Вы находитесь на странице: 1из 65

Синдром

диабетической
стопы
GAN WEN YI
6.6.01b
Синдром диабетической стопы (СДС)
Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические
изменения периферической нервной системы, артериального и
микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы,
представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-
некротических процессов и гангрены стопы.

• обычно развиваются через 15-20 лет после начала сахарного диабета.


• возникает у 10% больных, еще 40-50% пациентов с диабетом входят в
группу риска.
• 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2
типа.
Патогенез
• Основными патогенетическими звеньями синдрома
диабетической стопы являются ангиопатия, нейропатия,
остеоартропатия и инфекция.

• Длительная некорригируемая гипергликемия при СД вызывает


специфические изменения:
1. сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию)
2. периферических нервов (диабетическую нейропатию).
• Ангиопатии приводят к:
1. снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов
2. повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и
нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.

Повышенное гликозилирование белков вызывает снижение подвижности


суставов, что влечет за собой одновременную деформацию костей конечности и
нарушение нормальной биомеханической нагрузки на стопу (диабетическая
остеоартропатия, стопа Шарко).

На фоне измененного кровообращения, сниженной чувствительности и


защитной функции тканей, любая, даже незначительная травма стопы
(небольшой ушиб, потертости, трещины, микропорезы) приводит к образованию
длительно незаживающих трофических язв.
• Язвенные дефекты стоп часто инфицируются стафилококками,
колибактериями, стрептококками, анаэробной микрофлорой.
• Бактериальная гиалуронидаза разрыхляет(weakened) окружающие
ткани, способствуя распространению инфекции и некротических
изменений, которые охватывают(covering) подкожно-жировую
клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат.
• При инфицировании язв повышается риск развития абсцесса,
флегмоны и гангрены конечности.
ГРУППЫ РИСКА СДС
1. Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений
2. Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза
3. Больные с деформациями стоп любого генеза
4. Слепые и слабовидящие
5. Больные с диабетической нефропатией и ХБП≥C3
6. Одинокие и пожилые пациенты
7. Злоупотребляющие алкоголем
8. Курильщики
КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Нейропатическая форма СДС (60%)


• без остеоартропатии (трофическая язва стопы)
• с остеоартропатией (стопа Шарко)

2. Ишемическая форма СДС (10%)

3. Нейроишемическая форма СДС (30%)


Классификация раневых дефектов при синдроме
диабетической стопы (по Вагнеру)
Степень Проявления
0 Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная
деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей,
другие костные и суставные аномалии
1 Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования
2 Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной
ткани
3 Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием
остеомиелита
4 Ограниченная гангрена (пальца или стопы)
5 Гангрена всей стопы
Стадии развития диабетической нейропатии:

‒ субклиническая (диагностируется лишь при проведении электро-


миографического исследования или биопсии нерва);
‒ клинических проявлений (диагностируется при обще
клиническом обследовании);
‒ осложнений (потеря всех видов чувствительности, деформация
стоп, трофические язвы).
Ишемическая форма
1. болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног
2. перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы
3. Стопа бледная и холодная на ощупь
4. пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует.
5. На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации.
6. Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V
плюснефаланговых суставов, лодыжке.
7. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого
цвета.
8. Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи).

В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии:


• с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км;
• со второй – около 200 м;
• с третьей - менее 200 м, в некоторых случаях боль возникает в покое;
• четвертая стадия характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы
или голени.
ДИАГНОСТИКА Ишемическая форма
Ultrasound dopplergraphy with ankle-brachial index
• (If the index value 0.7-0.8 represent high risk limb amputation; if the
index value <0.5 represent critical ischemic condition with risk of limb
amputation even with superficial necrosis and ulcer).
Нейропатическая форма
• может протекать по типу
1. нейропатической язвы,
2. остеоартропатии
3. нейропатического отека.

• Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных


наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др.
Здесь образуются мозоли(callus), плотные участки гиперкератоза, под
которыми формируется язва.
• При нейропатической язве кожные покровы теплые и сухие;
• на стопе обнаруживаются потертости (foot abrasion), глубокие трещины
(crack), болезненные язвы с гиперемированными, отечными краями.
Нейропатическая форма
Для различных видов нейропатической формы диабетической стоп:
1. сохранение пульсации на артериях
2. снижение рефлексов и чувствительности
3. безболезненные язвенно-некротические поражения тканей со
значительным количеством экссудата
4. локализация язв в местах повышенной нагрузки (на пальцах, на
подошве)
5. специфические деформации стопы (крючкообразные,
молоткообразные пальцы, выступающие головки костей)
ДИАГНОСТИКА Нейропатическая форма
• 1. Clinical blood and urine analysis
• 2. Biochemical blood analysis
• 3. Coagulogram
• 4. ECG
• 5. X-ray (To evaluate severity of infected foot)
• 6. Pulsation of foot artery( A. tibialis posterior and A. dorsalis pedis). In the
absence or weakening of pulse indicates instrumental blood flow evaluation
 ultrasound dopplergraphy with ankle-brachial index.
• 7. MRT & CT (To evaluate depth, character and localisation of pathological
focal on bone destruction).
Остеоартропатия или сустав Шарко
• характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата, что проявляется
1. остеопорозом,
2. спонтанными переломами,
3. опуханием и деформацией суставов (чаще коленного).
• При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в
подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.
Charcot arthropathy is a progressive condition of the musculoskeletal system that is characterized
by joint dislocations, pathologic fractures, and debilitating deformities.
Charcot arthropathy results in progressive destruction of bone and soft tissues at weightbearing
joints; in its most severe form, it may cause significant disruption of the bony architecture.
Charcot arthropathy can occur at any joint; it occurs most commonly in the lower extremity, at
the foot and ankle.
ДИАГНОСТИКА

1. Сбор анамнеза
2. Осмотр нижних конечностей
3. Оценка неврологического статуса
4. Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей
5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой
проекциях
6. Бактериологическое исследование тканей раны (для определения
микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным
препаратам.)
ДИАГНОСТИКА
7. лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови,
гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов;
наличию в моче сахара и кетоновых тел.

8. инструментальная диагностика –
• При ишемической форме: УЗДГ сосудов нижних конечностей,
рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-
артериография.
• При подозрении на остеоартропатию: рентгенография стопы в 2-х
проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия.
Анамнез
Нейропатическая форма Ишемическая форма

Длительное течение СД и/или Гипертония и/или дислипидемия


и/или

Наличие в анамнезе трофических язв стоп, Наличие в анамнезе ишемической


ампутаций пальцев или отделов стопы, болезни
деформаций стоп, ногтевых пластинок сердца, цереброваскулярных
заболеваний

Злоупотребление алкоголем Курение


Осмотр нижних конечностей
Нейропатическая форма Ишемическая форма

Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях Кожа бледная или цианотичная, атрофична,
избыточного нагрузочного давления на стопах часто трещины

Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, Деформация пальцев стопы носит


голено-стопных суставов неспецифичный характер

Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих Пульсация на артериях стоп снижена или
сторон отсутствует

Язвенные дефекты в зонах избыточного Акральные некрозы, резко болезненные


нагрузочного давления, безболезненные

Субъективная симптоматика отсутствует Перемежающаяся хромота*


Оценка состояния артериального кровотока
Методы Признаки поражения

Обязательные методы исследования


Измерение ЛПИ* ЛПИ < 0,9*
Дополнительные методы исследования
Ультразвуковое дуплексное сканирование Отсутствие окрашивания при
артерий исследовании в режиме цветного
дуплексного картирования
Рентгенконтрастная ангиография с Дефект контуров, дефект наполнения
субтрак-
цией
МСКТ- и МР-ангиография Дефект контуров, дефект наполнения
Транскутанная оксиметрия ТсрО2 < 35 мм рт. ст.
Критическая ишемия нижних конечностей
(КИНК)
характеризуется одним из двух следующих критериев:
1. Постоянная боль в покое, требующая регулярного приема анальгетиков в
течение двух недель и более и/или

2. Трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне


хронической артериальной недостаточности
В отсутствии трофических нарушений покровных тканей систолическое
давление в артериях голени < 50 мм рт. ст или на уровне пальца < 30 мм рт.ст,
tcpO2 < 25 мм рт.ст., перфузионное давление кожи < 40 мм рт.ст.
При наличии язвы или гангрены диагноз КИНК предполагается при
лодыжечном давлении < 70 мм рт. ст или пальцевом давлении < 50 мм рт. ст.
Transcutaneous oximetry (tcp02)
• Transcutaneous oximetry, tcpO2 or TCOM, is a local, non-invasive measurement reflecting the amount of O2 that has
diffused from the capillaries, through the epidermis.
• Technically, the electrode heats the underlying tissue to create a local hyperaemia, which intensifies the blood perfusion,
increasing the oxygen pressure. In addition, the heat will dissolve the lipid structure of the dead, keratinized cells in the
epidermal layer making the skin permeable to gas diffusion.
• Transcutaneous monitoring of oxygen and carbon dioxide has become a routine measurement in several clinical areas
including:
1. Determination of peripheral vascular oxygenation
2. Quantification of the degree of peripheral vascular disease
3. Determination of the optimum level of amputation
4. Evaluation of revascularization procedures
5. Selecting candidates for hyperbaric oxygen therapy and predicting non-responders to treatment.

• The normal oxygen tension (tcpO2) in the foot -- 60 mmHg; normal chest/foot ratio -- 0.9 mmHg.
• Without comorbidities, wounds are thought to be able to heal if the oxygen tension is >40 mmHg; In the presence of
comorbities(diabetes or edema), a higher value is likely needed.
• Patients with oxygen tensions <20 mmHg -- need revascularization to promote adequate wound healing.
Skin perfusion pressure (SPP)
• A non-invasive diagnostic test that quantitatively analyses the local blood flow in an
area of interest by measuring the systolic pressure in the microcirculation.
• Knowledge of the blood flow characteristics in the microcirculatory system can
assist in the assessment of peripheral arterial disease (PAD), critical limb
ischemia, and determination of an appropriate level of amputation.
• It provides quantitative data on the need for lower limb revascularization and the
potential for healing of lower extremity ischemic ulcers and skin incisions
following arterial reconstructive surgery or amputation.
• Normal SPP for a healthy adult: 50-100 mmHg.
• Marginal ischemia, with limited potential for wound healing: 30 -50 mmHg.
• Critical limb ischemia: <30 mmHg.
Оценка неврологического статуса
Клинические Методы
проявления
Форма Нарушения 1. Градуированный камертон (128Гц) на
нейропатии чувствительности медиальной поверхности головки 1-й
• Вибрационной плюсневой кости
• Температурной 2. Касание теплым / холодным предметом
• Болевой (ТипТерм)
• Тактильной 3. Покалывание неврологической
• Проприоцептивной иглой
4. Касание монофиламентом (массой 10 г)
подошвенной поверхности стопы в
проекции головок плюсневых костей и
дистальной фаланги 1 пальца
5. Пассивное сгибание в суставах пальцев
стопы в положении больного лежа с
закрытыми глазами

Моторная • Мышечная слабость Определение сухожильных рефлексов Электронейромиография*


• Мышечная атрофия (ахиллова, коленного) с помощью
неврологического молоточка
Автономная • Гастроинтестинальная • Опрос и осмотр Рентгенография
(вегетатив- форма (дисфагия, боли желудочно-
ная) в животе, чередование кишечного тракта
диареи и запоров; ночная •Эзофагогастродуоденоско
диарея; ощущение пия
переполнения желудка; • Сцинтиграфия желудка
боли и тяжесть в правом •Электрогастрография
подреберье, тошнота)

