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Manejo Sindrómico de

ETS
Juan Carlos Hurtado Negreiros
Coordinador de Estudio HPTN 039
Sede Pucallpa
1
El “Iceberg” de las ITS

SINTOMÁTICOS

ASINTOMÁTICOS

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¿Qué hacer?
 Es necesaria una estrategia que permita:
 Ofrecer diagnósticos y tratamiento adecuados y
oportunos, de fácil uso por todos los proveedores de
salud, en el lugar del primer encuentro y en la
primera consulta, dado que es reducida la posibilidad
de lograr que el paciente retorne a un control
posterior...

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ITS en áreas rurales-Perú
T. T.
Población pallidum vaginalis Cervicitis VB

Pucallpa 4.2% 8% 18% 22%


Tarapoto 3.8% 3.8% 40% 29%
Ayacucho - 2.5% 28% 17%
Puno Aymara 4% 26% 36% 43%
Puno Quechua 0% 34% 28% 39%
Ancash 4.2% 14% 40% 30%
Huarcavelica 0% 21% 28% 38%
Julcan (Trujillo) 0% 21% 44% 56%

García et al, 2003. Mujeres de clubes de madres


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ITS y VIH

 ITS centinela de conductas de riesgo que anteceden y


acompañan la diseminación del VIH
 Las ITS aumentan el riesgo de transmisión del VIH/SIDA
 Intervenciones que controlan las ITS, disminuyen la
incidencia de VIH en poblaciones. (Mwanza 1995)

Lancet 1995, 346:530-36


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¿Qué influencia la transmisión de las
ITS y VIH en el Perú?
 Factores de comportamiento
 Tener más de una pareja sexual o parejas que
tienen otras parejas
 En Perú los varones tienen en promedio 3 parejas
sexuales comparado con mujeres (1)
 33% de los varones y 6% de mujeres reportan que
su última pareja fue casual
 44% de los varones reportan haber tenido RS con
TS y 65% sin condón
 12% de los varones han tenido RS con HSH
www.proyectopreven.org
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¿Qué influencia la transmisión de las
ITS y VIH en el Perú?

No usar condón
 89%de mujeres y 76% de varones con parejas
casuales
 65% no usan condón con trabajadoras
sexuales
 67% no usan condón con HSH

www.proyectopreven.org
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¿Qué influencia la transmisión de las
ITS y VIH en Perú?

 Factores sociales
 Fracaso en tener sexo seguro (no usar condón),
por desconocimiento, acceso limitado, razones
culturales, religiosas
 Demoras en el tratamiento: acceso limitado a
servicios, drogas escasas o costosas
 No cumplimiento del tratamiento por costo,
desconocimientos, desconfianza
 No se trata a las parejas

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Control de las ITS
Objetivos

 Interrumpir la propagación de las ETS


 Prevenir que se desarrolle la enfermedad,
complicaciones y secuelas
 Reducir el riesgo de infección por VIH

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Enfoques de Manejo
 Etiológico
 Clínico
 Sindrómico

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Manejo Etiológico
• El diagnóstico se basa en el hallazgo del agente
causal o confirmación de su presencia a través
de la serología.

• Durante mucho tiempo fue considerado como la


forma más adecuada de manejo.

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Manejo Etiológico

Desventajas:
 Requiere laboratorios sofisticados, costosos y
personal altamente capacitado
 Los lugares de primer encuentro usualmente no
disponen de laboratorios
 Por lo general los resultados de las pruebas no
son inmediatos
 Los pacientes no pueden ser tratados en la
primera consulta, lo que implica pérdida de
casos.

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Manejo Clínico
 El diagnóstico se basa en la experiencia del
examinador.
 Desventajas:
 La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un
patógeno a la vez, presentaciones atípicas, estadíos
avanzados, terapias parciales, infecciones secundarias
(ej: úlceras genitales)
 Los tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de
complicaciones, diseminación de la infección, contagio
de parejas sexuales y rechazo al proveedor de salud.

