UNIVERSITARIA

Alonzo vasquez
Ana

LIC: SANDRA TERESA SERRUDO RODAS

A)NOMBRE Y APELLIDOS: Erick Gabriel Condori Luna
B)EDAD: 2
C)SEXO: Masculino
D)ESTADOCIVIL: Soltero
E)SALA: Pediatría
F)CAMA: 8
G)PROCEDENCIA: villa victoria
H)GRADO DE INSTRUCCIÓN: ninguno
I)OCUPACIÓN: ninguno
J)RELIGIÓN: ninguno
K)PESO: 15 K
L)TALLA: 102
PERIMETRO CEFALICO: 39
PERIMETRO TORAXICO: 41
PERIMETRO ABDOMINAL
M)FECHA DE ADMISIÓN: 03-06-13
 L) DIAGNOSTICO
MÉDICO DE INGRESO:
28-05-13
*Infección urinaria
DIAGNOSTICO MÉDICO
ACTUAL: 03-06-13
* Infección urinaria
M) INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA ACTUAL:
Ninguna
PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente pediátrico de sexo masculino 3 años de edad,
Se encuentra en reposo en su unidad, en posición de cubito
lateral derecho con presencia de tapón heparinizado , a la
observación se encuentra estable con evolución favorable, al
interrogatorio madre refiere que el niño indica presentar
dolores a nivel de la fosa iliaca izquierda, acompañado de
nauseas en algunas oportunidades, queda en su unidad
tranquilo en posición de cubito dorsal acompañado de sus
padres.
 MOTIVO DE CONSULTA
Paciente pediátrico de sexo masculino de3 años de edad de
procedencia rural, con antecedente de salud anterior que
acude a nuestro servicio de emergencia acompañada de sus
padres refiriendo presentar fiebre acompañado de escalofrío,
dolor de cabeza, abdominal y ardor al orinar desde hace mas
o menos una semana y por lo cual la doctora de turno decide

su internación .
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre.- Vivo de 28 años de edad aparentemente sano
Madre.- Viva de 25 años aparentemente sana
Hermanos.- ninguno es hijo único

HISTORIA CLÍNICA ANTERIOR

Padres del Paciente refieren que no presento ningún problema
de infección del tracto urinario.
Pero si presentó cefaleas constantes para lo cual ella cedía a
la automedicación con paracetamol.
• SIGNOS Y SINTOMAS DE INGRESO 3/06/13

 Escalofríos
 Hipertermia (38°c)
 Cefalea
 Ardor al orinar
 Dolor de espalda
 Dolor abdominal a nivel de la fosa iliaca izquierda
La infección del tracto urinario (ITU), es la existencia de
gérmenes patógenos en la orina por infección de la uretra,
la vejiga, el riñón o la próstata.

• Es una infección que se puede presentar en cualquier parte

a lo largo de las vías urinarias. Las infecciones urinarias
tienen diferentes nombres, dependiendo de qué parte de
las vías urinarias está infectada.
• Según la localización principal del tracto urinaria donde se
localiza la infección se considera:

• • Uretritis: Infección urinaria localizada en la uretra.

• • Cistitis: Localizada en la vejiga urinaria.

• • Pielonefritis: Localizada en los riñones.

• • Prostatitis: Localizada en la próstata.

• Los microorganismos llegan al tracto urinario por tres diferentes vías:
hematógena, linfática y por vía ascendente. Las dos primeras son poco
frecuentes. La vía ascendente, responsable en más de 95% inicia en la
uretra y es la vía desencadenante más frecuente, sobre todo en mujeres.
• Son tres los factores que determinan el desarrollo de la infección: la
virulencia del microorganismo, el tamaño del inóculo y los mecanismos de
defensa del huésped.
• Los gérmenes gramnegativos,
son los agentes responsables más frecuentes de la mayoría de las infecciones,
en especial Escherichiacoli, y en menor proporción Proteus, Klebsiella o
Pseudomonas.
• De los grampositivos,
el único importante es el Staphylococcussaprophyticus. En ocasiones el cuadro
clínico se justifica por uretritis causada por Neisseriagonorrheae o
Chlamydia trachomatis. Candidaalbicans
Muchos gérmenes distintos pueden invadir el tracto
urinario.
son los bacilos gramnegativos :
escherichiacoli
proteus y klebsiella
Enterobacter, Serratia y Pseudomona.
Entre las bacterias Gram positivas :
Staphylococcus saprophyticus
Streptococcus agalactiae
Enterococcus
Staphylococcusaureus
Candida.
La causa más frecuente en los varones, de infecciones a
repetición, es una infección bacteriana persistente en la próstata.
Las mujeres contraen con frecuencia infecciones de la vejiga
después de una relación sexual, probablemente.