• Урогенитальная Опрос и осмотр (отсутствие • Урофлоуметрия


форма позывов к мочеиспусканию, • УЗИ мочевого пузыря
проявления (объем
эректильной дисфункции; остаточной мочи)
ретроградная эякуляция) • УЗДГ и дуплексное
сканирование сосудов
полового члена
• Нераспознаваемая Опрос и анализ дневника Непрерывное
гипогликемия самоконтроля гликемии мониторирование
(больной не чувствует уровня глюкозы крови
проявлений гипогликемии) (CGM)
**Лечение for different forms of diabetic foot please refer
to green textbook.
Хирургические вмешательства
Хирургические вмешательства производили в экстренном
(неотложном), срочном, или плановом порядке. **pg50

Показаниями для экстренных хирургического лечения


1. больные с быстро прогрессирующими гнойно-деструктивными
осложнениями СДС
2. угрожающие развитием сепсиса
3. влажная гангрена и глубокая плантарная флегмона стопы, особенно
имеющая тенденцию к распространению на голень.
Показаниями для срочного хирургического лечения
1. поверхностные флегмоны, абсцессы, дактплиты, тевдовагиниты
и артриты, особенно предплюсневых суставов.
2. послеоперационные гнойные раны, оставшиеся после
нерадикальных хирургических обработок, протекающие с
лихорадкой и интоксикацией.
3. паранекротические акральные (extremities or peripheral parts of
the body), нагноения.
Показаниями для плановом хирургического лечения
1. хроническим течением гнойно-некротических осложнений СДС
• хронический дактилит,
• хронический остеомиелит,
• артросиновиит при стопе Шарко,
• глубокие язвы без перифокального воспаления, гранулирующие
послеоперационные раны.
2. пациенты с нейроишемической формой СДС, осложнённой акральным
сухим некрозом, без признаков острого паранекротического нагноения.
Дваэтапное хирургическое лечение
1. Первый этап : вторичная (санационная) хирургическая
обработка гнойного очага. (always associated with antibacterial and
angio-protective therapy)
• У ряда больных поступающих в неотложном порядке,
санационные обработки, на первом этапе хирургического лечения
приходилось выполнять повторно. Why? Because progressive
suppurative process and ischemic necrosis keep on happening. It must be
continuously performed in order to stop the acute purulent process and to prevent
the infected wound of the foot from turning into a contaminated wound.
2. Второй этап хирургического лечения
• выполняли спустя 3 - 5 и более дней, с наступлением стабилизации
инфекционного процесса в ране после последней санационной операции.
• носит восстановительно-реконструктивный характер.
• Чаще после завершающей хирургической обработки, рану закрывают
первичным, первично - отсроченным, либо ранним вторичным швом с
тем, чтобы получить заживление по типу первичного натяжения.
• Нередко шов раны приходится дополнять свободной кожной пластикой (a
type of graft surgery involving the transplantation of skin.)
Oдноэтапное хирургическое лечение

Показания: пациентов с влажной гангреной, либо глубокой


флегмоной стопы, распространяющейся на голень и осложнённой
сепсисом.

• рактиковалось реже, в основном, по плановым показаниям.


