ha logrado todavía una descripción
adecuada de la multiplicidad de síndromes psicóticos que
aparecen asociados de alguna manera a la epilepsia;
menos aún se encuentra en condiciones de establecer
una sistemática de todos estos cuadros, que pueda ser
aceptada universalmente.
• Las concepciones nosológicas etiopatogénicas pueden ser esquematizadas de en tres
etapas históricas:

1) En el siglo pasado dominó mayoritariamente la opinión sostenida por los clásicos

franceses (Morel, 1860 y 1872; Falret 1864) de que la epilepsia era una enfermedad
que podía expresarse tanto en forma de crisis como de los más diversos tipos de
“locura”. Se llegó a creer, incluso, que era posible diagnosticar una epilepsia solo
basándose en sus manifestaciones psicopatológicas “específicas”.

2) En la era posterior a Kraepelin se impuso en menor medida la idea de un

antagonismo entre epilepsia y esquizofrenia, lo que años más tarde llevaría a la
introducción de la terapia electroconvulsiva en el campo de las psicosis endógenas.

3) El descubrimiento del electroencefalograma significó en este contexto el poder

demostrar por primera vez un nexo etiopatogénico entre este tipo de psicosis y la
epilepsia, en la medida que en numerosos casos se pudo demostrar el fenómeno de la
normalización (llamada “forzada”) del trazado electroencefalográfico durante el
episodio psicótico.
• Desde entonces la discusión gira preferentemente en
torno la problema de la subordinación de estas psicosis a
un determinado tipo de epilepsia. La mayoría de los
autores sostiene las psicosis esquizomorfas están
vinculadas etiopatogénicamente con lesiones del lóbulo
temporal, o sea que surgen de preferencia en las formas
psicomotoras de la epilepsia. Según Dongier (1959) las
epilepsias centroencefálicas producirían solo episodios
psicóticos breves y con perturbación de la conciencia.
Flor-Henry (1969) va más allá aún en la afirmación de una
relación causal entre lóbulo temporal alterado y psicosis
lúcida.
• Janice Stevens (1966), en un estudio estrictamente controlado, no
pudo comprobar diferencias significativas entre las epilepsias
psicomotoras y las generalizadas en lo que se refiere a la frecuencia
de manifestaciones psicopatológicas.

• Tellenbach no encontró en su casuística casos de epilepsia

primariamente temporal, aunque sí, en cambio, una clara tendencia a
la temporalización secundaria de la epilepsia generalizada
acompañada de psicosis esquizomorfa, que él llamó por primera vez
“alternantes”.

• En el trabajo in extenso más reciente sobre el tema de la relación

entre psicosis y tipo de epilepsia (Wolf, 1980) encontramos que no hay
diferencias entre epilepsias generalizadas puras y combinadas, en
cuanto determinantes de cuadros psicóticos, pero sí las psicosis
alternantes serían más frecuentes en esas dos formas que en las
epilepsias temporales.
• Resultados tan contradictorios no pueden deberse sino a
una cuestión de definición y método, cuando no al marco
interpretativo del autor.

• Es frecuente en la literatura norteamericana se hable de

psicosis en un sentido tan general, que queden incluídos
en él síntomas directamente relacionados con la epilepsia
psicomotora, como alucinaciones olfatorias o breves
fenómenos de despersonalización postictales.
 2. Materiales y métodos
• Estudio acucioso de las fichas clínicas de todos los enfermos epilépticos
admitidos en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Heidelberg durante un
periodo de 20 años (1960 - 1979).

• Se considera la presencia de por lo menos dos registros

electroencefalográficos tomados durante los hospitalización.

• Presencia de una modificación global del vivencia y de la conducta del

paciente, que permita hablar de un estado psicótico.

• Se seleccionaron aquellos casos que no presentaban modificaciones

cualitativas o cualitativas del estado de conciencia en el sentido de Manfred
Bleuler et al., (1966).

• En resumen, se consideraron para el estudio todos los casos de combinación

de una epilepsia clara y manifiesta, y una psicosis lúcida endomorfa.
 2. Materiales y métodos
• Las epilepsias fueron ordenadas de acuerdo con la
“Clasificación internacional de las enfermedades epilépticas”
(1970) y no de las crisis.

• Generalizadas secundarias: Síndrome de West, Lennox -

Gastaut y la epilepsia mioclónica hereditaria. Y no aquellas
epilepsias focales con crisis secundariamente generalizadas.

• Tercer gran grupo de epilepsias generalizadas y focales,

caracterizadas clínicamente por la presencia de crisis
psicomotoras y de ausencias con o sin grand mal, y en el
EEG por la presencia de foco temporal uni o bilateral y una
actividad difusa de spike - waves.
 3. Resultados
• Datos generales

• De los 469 casos de epilepsia estudiados, 50 cumplían

las condiciones puestas por la investigación. De ellos,
31 eran varones y 19 mujeres.