En casos muy particulares, las infecciones repetidas de la vejiga

en las mujeres son originadas por una conexión anómala entre
ésta y la vagina.
 Necesidad urgente y frecuente de orinar.
 Picazón o quemazón en la uretra al orinar.
 Enrojecimiento de la vulva y picazón vaginal
 Dolor al orinar y en las relaciones sexuales.
 Color turbio, lechoso (espeso) o anormal de la orina.
 Aparición de sangre en la orina.
 Fiebre y escalofríos (la fiebre puede significar que la infección
ha alcanzado los riñones).
 Vómitos y náuseas.
• Generalmente se recoge una muestra de orina para realizar los
siguientes

• exámenes:

 Un análisis de orina se hace para buscar glóbulos blancos,

glóbulos rojos, bacterias y buscar ciertos químicos como nitritos
en la orina. La mayoría de las veces, el médico puede
diagnosticar una infección usando el análisis de orina.

 Se puede hacer un uro cultivo en muestra limpia para identificar

las bacterias en la orina con el fin de garantizar que se utilice el
antibiótico correcto para el tratamiento.
• Se puede hacer un conteo sanguíneo completo y un hemocultivo.

• Los siguientes exámenes se pueden hacer para ayudar a descartar

problemas en el aparato urinario que podrían llevar a infección o
dificultar el tratamiento de una infección urinaria.

• Tomografía computarizada del abdomen.

• Pielografia intravenosa (PIV)

• Gammagrafía del riñan

• Ecografía del riñón.

• Cistouretrograma miccional.
• Las infecciones del aparato urinario se tratan con
antibióticos, si están causadas por bacterias, o con
antivirales (como el aciclovir) si están causadas por virus.
Para administrar eficazmente uno y otro tipo de fármaco, el
médico especialista tiene la posibilidad de realizar una
prueba de sensibilidad o antibiograma, que le ayuda a elegir
el más efectivo contra el tipo de microorganismo que está
produciendo la infección. Los antibióticos más usados son el
trimetoprim, la amoxicilina y la ampicilina. También una
clase de fármacos llamados quinolonas han sido aprobados
en los últimos años para el tratamiento de las infecciones
del tracto urinario, como son la floxacina, ciprofloxacina y
trovafloxina.
 Infección de la sangre potencialmente mortal
(sepsis): el riesgo es mayor entre los jóvenes,
adultos muy viejos y aquéllos cuyos cuerpos no
pueden combatir las infecciones (por ejemplo,
debido a VIH o quimioterapia para el cáncer)

 Cicatrización o daño renal

 Infección renal
• Los cambios en el estilo de
vida pueden ayudar a
prevenir algunas
infecciones urinarias.
• Después de la menopausia,
una mujer puede usar
crema de estrógenos en el
área vaginal para reducir la
posibilidad de infecciones
posteriores.
 La duración del tratamiento debe ser menos 14 días.
 Realizar control de signos vitales cada 2 horas.
 Control de líquidos ingeridos y eliminados.
 Si tiene sonda vesical evaluar las características de la orina
eliminada y manipularla con una técnica aséptica adecuada.
 Administrar los antibióticos formulados para el paciente
indicado por el médico.
 Recolección de muestras de orina y sangre para exámenes
de laboratorios.
 Ingerir en exesa cantidad agua
 Dieta líquida blanda
 Control de signos vitales cada 6 horas
 Metamizol (1gr -2ml) 0,6 E.V. PRN
 amikacina de 250 mg-2ml)0,8ml .E.V. C/12 horas
 comunicar cambios