• производили высокую ампутацию голени, или бедра.
• после выполнения ампутаций по жизненным показаниям, раны
закрывали съёмным, дренирующим, мышечно-фасциальным швом.
Preoperational preparation
• surgical interventions on the foot are performed under regional,
conductive anaesthesia -- at level of the ankle joint with 1% lidocaine
solution, blocking the tibial nerve with the gastrocnemius, superficial
and deep branches of the peroneal nerve.
Экзартикуляция стопы по Сайму
• Этот вид ампутации стопы предусматривает одно- или двух-
этапное удаление всех костей стопы, резекцию лодыжек и
формирование культи на уровне суставной поверхности
большеберцовой кости. Культю закрывают пригодным к
значительным нагрузкам кожным лоскутом, сформированным из
подошвенной поверхности пяточной кости. Укорочение
конечности не превышает 5 см, поэтому человек может
передвигаться на короткие расстояния без протеза (по квартире).
Недостатком такой культи является образование булавовидного
утолщения.
Pirogov’s osteoplastic amputation of the leg.
This is the amputation of the leg in the distal 1/3 part, for example through the ankle joint.
• Procedures:
• The 1st incision is made from the inferior margin of the medial malleolus to the lateral malleolus on
the dorsal surface of the foot.
• The 2nd incision is made from the inferior margin of the medial malleolus downwards to the sole
and then upwards to the lateral malleolus. This incision is cut deeply until it reaches the calcaneus.
• The lateral ligaments are dissected through the opening of the 1stincision.The
posterior part of the capsule of the ankle joint is cut after the foot is flexed.The
calcaneus is sawn by an arc saw until the level of the 2nd incision. The damaged part
of the foot is removed. Anterior tibial artery and veins are ligated on the anterior flap while
the posterior tibial artery and veins are ligated on the inferior flap. The deep fibular nerve is then
dissected. The distal end of the foot is sawn horizontally. The Lateral sharp edge fibula is
smoothened by using a gouge. The calcaneus is sawn and triple catgut sutures are applied to the
stump as well. The skin is stitched by silk suture. The plaster of paris is applied.
• Piragov’s amputation can be considered as modification of Syme’s amputation. Its benefit
compared with Syme’s amputation is that, after the amputation the patient can still have same
length of the leg.
Pirogov’s osteoplastic amputation of the
leg
Костнопластическая ампутация голени по
Пирогову.
а — схема операции;
б — линии разрезов мягких тканей;
в — голеностопный сустав широко раскрыт,
перепиливание пяточной кости по
стремяобразному разрезу мягких тканей;
г — дистальный конец костей голени
обнажен, показана линия опила.
Ампутация стопы по Шарпу
• Эту операцию выполняют на протяжении плюсневых костей с образованием двух
лоскутов. Начинают операцию с формирования короткого тыльного кожно-
фасциального лоскута. После этого перепиливают плюсневые кости и выкраивают
длинный подошвенный лоскут, в состав которого включают мышцы, сухожилия,
фасцию, клетчатку.
• Перевязывают тыльную артерию стопы, медиальную подошвенную и латеральную
подошвенные артерии, сопровождающие вены, обрабатывают нервы. Сшивают над
местом перепиливания кости кожные лоскуты.
• Послеоперационный рубец формируют на тыле стопы, на который приходится меньшая
по сравнению с подошвой нагрузка. Культя стопы сохраняет физиологический
сухожильно-мышечный баланс.
• Пациенты после такой операции не нуждаются в специальных протезах, а носят
обычную обувь с вкладышами в переднем отделе.
Уровень ампутации стопы по
Шарпу. а—низкая, б — средняя,
в—высокая трансметатарзальная
ампутация.
Sharpe disarticulation
• Amputation of the foot according to Sharpe (transmetatarsal amputation of the foot). The most
advantageous surgery in anatomical and functional terms. With this type of amputation, the distal
points of attachment of the tendons of some muscles of the leg are preserved, as a result of which the
stump of the foot does not lose its function and stability.
• Truncation of the foot produced at any level of the metatarsal bones.
• Low metatarsal amputation is distinguished - below the heads of the metatarsal bones (Fig. 7.78, a),
medium - at the level of the diaphysis of the metatarsal bones (Fig. 7.78, b) and high - through the
bases of the metatarsal bones (Fig. 7.78, c).

