JOIN MEETING

BEDAH - ANESTESI
RS IBNU SINA MAKASSAR
Nama : Ny. Rb Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 69 tahun No.Reg : 171858

Keluhan utama Nyeri payudara kiri

Anamnesis Dialami sejak 3 minggu yang lalu, nyeri dirasakan terus

terpimpin menerus, utamanya disekitar puting. Keluar cairan dari puting
(-), demam (-), Riwayat operasi eksisi tumor mammae sinistra
tanggal 23/04/2018. Penurunan berat badan signifikan 3
bulan terakhir (-) Menstruasi pertama saat berusia 12 tahun,
pasien berhenti menstruasi usia 49 tahun, riwayat pasang
kontrasepsi implant (+) riwayat melahirkan normal (+) riwayat
menyusui (+), Riwayat keluarga (-) Riwayat HT(+), DM (-)

:
Pemeriksaan Fisis, laboratorium (darah rutin, CT/BT), foto thoraks,
Histolopatology
 Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Sakit sedang/gizi cukup/composmentis

BB: 45 kg
TB: 155 cm
Tanda vital : IMT : 18,7 (Normal)
BP : 130/80 mmHg
HR : 84 x/minutes
RR : 20 x/ minutes
T : 36,6 °C
VAS : 3/10
 Kepala Mata
• Kepala normocephali, • Exophtalmus : -/-
wajah simetris, tidak • Enophtalmus : -/-
ada deformitas
• Oedem palpebral : -/-
• Rambut berwarna
hitam, distribusi • Konjungtiva anemis : -/-
merata, tidak mudah • Sclera ikterik : -/-
dicabut • Injeksi konjungtiva : -/-
• Pupil :
bulat, isokor, RCL +/+, RCTL
+/+ miosis kanan = kiri
Hidung Telinga
• Septum : lurus • Normotia
ditengah
• Liang telinga :
• Mukosa : tidak sekret -/-. Serumen -/+,
hiperemis darah -/-
• Cavum nasi : secret -/-, • Nyeri tekan os mastoid : -/-
perdarahan -/-, benda
asing-/- • Nyeri tekan tragus : -/-
• Nyeri Tarik : -/-
Mulut
Leher
• Bibir : pucat (-),
ikterik (-), kering (-) • Trakea: lurus ditengah
• Oral hygiene : cukup baik • KGB : tidak ada
• Faring : tidak hiperemis pembesaran KGB
• Lidah : normoglossi, • Tiroid : tidak ada
tidak kotor pembesaran tiroid
Thoraks
• Warna kulit sawo matang,
tidak ikterik, tidak tampak
dilatasi vena, tidak tampak
efloresensi yang bermakna
• Sternum bentuk normal,
mendatar
• Tulang iga normal, sela iga
tidak melebar, retraksi sela
iga (-)
Paru
• Inspeksi: gerak napas dada
kanan dan kiri simetris
• Palpasi: pergerakan nafas
kedua hemithorax simetris,
vocal fremitus kanan dan kiri
sama teraba sama kuat
• Perkusi: perkusi pada dinding
dada kanan dan kiri
didapatkan suara sonor
• Auskultasi: Suara napas
vesikuler terdengar sama
pada kedua hemithorax,
wheezing -/-, ronchi -/-
Jantung
• Inspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordis pada
dinding dada
• Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba teratur di ICS 5, 1
cm medial linea midklavikula sinistra
• Perkusi :
• batas kanan : redup pada ICS 3 – 5 linea
sternalis kanan
• batas atas : terdengar redup di ICS 3 linea
parasternalis kiri
• batas kiri : dengan suara redup di ICS 5, 1 cm
medial linea midklavikularis kiri
• Auskultasi : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-),
bunyi jantung tambahan (-)
Abdomen
• Inpeksi: warna kulit sawo matang, bentuk normal
simetris, smiling umbilicus (-), dilatasi vena (-)
efloresensi yang bermakna (-), sagging of the
flanks (-)
• Auskultasi: BU (+) 8x/menit
• Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, shifting
dullness (-)
• Palpasi: supel, rigiditas (-), defens muscular (-), nyeri
tekan (-), massa (-), pembesaran hepar (-),
turgor kulit baik
Punggung :
• Tidak ada kelainan bentuk pada vertebrae
• Tidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra
Status Lokalis :

 Regio Mammae Sinistra

• Inspeksi : bentuk dan ukuran mammae (S) tampak simetris
dengan mamma (D), posisi papilla mammae simetris, tampak
bekas jahitan operasi Tumor Mammae (S), warna kulit sama
dengan kulit sekitar, rash (-), benjolan (-), ulkus (-), pus (-), peau de
orange (-) nipple retraction (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (+), teraba massa (-).
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH RUTIN (21/05/2018)

ITEM HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KET

WBC 6.500 /µl 4.000-12.000 N

RBC 4.21 /µl 4.0-6.2 N

HGB 12.0 g/dl 11-17 N

HCT 37.6 % 35-55 N

PLT 270 /µl 150-400 N

CT 11 menit 10 – 15 N

BT 2 menit <6 N

AST/SGOT 11 µ/L 5-38 N

GDS 107 mg/dL 70-140 N

ALT/SGPT 10 µ/L 10 – 41 N
FOTO THORAKS
 FOTO THORAKS

• CORAKAN BRONCHOVASKULAR KEDUA PARU NORMAL,

TIDAK TAMPAK SPESIFIK AKTIF DAN METASTASIS
• COR : SEDIKIT MEMBESAR DENGAN CTR > 50%
• KEDUA SINUS DAN DIAFRAGMA BAIK
• TULANG-TULANG YANG TERVISUALISASI INTAK

KESAN : CARDIOMEGALY
 HISTOPATOLOGI
28/04/2018

• MAMMAE (S): INVASIVE CARCINOMA MAMMAE, (NO

SPECIAL TYPE, POORLY DIFFERENTIATED GRADE III)
WORKING :
Ca Mammae Sinistra
DIAGNOSIS

MANAGEMENT : Operatif : Modified Radical Mastektomi

Instruksi post operasi :
IVFD Futrolit 28 tpm
Anbacim 1 gr/12j/iv
Dextrofen 1 Amp/8 jam/iv
Ranitidin 50 mg/8 jam/iv
Cernevit 1 vial/24 jam/drips
PRE-OPRASI
INTRA-OPERASI
POST-OPERASI
 ANESTESI
Intraoperative Anesthesia Post-Anesthesia Care Unit (PACU)
Subjektif : - Subjektif : -
Objektif : Objektif :
• BP : 120/80 mmHg •GCS : 15 (E4M6V5)
• HR : 80 x/m •BP : 110/80 mmHg
• RR : 22 x/m •HR : 84 x/i
• Temp : 36,7◦c •RR : 18 x/i
Assesment : •Temp : 36,6◦c
Kategori ASA PS II VAS : 0/10
✓ Telah dilakukan Anestesi Assesment :
GETA Post. OP MRM Ca Mammae sinistra
✓ Maintenance cairan
intraoperative
Maintenance Sequstrase RL
6cc/kgBB/jam -> 270cc/jam
=67 tpm
Plan :
‒ O2 via NC 2-4 LPM
‒ IVFD RL 20 tetes/menit
‒ Head up 15-30°
‒ Tirah baring 24 jam post op Boleh Miring Kanan, Miring Kiri
‒ Boleh makan dan minum jika pasien sadar dengan baik
‒ Terapi lain sesuai TS Bedah
‒ Pasien pindah perawatan