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Manejo Sindrómico
 Propuesto por la OMS a fin de implementar medidas
mas efectivas para el diagnóstico y tratamiento de las
ETS.
 Busca ofrecer diagnósticos y tratamiento adecuados y
oportunos, de fácil uso por todos los proveedores de
salud, en el lugar del primer encuentro haciendo uso de
los recursos de laboratorio cuando están disponibles,
PERO SIN CONDICIONAR NI RETARDAR LA
DECISION TERAPÉUTICA

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 Se basa en la identificación y tratamiento de un
problema, que es el síndrome que motiva la
búsqueda de atención en un establecimiento de
salud.
 ¿Que es un síndrome?
 Síntomas/signos que pueden ser causados por uno
o mas agentes etiológicos

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Síndromes de ETS

 Síndrome de Descarga Uretral


 Síndrome de Ulcera Genital
 Síndrome de Flujo Vaginal
 Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
 Síndrome de Bubon inguinal

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Pus o líquido por el pene a veces con ardor
al orinar (Descarga uretral)

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Descarga uretral
 Representa uretritis o inflamación de la uretra.
 Es la ETS mas frecuente en los hombres
 Se acompaña de ardor y/o dolor al orinar y a
veces picazón uretral.

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¿Cómo es el liquido que sale por el pene?

 Como pus o moco


 Clara, blanquecina, o amarillo – verdosa
 Abundante o escasa

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SINDROME DE DESCARGA URETRAL
PACIENTE CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL
(SECRECIÓN POR EL PENE)

•Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia.


•Informar.
•Brindar consejería ETS y VIH.
•Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
•Promover el uso y proveer condones.
•Referir para el tratamiento de contactos (parejas sexuales).
•Regresar si fuera necesario.
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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
DESCARGA URETRAL
Ciprofloxacina de 500mg vía oral en dosis única
más
Azitromicina 1g vía oral en dosis única
(ó Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días)

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Llagas o ulceras en los genitales
(pene o testículos)

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Llagas o ulceras en los genitales (vulva o
vagina)

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Llagas o ulceras en los genitales

 Muy difícil diferenciar las causas


 Causas mas comunes:
 Sífilis
 Herpes genital
 Chancroide

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SINDROME DE
Paciente con queja de Úlcera Genital
ÚLCERA GENITAL

• Probable diagnostico de Herpes


¿Se objetiva SI • Tomar prueba de RPR para Sífilis
presencia de vesículas
agrupadas? • Dar tratamiento para sífilis si el
resultado es reactivo

NO
• Dar tratamiento para Sífilis y Chancroide.
• Tomar prueba de RPR para Sífilis.
• Informar.
• Brindar consejería ETS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Regresar en 7 días. 25
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
ÚLCERA GENITAL
Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía intramuscular, la
mitad de la dosis en cada glúteo
más
Ciprofloxacina de 500 mg vía oral en dosis única

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Si hay vesiculas presentes, trate para herpes

 Acyclovir 400 mg 3 veces al día por 7 días


 Conserjería para reducir el riesgo y educar
 Ofrezca prueba de VIH
 Provea condones
 Que el paciente regrese en 7 días si los
síntomas persisten.

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Descenso o flujo vaginal anormal

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El flujo vaginal normal o
humedad de la vagina
 Deriva de la transudación de fluidos del epitelio
vaginal + secreciones de las glándulas de
Bartholino, Skene, endometrales, trompas de
Falopio y cérvix.
 Constituido por agua, electrólitos y glucosa, con
ph< 4.5 favorece crecimiento de lactobacilos
inhibiendo el crecimiento de otros.

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Descenso o Flujo vaginal
fisiológico (normal)

 Durante y después de la actividad sexual.


 Antes y durante la ovulación.
 Durante el embarazo y la lactancia

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Cuando pensar el descenso
vaginal anormal
 Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso
 Irritación o picazón de la vulva
 Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de
vientre bajo, o periodos menstruales irregulares
 Representan vaginitis o inflamación de la vagina
 No todos son ETS, pero se pueden acompañar de una ETS
 A veces puede ser la forma como se presenta una infección del útero
(gonorrea, clamidia o herpes).

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Tratamiento para vaginitis
Metronidazol 2 gm (4 tab juntas ) en dosis
única

( si hay prurito adicionar clotrimazol 500 mg


tableta vaginal dosis unica o equivalente)

Tratamiento para vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candida

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Sindrome de Dolor abdominal bajo
 Representa infección de los órganos internos de la mujer
(útero, trompas, ovarios, peritoneo) causada por bacterias
que ascienden desde la vagina y se conoce como:
 Enfermedad Inflamatoria Pélvica
 La EIP es muy seria, puede causar peritonitis, abscesos
intrabdominales, sepsis y muerte. Complicaciones
asociadas a cicatrices (embarazos ectópicos, infertilidad).
 La EIP pueden ser causada por gonorrea, clamidia o
sobrecrecimiento de bacterias (“anaerobicas”)