• In the classic version of the formation of the stump of the foot is produced using the plantar skin and
fascial flap. However, in patients with critical ischemia in the composition of the flap, viable muscles
should be maintained for its better blood supply. It is also advisable to use atypical patches formed
from distant finger tissues that have survived viability. With the widespread lesion of the back
integumentary tissues, plastics with a loose split skin graft provides considerable help.
Ампутацию стопы по Лисфранку
• Выполняется в плюсне-предплюсневом суставе выполняют с частичным
сохранением проксимального основания второй и пятой плюсневых костей.
Благодаря этому костная культя становится ровной. Кожные лоскуты проектируют
так же, как при ампутации по Шарпу.
• Важным элементом операции является реинсерция конца сухожилия передней
большеберцовой мышцы к тыльной поверхности плюсневых костей, что позволяет
сохранить способность к активному разгибанию культи. Это предотвращает ее
сгибание вследствие несбалансированного действия трехглавой мышцы голени, в
результате которого возникает чрезмерная нагрузка на передний отдел подошвенной
поверхности культи и развиваются трофические язвы кожи.
• Такие пациенты должны пользоваться ортопедической обувью, которая крепится к
голеностопному суставу высоким голенищем и оснащена вкладышами.
Уровень ампутации стопы по
Лисфранку (а) и по
Лисфранку—Хею (б).
Lisfranc’s disarticulation.
• Amputation of the foot according to Lisfranc is the exarticulation of the foot in the metatarsal-tarsal joint
(Lisfranc's joint) (Fig. 7.79, a). The articular capsule is cut with a scalpel along the joint line, starting behind
the tuberosity of the fifth metatarsal bone in the direction of the second metatarsal bone (from the lateral side)
and behind the tubercle of the first metatarsal bone also in the direction of the second metatarsal bone (from
the medial side). Then they cross the ligament connecting the first sphenoid bone with the second metatarsal
(Lisfranc key) and completely open the joint. The stump of the foot after isolation by Lisfranc is formed by
the plantar flap. If necessary, the operation is supplemented with plastics free split skin graft.

• Heiyu somewhat modified this operation, complementing it with a resection of the protruding part of the first
sphenoid bone to smooth the butt of the stump of the foot (Fig. 7.79, b).

• Amputation of the foot according to Lisfranc has several disadvantages: a short stump length; the possibility
of the formation of ankle contractures in the vicious position of the stump of the foot (in the equinus and
equine position) and, as a consequence, the formation of nonhealing trophic ulcers.
Ампутацию стопы по Шопару
• Эту ампутацию стопы выполняют по линии, проходящей через таранно-
ладьевидный сустав Talonavicular joint и пяточно-кубовидный сустав
Calcaneo-cuboidal joint. Серьезным недостатком такой культи является
сгибательное положение, возникающее в результате несбалансированного
действия пяточного сухожилия.
• Для противодействия выполняют внутрикостную фиксацию сухожилия
передней большеберцовой мышцы к тыльной поверхности шейки
таранной кости.
• При невозможности перемещения проводят тенотомию пяточного
сухожилия. Таким пациентам нужны протезы с фиксацией на уровне
верхней трети голени.
Chopart’s disarticulation
• Level of thejoint: Transverse tarsal joint.
• Key of the joint:Ligamentum bifurcatium.
Экзартикуляцию пальцев по
Гаранжо
• начинают с разреза через подошвенно-пальцевую складку.
• На уровне 1 пальца разрез подошвенной поверхности кожи проводят
дистально с таким расчетом, чтобы оставить лоскут кожи большей длины для
закрытия большей по размерам головки первой плюсневой кости.
• На тыльной поверхности пальцев вследствие неодинаковой сократительной
способности кожи разрез имеет фестончастую линию. На каждом пальце
выкраивают языковидный лоскут. Оттянув крючком рассеченную кожу, при
максимальном сгибании пальцев вскрывают сухожилия, связки, капсулу
плюснефаланговых суставов.
• Перевязывают пальцевые артерии и пересекают пальцевые нервы. Для
образования подвижного рубца суставной хрящ не удаляют. Накладывают
швы, вводят дренажи.
Amputation according to Garanjo
• Procedures: The patient is in dorsal decubitus.
1. General anaesthesia is administered.
2. The dorsal and plantar incisions run across the toes sewing into the web spaces as they pass across the foot.
3. The longitudinal incisions are continued along the lateral and medial borders of the foot to the level of the
heads of the 1stand 5th metatarsal bones.The skin’s flaps are retracted for complete uncovering of the
metatarsophalangeal joints.
4. All toes are flexed to the sole; the line of the metatarsophalangeal joints is dissected by I dorsal incision.
5. All toes are divided together by the curved scissors. The cartilage ofthe metatarsal heads is not removed.
6. The digital arteries are ligated in the spaced between the metatarsal bones.