• El intervalo entre el comienzo de la epilepsia y la

psicosis fue de 15,2 años. En un solo caso precedió la
psicosis a la epilepsia y se trataba de una psicosis
maniaco-depresiva.
3.1. Datos generales
1. En epilepsias secundariamente generalizadas del tipo de
los síndromes de West, Lennox - Gastaut o epilepsia
mioclónica, así como también en las epilepsias focales de
sintomatología simple o epilepsias jacksonianas, estas
psicosis no se presentan.
 3.1. Datos generales
2. El 50% de todos los cuadros
psicóticos lúcidos aparecen en
epilepsias focales con sintomatología
compleja. El resto se distribuye en
partes iguales, entre las epilepsias
primariamente generalizadas y las
combinadas.

3. La forma más frecuente de síndrome

psicótico asociado a epilepsia es un
cuadro paranoideo (y alucinatorio) de
evolución subcrónica o crónica (50%
de los casos). En segundo lugar
episodios agudos y de breve duración,
llamados por Tellenbach psicosis
alternantes (30% de los casos).
3.2. Relaciones entre tipo de
epilepsia y forma de psicosis
• Se pueden desprender los siguientes hechos:

1. La gran mayoría de las psicosis episódicas agudas o “alternantes” ocurre en

las epilepsias generalizadas primarias (62%), mientras los cuadros
paranoideos prolongados o crónicos aparecen casi exclusivamente en las
formas focales (64%) o en las combinadas (28%)

2. A la inversa, visto desde el tipo de epilepsia, se observa que las

generalizadas se presentan asociadas preferentemente con psicosis agudas
(77%) y en mucho menor proporción con psicosis esquizomorfas (20%),
mientras las focales parcial - complejas se asocian en un 64% y las
combinadas en un 70% a cuadros paranoideos de evolución prolongada.

3. Si tomamos juntas todas las epilepsias con compromiso del lóbulo temporal,
vale decir, las focales y las combinadas, resulta que el 92% de las psicosis
paranoias prolongadas o crónicas se presenta asociado a un compromiso
primario o secundario del lóbulo temporal.
 3.3. Relación entre tipo de epilepsia y forma de psicosis con el
fenómeno de la normalización del EEG durante el periodo psicótico

1. Las epilepsias generalizadas

muestran una clara tendencia a la
normalización del trazado de EEG
durante la psicosis (62%).

2. La diferencia no es tan clara si se

la mira con respecto a la forma de
la psicosis.

3. Lo más indicativo en este contexto

es el hecho que en las psicosis
llamadas endomorfas, vale decir,
aquellas que cumplían con los
requisitos para el diagnóstico de
esquizofrenia procesal o de
psicosis maniacodepresiva, no se
observó la normalización del
trazado electroencefalográfico.
 3.4 Correlación entre tipo de epilepsia y forma de psicosis con el intervalo
entre el comienzo de la primera y el de la segunda (Cuadro 6 y 7)

• Uno de los argumentos fundamentales de Slater et al.

(1963, 1965) para postular que estas psicosis eran
secundarias a la epilepsia y que, por tanto, habían de ser
consideradas como esquizofrenias sintomáticas, fue el
largo intervalo con que la epilepsia precedió en sus casos
a la esquizofrenia.
 3.4 Correlación entre tipo de epilepsia y forma de psicosis con el intervalo
entre el comienzo de la primera y el de la segunda (Cuadro 6 y 7)

• Se deduce lo siguiente:

1. No hay diferencia muy significativa

entre los tres tipos de epilepsia con
respecto al intervalo con que la
epilepsia precede a la psicosis

2. No habría diferencia alguna entre

las formas agudas y crónicas de
psicosis asociadas a epilepsia en lo
que se refiere a intervalo entre
ambas enfermedades, pero sí una
diferencia claramente significativa
en lo que respecta a las psicosis
endomorfas. Estaría apoyando la
hipótesis que se trata en este grupo
de algo esencialmente distinto,
como podría ser la coincidencia de
dos cuadros nosológicos diferentes.
 3.5. Correlación entre tipo de epilepsia y forma de psicosis
con la presencia de determinados síntomas característicos

• Llama la atención la frecuencia con

que estos pacientes presentaban
determinados síntomas, como el
delirio de envenenamiento y el
cenestésico, que si bien se pueden
dar en la esquizofrenia, no son en
ella habituales. Junto a esto, nos
llama la atención un elemento formal
en la estructuración del delirio que,
en nuestra opinión, sí sería una
rareza en el marco de las
esquizofrenias clásicas, sean ellas
agudas o crónicas: nos referimos al
hecho que el delirio de persecución
se halla concretado en personas del
entorno inmediato del paciente. A
este fenómeno lo hemos llamado
“personificación” del delirio.
4. Discusión
 4.1. Tipo de epilepsia y forma de psicosis

• Es probable que los autores que han sostenido la hipótesis de la epilepsia temporal como
única causante de psicosis (Dongier, Slater et al., Flor-Henry) hayan considerado solamente
los casos tipificados por Bruens y por nosotros como psicosis paranoides prolongadas o
crónicas, no considerando para nada los cuadros episódicos agudos, o interpretándolos,
quizá, como psicosis con perturbación de la conciencia.

