ANEMIA POR ENFERMEDAD

CRONICA

Dr. Julio A. Vidal Escudero

 INTRODUCCION
• Infecciones Crónicas
• Procesos Inflamatorios crónicos
• Neoplasias
• ANEMIA LEVE A MODERADA
DISMINUCIÓN Fe SERICO
TRANSFERRINA N O DISM.
FERRITINA N O AUMENTADA
No por cambios en el metabolismo del hierro
Si por acciones de citoquinas supresoras
TEJIDO INJURIADO

LIBERA CITOQUINAS:
IL-1, FNT,  - Interferon

DISMINUYE LA
PRODUCCION DE
ERITROPOYETINA

DISMINUYE LA
ERITROPOYESIS
 IL-1

• FACTOR ESTIMULANTE DE
LINFOCITOS
• LIBERADA POR LOS
MONOCITOS
• SOLA NO TIENE ACTIVIDAD FEC
PERO JUNTO A IL-3
COESTIMULA CEL.PRIMITIVAS
• CROMOSOMA 2 q
 FNT
• LIBERADA POR LINFOCITOS
• CON ACTIVIDAD ANTIVIRAL Y
ANTITUMORAL
• AUMENTA LA ACTIVIDAD CITOTOXICA DEL
LINFOCITO Y LA CELULA NK.
• INDUCE EXPRESION DEL MHC-II
• CROMOSOMA N° 6
• SINTETIZADA X MACROFAGOS,
LINFOCITOSB, FIBROBLASTOS Y CEL
EPITELIALES
 -INTERFERON
• PROTEINAS CON EFECTO ANTIVIRAL
(Interfieren en la replocación vírica, activando los
genes que destruyen el ARN-m)
• EL ALFA ES DERIVADA DE LEUCOCITOS
• EL BETA DE FIBROBLASTOS
• EL GAMA DE LINFOCITOS ACTIVADOS
• INDUCEN LA EXPRESION MCH-1
AUMENTANDO LA RESISTENCIA A LAS
CELULAS NK Y HACIENDO SEAN MAS
SUCEPTIBLES A LOS L-CD8
 HISTORIA
• DEBILIDAD
• BAJA DE PESO
• PALIDEZ

MARCAS DE
ENFERMEDAD
CRONICA
HISTORIA
INVESTIGADORES FRANCESES
1842: LA SANGRE DE
PACIENTES CON F.T Y
SARAMPION TIENEN MENOS
MASA GR QUE LO NORMAL

ANEMIA DE LA INFECCION

Semin. Hemat 3: 351, 1966

CARACTERISTI
CAS COMUNES
ANEMIA
• Hb 7 a 11 g/dL
SIDEROPE
• Fe sérico disminuido NICA
• Disminución capacidad CON
de unión Fe SIDEROSIS
RETICULO
• Aumento reservas Fe ENDOTE
• Disminución Prod GR LIAL
PATOGENESIS
• TBC
• ABSCESO PULMONAR A
• ENDOCARDITIS N
SUBAGUDA E
• OSTEOMIELITIS M
CRONICA
I
• INF.MICOTICAS
CRONICAS
A
• SIDA
PATOGENESIS
• Proporcional a la severidad de los
síntomas
A
– fiebre
N – Baja de peso
E – Debilidad general
M • Requiere 1-2 m de evolución
I sostenida
• Nuevo balance entre Producción y
A destrucción de GR y los niveles de
Hb se estabilizan
PATOGENESIS