In ischemic lesions of all five toes, Garanjo proposed amputation of the foot in the form of exarticulation of the fingers in
the metatarsophalangeal articulation (Fig. 7.75). This type of amputation allows you to save the greatest length of the foot
and its best support, but in the clinic of vascular surgery the application of this method is limited due to the small number
of patients in whom the ischemic lesion covers only the distal phalanxes of the fingers.
Краевая резекция стопы
• Краевая резекция стопы — хирургическое иссечение сегмента стопы с одним или
несколькими пальцами по наружному или внутре.ннему краю.
• Резекцию головки I и V плюсневых костей необходимо производить в косом направлении.
Тем самым исключается давление на мягкие ткани по боковой поверхности стопы
выступающими острыми участками культи плюсневой кости в месте ампутации (как это
бывает при поперечной резекции), что является профилактикой развития вторичных
некрозов и трофических язв. Увеличению мягкотканного массива над культей боковой
плюсневой кости (I и V) способствует применение дупликатуры краев раны. С тыльного
края раны иссекается эпидермис с частью дермы. Образовавшийся лоскут укладывают на
опил плюсневой кости и подшивают ко дну раны. Поверх деэпителизированного тыльного
лоскута накладывают подошвенный лоскут и подшивают его П-образны-ми кожными
швами. Таким образом, на боковой опорной поверхности стопы воссоздаются устойчивые к
нагрузкам покровные ткани за счет подошвенной кожи. При этом образуется мягкий, не
спаянный с костью рубец
Уровень краевой резекции стопы.
а —по наружному краю;
б—по внутреннему краю
Секторальная резекция стопы
• Секторальная резекция стопы — хирургическое иссечение сегмента
стопы с одним или несколькими внутренними пальцами (II—IV) (рис.
7.77).

• Локализация поражения на одном или нескольких из внутренних


пальцев и у их основания является показанием к экзартикуляции
пальца с резекцией головки плюсневой кости. В данном случае
производят поперечную резекцию на уровне шейки плюсневой кости.
В связи с ограниченностью операционного поля во время резекции
головки плюсневой кости (особенно II, III и IV) следует стараться не
повредить здоровые соседние плюснефаланговые суставы, которые
располагаются в непосредственной близости. Рану ушивают по
общепринятой методике. По возможности для закрытия раневого
дефекта необходимо использовать жизнеспособные покровные ткани
ампутированных пальцев.
Ампутация голени по Бюржесу
• Метод основан на применении одного заднего кожно-
мы-шечного лоскута, содержащего икроножную
мышцу.
• После ампутации голени культя формируется за счет
вышеназванного лоскута, путем подшивания
икроножной мышцы к мышцам-антагонистам и к
надкостнице болыпеберцовой кости.
• Однако у больных с окклюзией поверхностной
бедренной, подколенной и всех артерий голени при
использовании этого метода почти в половине случаев
развиваются некрозы тканей и нагноение
послеоперационной раны культи голени.
Ампутация голени.
Показаниями:
1. гангрена пальцев стопы при невозможности любого вида коррекции кровотока в нижней
конечности;
2. сухая и влажная гангрена переднего и среднего отделов стопы с обширным поражением
мягких тканей на подошвенной поверхности;
3. гангрена всей стопы и нижней трети голени.

• Существует несколько способов ампутации голени:


1. фасциопластический,
2. миопластический
3. костнопластический.
• В настоящее время у больных с критической ишемией нашли применение только два первых
способа.
Фасциопластический способ
ампутации голени в верхней трети
• При фасциопластическом способе ампутации голени
во время операции выкраивают два кожно-
фасциальных лоскута: передний и задний.
• Лоскуты включают глубокую фасцию голени. Размеры
лоскутов одинаковые, либо передний лоскут чуть
больше заднего. После усечения голени по
принципам, приведенным в общей части главы,
глубокая фасция голени и покровные ткани
сшиваются над культями мышц и костей.
• Метод, предложенный И.Г.Исакяном (1959),
предусматривает формирование только одного кожно-
фасциального лоскута: переднего или заднего. В
настоящее время используется преимущественно
задний кожно-фасциальный лоскут.
• With the fascioplastic method of amputation of the lower leg during the
operation, two skin and fascial flaps are cut out: anterior and posterior.
• The flap include the deep fascia of the lower leg.
• The sizes of the flaps are the same, or the front flap is slightly larger than the
back one. After truncation of the lower leg according to the principles given in
the general part of the chapter, the deep fascia of the lower leg and
integumentary tissues are stitched over the stumps of muscles and bones.
• The method proposed by I. G. Isakyan (1959) provides for the formation of
only one skin and fascial flap: anterior or posterior. Currently used mainly
posterior skin fascial flap.
Миопластический способ ампутации
голени в верхней трети по Бюржесу
• Метод основан на применении одного заднего кожно-
мышечного лоскута, содержащего икроножную мышцу.
• После ампутации голени культя формируется за счет
вышеназванного лоскута, путем подшивания
икроножной мышцы к мышцам-антагонистам и к
надкостнице болыпеберцовой кости.
• Однако у больных с окклюзией поверхностной
бедренной, подколенной и всех артерий голени при
использовании этого метода почти в половине случаев
развиваются некрозы тканей и нагноение
послеоперационной раны культи голени.
• The method is based on the use of one posterior skin-muscle flap
containing the gastrocnemius muscle.
• After the amputation of the lower leg, the stump is formed by the
aforementioned flap, by suturing the gastrocnemius muscle to the
antagonist muscles and to the periosteum of the tibia.
• However, in patients with occlusion of the superficial femoral,
popliteal and all arteries of the lower leg, using this method, in almost
half of the cases, tissue necrosis and suppuration of the postoperative
wound of the lower leg stump develop.
Миопластический способ ампутации
голени в верхней трети по Бюржесу в
модификации Митиша—Светухина.
• Показания: хронической критической ишемией.

• При окклюзии артерий голени, поверхностной бедренной и подколенной артерий


у больных с сохраненным кровотоком по глубокой артерии бедра развиваются
коллатеральные перетоки на уровне коленного сустава. Через коллатерали
происходит питание тканей верхней трети голени. В этой ситуации наиболее
васкуляризо-вана икроножная мышца, так как ее питающая артерия отходит
выше щели коленного сустава, что позволяет сформировать хорошо васкуляризо-
ванный икроножный кожно-мышечный лоскут при ампутации на уровне верхней
трети голени. В то же время кровоснабжение камбаловидной мышцы
существенно страдает, так как осуществляется из бассейна окклю-зированной
заднеберцовой артерии.

• В.А.Митиш и А.М.Светухин (1997) предложили во время ампутации голени


полностью удалять камбаловидную мышцу, а при необходимости и мышцы
передней и наружной групп и формировать культю голени за счет икроножного
кожно-мышечного лоскута.
Myoplastic method of amputation of the tibia at upper third
according to Burgess in the modification of Mitish-Svetukhin.
• Indications: chronic critical ischemia.

• When occlusion of the arteries of the lower leg, superficial femoral and popliteal arteries in patients with
preserved blood flow through the deep artery of the thigh, collateral overflows develop at the level of the knee
joint. Through the collaterals, the tissues of the upper third of the leg are fed. In this situation, the most
vascular gastrocnemius muscle, as its feeding artery departs above the knee joint gap, which makes it possible
to form a well vascular gastrointestinal muscle-muscle flap upon amputation at the level of the upper third of
the leg. At the same time, the blood supply to the soleus muscle is significantly affected, since it is carried out
from the basin of the occluded tibialis artery.

• VAMitish and AM Svetukhin (1997) suggested that during the amputation of the tibia, the soleus muscle
should be completely removed, and, if necessary, the muscles of the anterior and external groups should be
removed and the tibia stump should be formed by the calf skin-muscle flap.