 Dieta líquida blanda

 Control de signos vitales cada 6 horas
 Metamizol (1gr -2ml) 0,6 E.V. PRN
 amikacina de 500 mg-2ml)0,4ml .E.V. C/12 horas
 comunicar cambios
medicamento clasificaci dosis vía frecuenci tiemp Relación Cuidados
con el dx de
ón a o enfermerí
a
Solución cristaloides 14gts EV VIA variable hidratació Mantener el
fisiológica x/ n goteo
1000ml

Amikacina antibiótico 0,4ml EV 12-24 diario Combatir Vigilar

las efectos
(500mg-2ml)
infeccione secundarios
s

Dipirona 1gr antipirético 0,6ml IM PRN PRN Combatir Adm. Con

la fiebre los 5
correctos
HEMATOLOGIA SEROLOGIA
HTO:…………………………………………………………..…. 0.34 L/l
HB:…………………………………………………………….…..99g/l
Gr:……………………………………..……………………….….3.30
Seg:……………………………………………………………….. 90%
Rto de plaquetas: ……………………………………………200 X 10
Creatinina:……………………………………………………… 06 mg/dl
EGO: ur…………………………………………………………. 06-1.4 mg/dl
COLOR: amarillo ERITROCITO: 1-2 por campo

ASPECTO: opalescente PROTEÍNAS: 30 mg/dl

DENSIDAD: 1025 G/ML BACTERIAS: abundantes

PH: 60 NITRITO: positivo

LEUCOCITO: + 10-20 por campo UROBILINA: normal

FECHA MEDICAMENTO VIA FREC HORARIO CUIDADOS DE ENFERMERIA
S
03/03/13 METAMIZOL EV C/8 HRAS 10-18-02 Vigilar las reacciones adversas al
medicamento
Administrar con los seis pasos correctos.
CIPROFLOXACI EV C/12 hras 12-24 Vigilar reacciones adversas
NA Adm. x vía correcta
No administrar a mujeres embarazadas
Suspender en caso de neutropenia.

AMIKACINA EV C/8 08-16-24 Administrar lento y diluido

Vigilar reacciones adversas

EDAD DIETA PROCEDIMIENTO FECHA
3 Años CONDICIONES INCAPACI QUIRURGICO
DAD
Lactancia
materna

APELLIDO Y NOMBRES CAMA DX F. DE HRS

INGRESO
ERICK GABRIEL CONDORI LUNA 8 ITU 03/06/2013 19:30
DR. zaida
• CRANEO: Normo cefálico, perímetro cefálico 40 cm.
Tamaño normal no presenta deformidades óseas, ni
cicatriz alguna.

• CABELLO: Cabello de color negro, lacios, sin presencia de

caspa , sin presencia de canas, con buena implantación
pilosa, no se observa pediculosis.
• OJOS:: Simétricos, sin signos de enrojecimiento ni cicatrices,
parpados sin presencia de edemas, pestañas largas de color
negro con buena implantación iris de color negro claro, con
buena visualidad, pupilas isocoricas de color negro, con
reacción a la luz, movimientos normales a los cuatro lados.
• CEJAS: De color negro cortas en poca cantidad y con buena
implantación, no se observa ninguna alteración.
• NARIZ
• A la inspección tamaño adecuado a su rostro sin lesiones con
respiración normal sin forcejos, ni desviación del tabique
nasal, fosas nasales permeables, sin secreciones y a la
palpación no refiere dolor.
• EXTERNO: Conducto auditivo externo permeable sin
presencia de cuerpo extraño, simétricos, no se observa salida
de líquido, ni alteraciones estructurales del pabellón
auricular, ni cicatriz,

• INTERNO: A la observación con presencia de cerumen, no se

observa acumulaciones de pus ni edemas, con escasa
cantidad de vellosidad en el conducto auditivo interno,
membrana timpánica de aspecto normal.
• NARIZ:: Simétrico, sin desviación del tabique nasal, no
presenta enrojecimiento ni tumoraciones fosas nasales
permeable, con poca vellosidad, mucosa limpia,
conservada, con buena percepción olfativa.
• BOCA: Labios simétricos sin deformación, mucosas
húmedas, normo coloreadas, lengua saburral, central de
tamaño normal, paladar blando sin alteraciones.
• Presencia de pequeñas caries dentales en todos los
molares tanto derecho e izquierdo, sin dificultad ni dolor
al masticar los alimentos.
• INSPECCION: Simétrico delgado no presenta ninguna cicatriz, no se
observa alteración alguna, se observa una buena rotación.