• AR
La anemia es igual
• ENTERITIS que en las
REGIONAL infecciones pero se
• COLITIS le da mayor
ULCERATIVA importancia porque
• SINDROMES las terapias
INFLAMATO disponibles son
RIOS menos efectivas
PATOGENESIS
• NEOPLASIAS LOCALES
Y ASINTOMATICAS
• NEOPLASIAS CON
A
METASTASIS N
• CARCINOMAS E
NECROTIZANTES M
• SARCOMAS I
• LINFOMAS A
Hematol.Oncol.clin North Am 1:281,1987
PATOGENESIS
A • ACORTAMIENTO DE LA
N VIDA MEDIA DE LOS
E HEMATIES
M • DISTURBIO DEL
I METABOLISMO DEL Fe
A • PRODUCCION
x ALTERADA DE GR
E MEDIADA POR
C ERITROPOYETINA
PATOGENESIS
A La anemia es parte un
N síndrome de “Stres
E hematológico” inducido
M por la liberación de
I citoquinas en respuesta a la
A injuria celular causada por
infeccion, inflamación o
x malignidad
E
C Br.J. Haematol.43:324,1971
 PATOGENESIS
C • Secuestro macrofágico exesivo
I • Secuestro de Fe
T • Secuestro de la proteina que se une al Fe
O • Aumenta la destrucción esplénica de los G.R.
Q
• Disminuye la producción de eritropoyetina en los
U
riñones
I
N • La mal nutrición calórica disminuye la transforma
A ción de T4 a T3, produciendo hipotiroidismo fun
S cional, menor demanda de O2 con reducción de la
Eritropoyetina
J.Lab.Clin Med 98:860, 1981
 DESTRUCCION DE G.R.
• Disminución de la vida media de los GR en
20 a 30 %
• El efecto parece ser extracorpuscular desde
que la supervivencia es normal en los
receptores.
• Las citoquinas activan a los macrófagos,
aumenta la fagocitosis y hay menor
tolerancia a los cambios de los GR.
NEJM 264: 1063, 1961
 PRODUCCION DE G.R.

• Hay disminución del hierro sérico con

reservas adecuadas del mismo.
• La anemia es causada por una disminución
de la disponibilidad de Fe para la síntesis de
Hb.
• Las alteraciones del Fe sirven mas con fines
diagnósticos que para entender la
patogénesis de la anemia.
 PRODUCCION DE G.R.
• La absorción gastrointestinal de Fe ha sido
medida. La absorción intestinal está
moderadamente alterada como ha sido
mostrado en perros con absceso inducido
por turpentine
• El ingreso de Fe y su incorporación
intracelular por apoferritina es normal.
• El defecto estaría en la liberación de Fe,
igual al que ocurre en los Macrofagos
 PRODUCCION DE G.R.
• Aunque el Fe puede haber sido liberado de las cel.
Intestinales a las reservas de Fe, la ferropenia es
causada por la liberación alterada de Fe de los
macrófagos a transferrina circulante o de otro
modo por alteración de la reutilización de Fe.
• Evidencia directa del bloqueo fue mostrado por
experimentos en perros con absceso inducido por
Turpentina, fallaron para reutilizar el Fe de GR
senescentes marcados radioactivamente.
– Blood 12: 972, 1957
 PRODUCCION DE G.R.
• Estudios similares, empleando GR y Hb marcados
revelaron pobre reutilización de Fe en pacientes
con infecciones, Ca, enf Hodgkin y A-R.
Ut
ili
100 NORMAL
za
ci
ón
de 50
Fe INF.CRONICA
(%
)

7 14 Dias
 PRODUCCION DE G.R.
• Hay una conocida pero inexplicado disturbio en la
movilización celular de Fe desde ferritina o
hemosiderina a transferrina circulante.
• La disminución del Fe sérico precede a la anemia y
ocurre incluso a las 24 horas despues de una
colecistectomia
• La APOFERRITINA es un reactante de fase aguda
y su síntesis es estimulada por las citoquinas.
• El Fe es inmovilizado por el aumento de
apoferritina
 PRODUCCION DE G.R.

• La disminución de TRANSFERRINA es
característico de la AxEC.
• Disminuye la tasa de producción pero el
efecto sobre la tasa de destrucción es
controversial.
• Debido a su baja capacidad de union con el
Fe, la cantidad de transferrina saturada es
mayor en EC que en anemia ferropénica
 PRODUCCION DE G.R.

TRANSFE Mayor afinidad

RRINA SA por los
Receptores de
TURADA
Normoblastos

TRANSFE Menor afinidad

RRINA NO por los receptores
SATURADA de normoblastos
 PRODUCCION DE G.R.