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Síntomas de Enfermedad Inflamatoria
Pélvica (EIP)

 Dolor abdominal bajo


 Descenso o flujo vaginal anormal
 Fiebre
 Trastornos menstruales
 Dolor con las relaciones sexuales

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Paciente mujer con queja de Dolor SÍNDROME DE
Abdominal Bajo DOLOR ABDOMINAL
Examen ginecológico BAJO
con espéculo y bimanual

¿es la paciente:
gestante o puérpera o con ¿Tiene temperatura Si persiste el
NO mayor de 38º C o dolor a la
NO dolor reevaluar
aborto o con retraso menstrual
o sangrado vaginal no menstrual movilización del cérvix o en 48 - 72 horas
o tiene rebote o abdomen tabla descenso vaginal?
o masa anexial?

SI
• Dar tratamiento para EPI.
SI • Informar
• Brindar consejería ETS y VIH.
Referir para hospitalización • Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Promover el uso y proveer condones.
• Referir para el tratamiento de contactos.
• Regresar en 48 a 72 horas para reevaluación. 35
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE
DOLOR ABDOMINAL BAJO
(Enfermedad Inflamatoria Pélvica)
Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única, más
Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días
más
Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas durante 14 días

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El (la) usuario (a) se queja
de hinchazón dolorosa de la
ingle

Realizar Historia Clínica y examinar.

¿Tiene ganglios linfáticos


inguinales hinchados y
dolorosos?

BUBÓN INGUINAL SI
SI
¿Tiene úlcera (s)? Utilizar el flujograma
para úlcera genital
NO
•Tratar contra LINFONGRANULOMA VENEREO.
• Educar.
• Orientar.
•Promover y entregar condones.
• Atender a los contactos.
• Indicar que regrese en 7 días.
• Solicitar el VDRL o RPR
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Tratamiento
 DOXICICLINA: 100 mg, VO: 2 veces diaria
por 21 días.
En caso de NO CONTAR con
DOXICICLINA, indicar:
 TETRACICLINA: 500 mg, VO: 4 veces diaria
por 21 días
 ERITROMICINA: 500 mg, VO: 4 veces diaria
por 21 días

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Las 4 C’s

 Consejería
 Cumplimiento del tratamiento
 Contactos (Tratamiento de pareja(s))
 Condones

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Mensajes para las personas con ETS
 Contrajo su enfermedad a través de un contacto sexual.
 Si las ETS no se tratan pueden tener complicaciones
 No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente curado y su
pareja haya sido tratada, porque sino puede contagiarse otra vez.
 Debe consultar con un medico, discutir la importancia de cumplir
con el tratamiento y regresar a consulta sino hay mejoría
 Dar información sobre practicas sexuales mas seguras incluyendo el
uso del condón
 Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del SIDA
(VIH)

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Razones por las que no se cumple con el
tratamiento
 El paciente no entendió las instrucciones
 El esquema de tratamiento es muy complicado
 La medicina es muy costosa
 La medicina tiene efectos indeseables
 El paciente no entiende la importancia de
cumplir con el tratamiento

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Importancia de encontrar a los
contactos (Pareja sexual)
 Riesgo de contagiarse otra vez por la misma
pareja que puede tener la enfermedad sin saberlo
 Riesgo de complicaciones en al pareja
(infertilidad, etc.)
 Todas las parejas sexuales (contactos) deben
recibir tratamiento

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 Se debe promover el uso del Condón como
forma de prevención de las ETS y el SIDA.
 Dos puntos importantísimos son:
 Usarlo siempre que se tengan relaciones sexuales
 Hacerlo correctamente

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Referencias
 WHO. STD case management WHO/GPA/TCO/PMT/1995
 Pettifor A, Walsh J. How effective is Syndromic Management of
STDs? A review of Current Studies. Sexually Transmitted Diseases
August 2000 Vol 27. No 7. 371-385
 Bosu W. Syndromic management of sexually transmitted disease: is it
rational or scientific? Tropical Medicine and International Health.
Vol 4 No 2 . Pp 114-119 . 1999
 Dalabetta G. Gerbase A. Holmes K. Problems solutions and
challenges in syndromic management of sexually transmitted
diseases. Sex Trans Inf 1998, 74 (Suppl1) S1-S11

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