• PALPACION: buena musculatura sin presencia de adenopatías, con

glándula tiroides central sin alteraciones, Arteria carótida y yugular
palpables no presenta dolor a la palpación.

TORAX ANTERIOR:

• INSPECCION: Normo configurado Simétrico, con buena

expansibilidad torácica, no presenta deformidad notoria.

• PALPACION: Presenta buena expansibilidad del tórax no presencia

de edema, FR. 28 respiraciones por minuto.
• INSPECCION: Simétrico, no presenta deformidad
notoria, con buena expansibilidad torácica.

• PALPACION: Normal, no presenta ningún dolor a la

palpación.

• PERCUSION: Timpanismo torácico.

• INSPECCION:Globuloso, simétrico, sin presencia de
cicatrices.

• PALPACION: Abdomen blando, depresible doloroso a la

palpación superficial y profunda en fosa iliaca izquierda.

• PERCUCION: Timpanismo abdominal.

• AUSCULTACION: Ruidos hidroaéreos presentes, normales.

• INSPECCION: Simétrico, no presenta cicatrices, ni deformidad alguna,
uñas cortas con falta parcial de higiene.

• PALPACION: Arterias humeral, radial y cubital palpables no presenta

ningún dolor, dedos de la mano flexibles sin dificultad alguna de
sostener objetos.

• INSPECCION: Simétrico con presencia de tapón heparinizado, no

presenta cicatrices, ni ninguna deformidad alguna, uñas cortas con falta
parcial de higiene.

• PALPACION: Arterias humeral, radial y cubital palpables no presenta

ningún dolor a la palpación, dedos de la mano flexibles sin dificultad
alguna de sostener objetos.
• INSPECCION: Simétrico, no se observa cicatrices, sin presencia de vellos,
uñas cortas con falta parcial de higiene.

• PALPACION: Arterias femoral, poplítea, tibia y pedio no dolorosas.

• INSPECCION: Simétrico, sin deformidades alguna, uñas cortas con falta

parcial de higiene sin presencia de vellos.