• A la inversa, los autores que postulan la hipótesis de una relación entre psicosis epiléptica y
epilepsia generalizada han tomado en cuenta de preferencia las formas agudas. Esto es muy
claro en Landolt (1955, 1956, 1963), quien basa su estudio expresamente en cuadros que él
llama estados crepusculares psicótico - productivos, idénticos a nuestra categoría psicosis
alternante o episódica, tomada de Bruens. Parecido es lo que ocurre con otro autor
representante de la hipótesis de las epilepsia generalizada, Tellenbach (1965): todos sus
casos son formas agudas en una epilepsia generalizada primaria, y por eso mismo él llama a
estas psicosis, por primera vez alternantes. Y lo curioso es que aquellos que muestran una
tendencia a un curso prolongado son los que presentan simultáneamente una
temporalización secundaria y que en la clasificación de Bruens o en la nuestra aparecen bajo
el rubro de epilepsias generalizadas y focales, las que, como viéramos en el parágrafo
“Resultados” se comportan como focales en lo que a la forma de psicotización de refiere.
 4.1. Tipo de epilepsia y forma de psicosis

• Las epilepsias generalizadas aparecen asociadas con una

forma de psicosis lúcida aguda, episódica, de buen pronóstico y
que se acompaña en la mayoría de los casos por una
normalización del EEG. Esta forma correspondería exactamente
a esos cuadros descritos por Landolt como estados
crepusculares psicótico - productivos y por Tellenbach como
psicosis alternantes.

• Las epilepsias focales y las combinadas aparecen asociadas a

un tipo de psicosis paranoide con o sin alucinaciones, de curso
más prolongado, de pronóstico incierto, en la medida que una
cierta proporción se hace crónica y donde la normalización de
EEG ocurre en mucho menor proporción.
 4.2. Epilepsia y esquizofrenia, ¿asociación causal
o casual?

• Las formas agudas y crónicas de psicosis paranoides

estarían en una relación causalidad con la epilepsia:
aparecen después de un largo periodo de evolución de la
epilepsia (17 años promedio); se acompañan, en la mayoría
de los casos episódicos y en poco menos de la mitad de los
crónicos, de una normalización del trazado
electroencefalográfico; y presentan además fenómenos
característicos, como la personificación del delirio.
4.2. Epilepsia y esquizofrenia, ¿asociación causal
o casual?

• Las formas catalogadas como endomorfas y que en el

caso de las psicosis esquizomorfas presentan también los
llamados síntomas primarios o fundamentales de Bleuler,
aparecen después de un intervalo significativamente más
reducido (6,1 años), en ellas no se normaliza el EEG y el
síntoma de la personificación no se presenta. Todos estos
argumentos permitirían postular aquí la existencia de una
relación no causal, sino casual.
4.2. Epilepsia y esquizofrenia, ¿asociación causal
o casual?

• Ahora bien, este fenómeno de la “personificación”, ausente

en los casos de coincidencia de esquizofrenia y epilepsia,
es más frecuente en las formas focales de epilepsia, que
en las generalizadas (65% contra 46%) y en los cursos
crónicos (84%) de psicosis que en los agudos (56%), lo
cual sugiere una relación con el grado de compromiso
orgánico - cerebral.
4.2. Epilepsia y esquizofrenia, ¿asociación causal
o casual?

• Nos parece interesante el hecho que, a diferencia de lo

que sucede con el fenómeno de la personificación, la
frecuencia con que aparecen estos delirios, el de
envenenamiento y el corporal, no varíe según el tipo de
epilepsia, cuando lo esperadle habría sido un predominio,
por lo menos del delirio de envenenamiento, en las formas
focales, vale decir, temporales de epilepsia. Este hecho
nos lleva a pensar que estos delirios no están en relación
con síntomas cítales vinculados a la esfera oral, propios de
las epilepsias psicomotoras, sino que representan un
fenómeno propio de la epilepsia en general.
4.2. Epilepsia y esquizofrenia, ¿asociación causal
o casual?

• En otra oportunidad hemos analizado fenomenológicamente la

categoría de la espacialidad en los epilépticos (Dörr - Zegers,
1981), llegando a la conclusión que “la falta de distancia” sería su
característica más universal en lo que se refiere a espacio vivido.

• Si el epiléptico en estado de normalidad psíquica - aunque con

matices distintos si padece de una epilepsia generalizada o focal -
vive su relación con los otros, consigo mismo y con el mundo
desde una distancia tan reducida, en una proximidad que le
impide el levantarse desde la horizontalidad hacia la visión
panorámica y abstracta, que lo limita en su capacidad de
autocrítica y de tacto social, en su existencia psicótica tendrá que
quedar atrapado con mayor razón por esa espacialidad
estrechante.
4.2. Epilepsia y esquizofrenia, ¿asociación causal
o casual?

• Con otras palabras, aquello malo que el esquizofrénico

experimenta (o proyecta, como diría el psicoanálisis) en
poderes lejanos e impersonales o en la pluralidad de los
otros, es vividor el epiléptico psicótico en la absoluta
inmediatez de su propio cuerpo.