DISMINU
CION DEL Mayor en AF
que en EC
Fe SERICO

GRADO DE
Mayor en AF que
HIPOCROMIA en EC
Y MICROCITOSIS
 FUNCION MEDULAR

MENOR LIBERA IL-1 adicionada a riñón

de raton suprime la
CION DE ERITRO
producción de EPO en
POYETINA
respuesta a la hipoxia

MENOR RESPUES Vista en cultivos de mé

TA A LA ERITRO dula expuestas a suero
de pac con Ecr o citoqui
POYETINA
quinas purificadas
 FUNCION MEDULAR
• Factores solubles liberados de células infla
matorios disminuyen la respuesta eritroide a
la EPO endo o exógena.
• TNF , IL-1 y -Interferon, presentes en
pac con enf. Crónica.
• TNF es liberada de los macrófagos y es
responsable de numerosas manifestaciones
inflamatorias.
 FUNCION MEDULAR
• TNF induce anemia en roedores y suprime
formación de colonias eritroides rn cultivos
de médula ósea.
• La acción puede ser indirecta, por ejemplo
liberación de cel T de gama interferón.
• El Interferon puede ser el comun
denominador del efecto supresor de TNF alfa
e IL-1 y es sugerido por estudios que
muestran inhibición directa del CFU-E por IF
 CUADRO CLINICO
• Una Hb de 7 a 11 no es necesariamente
sintomático.
• La presencia de daño pulmonar severo, fiebre,
debilidad física y disminución de la capacidad
de transporte de O2 pueden ser agravadas por
la anemia.
• El Examen físico no muestra hallazgos
específicos, salvo los correspondientes a la
enfermedad de fondo.
 LABORATORIO

• Anemia Normocítica - Normocrómica

• Anemia microcítica - Hipocrómica
• Reticulocitos Normal o ligeramente elevada
• IPM menor de 2
• Fe sérico bajo (Precede a la anemia)
• Transferrina baja
• Saturación Normal.- Protectora y beneficiosa
 LABORATORIO

• Ferritina sérica N o elevada (Reactante de

fase aguda)
 ANEMIA DE LAS
ENFERMEDADES CRÓNICAS :
CARACTERES.
• Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaña a
enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales.
• Normocítica
Normocítica-- normocrómica Microcítica-hipocrómica
Microcítica-hipocrómica..
• Caracterizada por :
• 1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR .
• 2.- Alteración del metabolismo del hierro.
• 3.- Respuesta eritropoiética compensadora disminuida.
 ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS :
PATOGENIA. 1.
• 1.- Acortamiento de 20 - 30% en sobrevida globular : explicada por
hiperactividad de sistema fagocítico mononuclear
mononuclear,, y no por defecto
intrínseco en los GR.
• 2.- Defecto en reutilización del fierro
fierro:: su entrega a transferrina ((Tf
Tf)) desde
la ferritina o hemosiderina de macrófagos está disminuida, cayendo
concentración de fierro plasmático.
• Mecanismos:: apoferritina es proteína de fase aguda y aumenta en la
Mecanismos
célula, inmovilizando fierro
fierro.. Lactoferrina ((Lf
Lf)), secretada por granulocitos
activados, liga fierro con mayor afinidad que Tf y no hay receptores
eritroblásticos que lo capten, volviendo a macrófagos. Tf es proteína de
fase aguda negativa : cae su concentración en enfermedades inflamatorias
por menor producción hepática y mayor secuestro por macrófagos.
METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE
ENFERMEDADES CRÓNICAS.

Normal An. Defic. Fe Anem. Enf. Cr.

Depósitos de Fe ++ a +++ 0 +++
Tf, TIBC (mg/dl) 330 ± 30 > 410 200
Ferritina plasm. (mg/L) 100 ± 60 < 10 > 120
Receptor de Tf 5.5 ± 1.5 14 5.5
Fe plasmát. (mg/dl) 115 ± 50 < 40 < 60
Saturación de Tf (%) 35 ± 15 < 10 15-20
Sideroblastos (%) 40 - 60 < 10 10-20
PPE (mg/dl de GR) 30 > 100 > 100
GR Normal Micro-Hipo Normal a M-H