• PALPACION: Arterias femoral, poplítea, tibia y pedio no dolorosas

• GENITALES

• Externos normales, no se observa ninguna alteración

VALORACION DE ACUERDO A PATRONES
DE GORDON
A: PÉRCEPCION GENERAL DE SALUD- MANEJO DE LA SITUACION DE
SALUD:
• ESTADO GENERAL:
• Paciente en regular estado general. Se encuentra aparentemente estable
en posición de cúbito lateral derecho con presencia de tapón
heparinizado en el miembro superior izquierdo.
USO DE ALCOHOL, TABACO, OTRAS DROGAS.
ninguno
Actualmente.- No bebe
ALERGIAS:
la madre refiere que No tiene ningún tipo de alergia a los medicamentos ni
alos alimentos.
MEDIDA PREVENTIVA DE SALUD:
En cuanto a medidas preventivas, no cuenta con el esquema completo
de vacunación del PAI, los hizo vacunar pero no tiene el conocimiento
suficiente sobre la importancia de las vacunas.
SEGURIDAD:
Cliente/Usuario no corre el riesgo de caerse de la cama, actualmente
no recibe medicamentos que altere su conciencia, el ambiente es
seguro y puede alcanzar todo lo que ella necesite por que tiene el
apoyo de sus padres.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
Posible riesgo de infección relacionada con presencia prolongada de
venoclisis.
Alto riesgo de padecer otras enfermedades debido al incumplimiento
del esquema de vacunación.
Dx = alteración del concepto de uno mismo R/C procesos físicos
secundarios al proceso de la enfermedad
B) PATRON NUTRICIONAL – METABOLISMO.
HIGIENE E INTEGRIDAD CUTANEA:
Paciente no presenta déficit de higiene corporal, cabellos de color
negro, sin presencia de caspa, con buena implantación pilosa sin
presencia de pediculosis, uñas de forma regular, cortas con falta
parcial de higiene.
ESTADO NUTRICIONAL:
Peso: 16 kilos. 03/06/13 Peso: 16 kilos 03/06/13
Talla: 1.15 cm. Talla: 1.15 cm.
Antes de su internación su dieta era normalmente equilibrada
ingería alimentos tres veces por día, desayuno, almuerzo, y cena,
actualmente se ve interrumpido
Mucosas húmedas normo coloreadas, sin ninguna anormalidad.
Consume líquidos por vía oral sin dificultad.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.
Alto riesgo de padecer anemia relacionada con déficit
alimentación.
Posible complicación de la infección relacionada con déficit de
higiene corporal.
Alteración del patrón nutricional debido a la preocupación por
su estado de salud.
C) PATRON DE ELIMINACION:
INSTESTINAL:
Antes de su hospitalización su patrón de eliminación intestinal era
normal con 3 deposiciones al día, actualmente ese patrón se ve
afectado teniendo hay veces una deposición pasando dos a tres
días debido a su baja ingesta de alimentos.
URINARIO:
Presenta anormalidades o alteración en este patrón principalmente, con
dificultad y ardor al orinar.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
Alteración del patrón intestinal R/C baja ingesta de alimentos.
Alto riesgo de constipación relacionado con déficit de deposiciones.
Alteración del patrón de eliminación urinaria relacionado con dificultad para
miccionar.
alto riesgo de estreñimiento R/C actividades físicas insuficientes
alto riesgo del deterioro cutáneo R/C irritación constante por la orina.
D) PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
1) VALORACION CARDIOPULMONAR:
Signos vitales a la fecha son: 03/06/13
T.= 36C°.
P.= 80 X´
P.A. =110/90 mg/ hg
F.R. = 28X´
2) CAPACIDAD MOTORA:
Con buena expansibilidad torácico, no se observa debilidad
muscular no presenta parálisis en ningún miembro.
3) ACTIVIDAD:
Actualmente no realiza ningún tipo de ejercicio ni deporte en
especial debido a su hospitalización.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
Alteración del patrón de ejercicios relacionado con su
hospitalización.
Inactividad física relacionado con estadía hospitalaria.
E) PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO:
Antes de su internación ella acostumbrada a dormir 6-8 horas en
diversas posiciones con preferencia de cubito lateral derecho o
izquierdo.
Actualmente ese patrón se ve afectado ya que no puede completar su
sueño por distintas molestias como ser ruidos, luz encendida por tal
razón no pudo conciliar bien el sueño desde hace tres días.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
Alteración del patrón de sueño y descanso relacionado con cambio de
ambiente.
Incapacidad de conciliar el sueño relacionado con los ruidos en el
ambiente
Riesgo de insomnio relacionado con factores ambientales.
Alteración del patrón de bienestar físico relacionado con fiebre
(secundario a su patología)
F) PATRON COGNOSCITIVO PERCEPTUAL.
1) SENSORIAL:
Buena percepción sensorial, a la audición, visión, usuario orientado en
tiempo y espacio, sin ninguna alteración sensorial.
Con buena percepción del sentido del gusto y olfato, identifica sin
dificultad los distintos olores y sabores.
2) CONOCIMIENTO DE SU ENFERMEDAD: ninguna solo sabe que le
duele al miccionar (orinar)
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
Déficit del conocimiento del tratamiento acerca de su patología
relacionado con poca información por parte del personal de salud.
Alteración del patrón emocional debido a posibles complicaciones de
su enfermedad
Alto riesgo de alteraciones de mantenimiento de la salud relacionado
con conocimientos insuficientes sobre su enfermedad.
G) PATRON DE AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPCION.
PATRON DE AUTOPERCEPCION:
ESTADO EMOCIONAL.-
El niño presenta reacciones con miedo y llanto cuando se la
administra medicamentos y signos vitales.
DIAGNOSTICO:
Deterioro de su imagen corporal debido al proceso patológico.
Alteración emocional R/C. el miedo hacia el personal de salud.
H) PATRON DE RELACION CON EL ROL.
la madre refiere que le ve a su hijo deprimido emocionalmente y
incomodo en la sala, porque no tolera que hagan bulla, ya que no
lo dejan descansar por el día y las noches.
La madre del usuario o cliente refiere tener poca relación con sus
compañeros de la sala
Con el personal de salud es poco comunicativo, aunque se
preocupa mucho
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
Deterioro del rol normal debido a su hospitalización.
Interacción social deficiente relacionada con depresión
emocional.
Alto riesgo de complicación sobre su enfermedad relacionado
con falta de comunicación con el personal de salud.
I) PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL. Ninguno
J) PATRON DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LAS
SITUACIONES DE LA ESTRÉS. Ninguna
K) PATRON DE CREENCIAS Y VALORES. ninguna
 VALORACION DX PLANIFICACION EJECUCION EVALU
ACION

Paciente de 3 años de Alteracion del El niño Erick . Control de signos

edad de sexo masculino bienestar lograra vitales
en su unidad en físico R/C el disminuir el •Administración de
posición de cubito dolor dolor que medicamentos según
dorsal en reposo con supra púbico presenta con prescripción medica
vía permeable en acciones • Valorar los resultados
miembro superior interdependien de laboratorio
derecho recibiendo tes de
solución de Ringer enfermería
normal de 1. 000 ml a durante los
40 gts ala observación días de
aparentemente internación
tranquilo ala
interrogación refiere
tener un dolor supra
púbica al orinar
 VALORACION DX PLANIFICACION EJECUCION EVALU
ACION

Paciente de sexo Alteración del El niño lograra Control de signos vitales

masculino se encuentra patrón de disminuir la en especial la
en su unidad en bienestar temperatura temperatura.
posición de cubito físico con acciones
dorsal con vía relacionado interdependien Realizar medios físicos
periférica permeable con fiebre tes de para disminuir la fiebre.
en miembro superior (secundario a enfermería
izquierdo observación su patología) durante los Ofrecer un ambiente
se encuentra fatigado días de su ventilado
quejumbroso durante internación.
Administrar los
la mañana presentó
fiebre de 38 ºC en dos medicamentos a horario
oportunidades a la según la indicación del
interrogación la madre médico especialmente
refiere presentar fiebre los antipiréticos.
desde hace dos días
atrás de forma En caso de no disminuir
intermitente. la fiebre informar al
médico de inmediato.
 VALORACION DX PLANIFICACION EJECUCION EVALU
ACION

Paciente/cliente de 3 Alteración del El niño Erick _ Brindar un ambiente

años de edad se patrón del lograra adecuado.
encuentra en su unidad sueño disminuir el
relacionado dolor para _Cumplir con el
en su segundo día de
con el dolor a conciliar el tratamiento indicado por
internación, a la nivel de la sueño el médico.
observación se fosa iliaca mediante las
encuentra fatigado y izquierda acciones _Valorar a diario el
poco quejumbrosa, a la interdependien estado del paciente.
interrogación refiere tes de
_Ofrecer confort y
presentar dolor enfermería
durante los comodidad.
abdominal a nivel de la
días de
fosa iliaca izquierda, internación.
por lo cual no ha
podido conciliar el
sueño desde hace dos
días atrás por las
noches.
 VALORACION DX PLANIFICACION EJECUCION EVALU
ACION

Paciente masculino se Alteración del El niño Erick Verificar las

encuentra en su unidad patrón de lograra características de la
en su tercer día de eliminación mejorar el orina.
urinaria patrón alterado
internación a la
relacionado con acciones -Control de líquidos
observación se con dificultad interdependien ingeridos y eliminados
encuentra deprimido, para tes de
con muy poca relación miccionar. enfermería -Valorar el estado del
con el personal de durante los paciente.
salud a la días de su
-Verificar los resultados
interrogación la madre internación.
de laboratorio
refiere que pudo
-administrar los
miccionar con
medicamentos con los
normalidad desde hace
seis pasos correctos.
unos dias atrás, desea
miccionar con
normalidad pero no
podía.